Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : - Tahun lulus : -
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

:
Pencapaian Lainnya:
Tujuan asesmen R () SERTIFIKASI
RPL Proses
CC
pembelajaran
Skema sertifikasi : Okupasi Penyuluh Perikanan Fasilitator
Kontek asesmen : TUK simulasi

Acuan pembanding : Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI)

TUK :
*) Coret yang tidak ssuai
., 20..

Peserta

1/3
 Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Keterangan
(standar
No. Kode Unit Judul Unit
khusus/Standar
internasional

1 M.749090.001.02 Merumuskan Keadaan Wilayah Perikanan SKKNI.

2 M.749090.002.02 Menyusun Programa Penyuluhan Perikanan

3 M.749090.003.02 Menetapkan Metoda Penyuluhan Perikanan

4 M.749090.006.02 Menumbuhkan Kelompok Pelaku Utama

Perikanan
5 M.749090.010.02 Memfasilitasi Pelaksanaan Usaha Perikanan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Kesesuaian Asesmen
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendi- bukti **)
No Lanjut ***)
Unit Kompetensi dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
. (diisi oleh
Pengalaman Hidup dan kode bukti *) (diisi oleh
asesor) asesor)

Bukti Umum :
a. Copy SK Jabatan terakhir yng dilegalisir
oleh pejabat berwenang (SK)
b. Surat Penugasan Mengikuti Sertifikasi
Penyuluh dari Atasan Langsung (SR) .

Merumuskan
Laporan Hasil Rumusan Keadaan wilayah
1 Keadaan Wilayah
kerja yang bersangkutan (CP)
Perikanan

Menyusun
Programa Programa yang disusun dan disyahkan oleh
2
Penyuluhan pihak terkait (CP)
Perikanan

Menetapkan
Metoda Jadwal Kunjungan Latihan, LPM /Hand
3
Penyuluhan Out, Media Tercetak/Media Terdengar (CP)
Perikanan

Berita acara pengukuhan pembentukan

Menumbuhkan
kelompok yang ditandatangani oleh
4 Kelompok Pelaku
penyuluh ybs dan disahkan oleh Kepala
Utama Perikanan
Desa/Camat/Bupati (CP)

Memfasilitasi
Laporan hasil fasilitasi pelaksanaan usaha
5 Pelaksanaan
perikanan, disahkan oleh pihak terkait. (CP)
Usaha Perikanan

2/3
 Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan
anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek,
dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal
..,..20..
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
..,..20..

3/3