Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN

HIPOGLIKEMI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu Pendidikan Profesi Ners Departemen Emergensi
Di IGD Rumah Sakit Dr.Soepraoen Malang

Disusun Oleh :

TITIK ZAHROTUL AINIYAH

NIM. 150070300011125

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2016
HIPOGLIKEMIA

I. Definisi
Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar
glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan
antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom
hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas,
gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung
meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). (Nabyl, 2009)

II. Klasifikasi
Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:
- Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi,
palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
- Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan
bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf
pusat mencakup keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi,
penurunan daya ingat, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda
atau perasaan ingin pingsan.
- Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan
orang lain untuk mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi,
serangan kejang, sulit dibangunkan bahkan kehilangan kesadaran.

III. Etiologi
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
- Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas
- Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita
diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
- Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
- Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :
1. Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda
suntik sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Namun, terkadang pasien tidak
dapat memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang
disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila
menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula
darah sendiri.
2. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua
kali sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam
darah harus seimbang dengan makanan yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda
konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia.
3. Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat
anda berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga
kadar glukosa darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik
untuk menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.
4. Minum alkohol
Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah
akan menurun.
5. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi
obat diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda
salah mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di
malam hari maka saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia.
6. Penebalan di lokasi suntikan.
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi
suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang
sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan
penyerapan insulin menjadi lambat.
7. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.
8. Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda
harus mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau
diminum sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang.
9. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa
oleh usus. Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan
dengan glukosa. Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa
darah menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya.
10. Gangguan hormonal.
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon
ini berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka
pengendalian kadar gula darah menjadi terganggu.
11. Pemakaian aspirin dosis tinggi.
Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.
12. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam
beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum
menjamin tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.

IV. Manifestasi Klinis


1. Hipoglikemia ringan
Ketika kadar glukosa darah menurun, system saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi,
tremor, takikardi, palpitasi,kegelisahan dan rasa lapar.
2. Hipoglikemia sedang
Penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup
bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada system
saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo,
konfusi, penurunan daya ingat, patirasa didaerah bibir serta lidah, bicara pelo,
gerakan tidak terkoorginasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional,
penglihatan ganda, dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi semua gejala ini
(disamping gejala adrenergic) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
3. Hipoglikemia berat
Fungsi system saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat sehingga pasien
memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang dideritanya.
Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang,
sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer, 2002).

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75
gram oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.
2. Gula darah 2 jam post prandial
Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
3. HBA1c
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula
darah yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam
waktu 2- 3 bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada
orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang
tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
4. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu
5. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi
6. Prosedur khusus: Untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa postpradial oral
5 jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl setelah 5 jam.
7. Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah.
8. Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen urin dua kali negatif
terhadap glukosa.
9. EKG: Takikardia.

VI. Penatalaksanaan
1. Glukosa Oral
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah
kapiler, 10- 20 gram glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk
tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah
segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam
coklat dapat mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam
perlu diberikan tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami
kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian
madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.
2. Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10
menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang
merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di
dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan
gula darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut sama
dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon
harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan
dilanjutkan dengan pemberian 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti
crakers dan biscuit untuk mempertahankan pemulihan, mengingat kerja 1 mg
glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang berlangsung
selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15
menit. Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol,
pemberian glucagon mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari
stimulasi glikogenolisis yang terjadi.
3. Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan
konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar
disertai infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.

VII. Masalah Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya benda


asing

Intervensi :

1. Pastikan kebutuhan oral


2. Berikan O2 sesuai advice /\/ kolaborasi
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator
2. Diagnosa keperawatan ; Pola napas tidak efektif b/d adanya depresan pusat
pernapasan, obesitas, penurunan energi/kelelahan,

intervensi :

1. Observasi tanda-tanda vital


2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Pertahakan jalan napas yang paten
4. Pasang mayo bila perlu
5. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
3. Gangguan perfusi jaringan b/d hipoksia jaringan. Ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema.

Intervensi :

1. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart.


2. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk
dan Babinski.
3. Pantau tekanan darah
4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai.
5. Tin ggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau
indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral.
6. Berikan oksigen sesuai indikasi
4. Resiko tinggi injuri b/d penurunan kesadaran.
Intervensi :

1. Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi.


2. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran.
3. Observasi TTV
4. Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan.
5. Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.

RUMUS -3
Kadar Terapi Glukosa 1 flakon (25 ml)
glukosa 40 % (10 g), menaikkan
mg/dl kadar glukosa 25-50 mg/dl
< 30 mg/dl Inj. Iv dekstrosa 40%, Rumus 3
bolus 3 flakon
30 60 Inj. Iv dekstrosa 40%, Rumus 2
mg/dl bolus 2 flakon
60-100 Inj. Iv dekstrosa 40%, Rumus 1
mg/dl bolus 1 flakon

Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindak-an Airway Suctioning (3160)
tiidak efektif b.d obs- keperawatan selama x 24 jam 1. Pastikan kebutuhan
truksi jalan nafas / pe- jalan napas klien efektif, dengan suctioning
ningkatan sekresi kriteria : 2. Auskultasi suara napas
trakhe-obronkheal. Status Respirasi : Patensi sebelum dan sesudah
Batasan karakteristik : Jalan Nafas (0410) : suctioning
- Dispneu - Suara napas bersih 3. Informasikan pada klien
- Orthopneu - Tidak ada sianosis dan ke-luarga tentang
- Sianosis - Tidak sesak napas / dispneu suctioning
- Ronkhi/krepitasi - Irama napas dan frekuensi 4. Meminta klien napas dalam
- Kesulitan berbicara napas dalam rentang normal sebe-lum suctioning
- Batuk tidak efektif - Klien tidak merasa ter-cekik 5. Berikan oksigen dengan
atau tidak ada - Tidak ada sianosis kanul nasal untuk
- Mata melebar - Tidak gelisah memfasilitasi suctioning
- Produksi sputum me- - Sputum berkurang nasotrakheal
ningkat Status Respirasi : Ventilasi 6. Gunakan alat yang steril
- Gelisah (0403) setiap melakukan tindakan
- Perubahan frekuensi - Mendemonstrasikan ba-tuk 7. Anjurkan klien napas dalam
dan irama napas efektif dan istirahat setelah kateter
- Suara nafas yang bersih dikeluarkan dari
- Tidak ada sianosis nasotrakheal
- Tidak ada dispneu (mam-pu 8. Monitor status oksigen klien
bernafas dengan mudah) 9. Hentikan suction apabila
- Tidak ada pursed lips klien menunjukkan
bradikardi

Airway manajemen ( 3140)


1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan klien untuk
memaksi-malkan ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya
pema-sangan jalan napas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat
adanya suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement (3250)


1. Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2. Dorong pasien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik
lalu batuk 2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trachea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga
tentang pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt,
dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan
O2 : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati persediaan
O2, air humidifier, jika habis
laporkan petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)


1 Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2 Miringkan kepala bila
muntah

Fisioterapi dada (3230)


1. Tentukan adanya
kontraindikasi fisioterapi dada
2. Tentukan segmen paru-paru
yang memerlukan fisioterapi
dada
3. Posisikan klien dengan
segmen paru yang memerlukan
drainase dile-takkan lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
5. Kombinasikan teknik
perkusi dan posturnal drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi
dan posturnal drainase
7. Kelola terapi inhalasi
8. Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindak-an Airway manajemen ( 3140)
b.d hiperventilasi, kele- perawatan selama X 24 jam 1. Buka jalan napas, gunakan
lahan otot pernafasan pola nafas efektif, dengan teknik chin lift atau jaw thrust
Batasan karakteristik : criteria : bila perlu
- Penurunan tekanan 2. Posisikan klien untuk
inspirasi / ekspirasi Respiratory status : Airway memaksi-malkan ventilasi
- Penurunan ventilasi patency (0410) : 3. Identifikasi klien perlunya
per menit - Suara napas bersih pema-sangan jalan napas buatan
- Penggunaan otot nafas - Tidak ada sianosis 4. Pasang mayo bila perlu
tambahan - Tidak sesak napas 5. Lakukan fisioterapi dada bila
- Pernafasan nasal - Irama napas dan frekuensi perlu
laring napas da-lam rentang normal 6. Keluarkan sekret dengan
- Dispneu - Pasien tidak merasa tercekik batuk atau suction
- Ortopneu - Tidak ada sianosis 7. Auskultasi suara napas , catat
- Penyimpangan dada - Tidak gelisah adanya suara napas tambahan
- Nafas pendek - Sputum berkurang 8. Kolaborasi pemberian
- Posisi tubuh menun- bronkodilator bila perlu
jukkan posisi 3 poin Respiratory status : 9. Monitor respirasi dan status
- Nafas pursed lip ventilation (0403) oksigen
(dengan bibir) - Respirasi dalam rentang
- Ekspirasi memanjang normal Respirasi Monitoring (3350)
- Peningkatan diame-ter - Ritme dalam batas normal 1 Monitor rata-rata, ritme,
anterior-posterior - Ekspansi dada simetris kedalaman, dan usaha napas
- Frekuensi nafas - Tidak ada sputum di jalan 2 Catat gerakan dada apakah
Bayi : < 25 atau > napas simetris, ada penggunaan otot
60 - Tidak ada penggunaan otot- tambahan, dan retraksi
1-4 th : < 20 atau > otot tambahan 3 Monitor crowing, suara
30 - Tidak ada retraksi dada ngorok
5-14 th : < 14 atau > - Tidak ditemukan dispneu 4 Monitor pola napas :
25 - Dispneu saat aktivitas ti-dak bradipneu, takipneu, kusmaul,
> 14 th : < 11 atau > ditemukan apnoe
24 - Napas pendek-pendek ti-dak 5 Dengarkan suara napas :
-Kedalaman nafas ditemukan catat area yang ventilasinya
Volume tidal dewasa - Tidak ditemukan tak-til menurun / tidak ada dan catat
saat istira-hat 500 ml fremitus adanya suara tam-bahan
Volume tidal bayi 6-8 - Tidak suara napas tambahan 6 K/p suction dengan
ml/kg BB mendengarkan suara ronkhi atau
- Penurunan kapasitas krakles
vital 7 Monitor peningkatan gelisah,
- Timing rasio ce-mas, air hunger
8 Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
9 Catat karakteristik dan durasi
batuk
10 Monitor sekret di saluran
napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)

Cough Enhancement (3250)


1 Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2 Dorong klien melakukan
nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam
be-berapa kali, dikeluarkan
dengan pelan-pelan dan batukkan
di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan sekret di mulut,
hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan
nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang pentingnya
pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai
ke-butuhan : kanul na-sal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang
O2, air humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan
O2 : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama
dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati persediaan O2,
air humidifier, jika habis
laporkan petugas

3. Resiko aspirasi b.d aku- Setelah dilakukan tindak-an Airway Suctioning (3160)
mulasi secret, sesak keperawatan selama x 24 1 Pastikan kebutuhan
nafas jam pasien tidak me-ngalami suctioning
Faktor Resiko : aspirasi, dengan kriteria : 2 Auskultasi suara napas
- Penurunan reflek ba- sebelum dan sesudah suctioning
tuk dan gag reflek Respiratory status : 3 Informasikan pada klien dan
- Ngt ventilation (0403) keluarga tentang suctioning
- Penurunan kesadaran - Respirasi dalam ren-tang 4 Meminta klien napas dalam
- Gangguan menelan normal se-belum suctioning
- Produksi secret me- - Ritme dalam batas normal 5 Berikan O2 dengan kanul
ningkat - Ekspansi dada si-metris nasal untuk memfasilitasi
- Dispneu - Tidak ada sputum di jalan suctioning nasotrakhea
napas 6 Gunakan alat yang steril
- Tidak ada pengguna-an otot- setiap melakukan tindakan
otot tambahan 7 Anjurkan klien napas dalam
- Tidak ada retraksi da-da dan istirahat setelah kateter
- Tidak ditemukan se-sak nafas / dikeluarkan dari nasotrakheal
dispneu 8 Monitor status O2 klien
- Dispneu saat aktivitas tidak 9 Hentikan suction apabila
ditemukan klien me-nunjukkan bradikardi
- Napas pendek-pen-dek tidak
ditemukan Airway manajemen ( 3140)
- Tidak ditemukan tak-til 1 Buka jalan napas, gunakan
fremitus teknik chin lift atau jaw thrust
- Tidak ditemukan su-ara napas bila perlu
tambahan 2 Posisikan klien untuk
memak-simalkan ventilasi
Respiratory status : gas 3 Identifikasi klien perlunya
ekchange (0402) pema-sangan jalan napas buatan
- Status mental dalam batas 4 Pasang mayo bila perlu
normal 5 Lakukan fisioterapi dada bila
- Bernapas dengan mu-dah perlu
- Gelisah tidak ditemu-kan 6 Keluarkan secret dengan
- Tida ada sianosis batuk atau suction
- Somnolen tidak dite-mukan 7 Auskultasi suara napas, catat
adanya suara nafas tambahan
8 Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status
oksigen
Aspiration Precaution (3200)
1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batu, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum
mem-berikan makan
8. Cek residu sebelum
memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan
jika residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi
kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien
elevasi 30-40 selama dan setelah
pem-berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi
klien semi fowler atau fowler
ketika makan
16. K/p per sonde atau drip
feeding
17. Cek apakah makanan mudah
di telan

Posisitioning/Mengatur posisi
(0840)
1. Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila
muntah

Respirasi Monitoring (3350)


1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara
ngorok
4. Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu, kusmaul,
apnoe
5. Dengarkan suara napas :
catat area yang ventilasinya
menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tam-bahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi atau
krakles
7. Monitor peningkatan gelisah,
ce-mas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
9. Catat karakteristik dan durasi
batuk
10. Monitor sekret di saluran
napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)
4. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindak-an Monitor Cairan (4130)
volume cairan keperawatan selama 1. Tentukan riwayat jenis dan
X 24 jam klien tidak banyaknya intake cairan dan
Faktor resiko : mengalami kekurangan cairan. kebiasaan eleminasi
- Kehilangan melalui 2. Tentukan faktor resiko yang
rute normal : muntah Hidrasi (0602) me-nyebabkan
- Sesak napas sehingga Kriteria hasil : ketidakseimbangan cairan
sehingga mempenga- - Hidrasi kulit adekuat (hipertermi diuretik, kelainan
ruhi intake menjadi - Tekanan darah dalam batas ginjal, muntah, poliuri, diare,
kurang normal diaporesis, terpapar panas,
- Peningkatan metabo- - Nadi teraba infeksi)
lisme - Membran mukosa lembab 3. Menimbang BB
- Diaporesis - Turgor kulit normal 4. Monitor vital sign
- Berat badan stabil dan dalam 5. Monitor intake dan output
batas normal 6. Periksa serum, elektrolit dan
- Kelopak mata tidak cekung mem-batasi cairan bila
- Urin out put normal diperlukan
- Tidak demam 7. Jaga keakuratan catatan
- Tidak ada rasa haus yang intake dan out-put
sangat 8. Monitor membrane mukosa,
- Tidak ada napas pen-dek / turgor kulit dan rasa haus
kusmaul 9. Monitor warna dan jumlah
urin
Balance Cairan (0601) 10. Monitor distensi vena leher,
Kriteria hasil : krakles, odem perifer dan
- Tekanan darah nor-mal peningkatan berat badan.
- Nadi perifer teraba 11. Monitor akses intravena
- Tidak terjadi orto-statik 12. Monitor tanda dan gejala
hypotension asites
- Intake-output seim-bang dalam 13. Catat adanya vertigo
24 jam 14. Berikan cairan
- Serum, elektrolit da-lam batas 15. Pertahankan aliran infus
normal. sesuai advis
- Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas Manajemen Cairan (4120)
tambahan 1. Timbang berat badan sesuai
- BB stabil kebutuhan dan monitor
- Tidak ada asites, ede-ma kecenderungannya.
perifer 2. Timbang popok
- Tidak ada distensi vena leher 3. Pertahankan keakuratan
- Mata tidak cekung catatan intake dan output
- Tidak bingung 4. Pasang kateter kalau perlu
- Rasa haus tidak ber-lebihan / 5. Monitor status hidrasi
rakus (kelembaban mem-bran mukosa,
- Membrane mukosa lembab denyut nadi, tekanan darah)
- Hidrasi kulit adekuat 6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan cairan
(krakles, edema perifer, distensi
vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24
jam
11. Berikan cairan dengan selang
(NGT) bila perlu
12. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1 Monitor status cairan intake
dan output
2 Pertahankan patensi akses
intravena
3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan cairan
(perda-rahan, muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
9 Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari mengu-bah posisi
dengan cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus
me-ningkat, nadi lemah)
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan selama 24
jam dan beri cairan diantara
waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg /
kaki ele-vasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika
perlu

Monitoring Elektrolit (2020)


1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala
ketidakseim-bangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor, mual
dan muntah, letargi, ce-mas,
bingung, disorientasi, kram otot,
nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan irama jantung,
penurunan kesadaran : (apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit (2000)


1 Pertahankan cairan infus
yang me-ngandung elektrolit
2 Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal
salin
4 Berikan diet makanan yang
kaya kalium
5 Berikan lingkungan yang
aman bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga
tentang tipe, penyebab, dan
pengobatan ketidak-seimbangan
elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit
baik lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter
5. Kurang pengetahuan b.d Setelah diberikan penje-lasan Teaching : Disease
kurang infor-masi, selama X per-temuan klien / Process (5602)
keterbatasan kogni-si, orang tua mengetahui dan 1. Berikan penilaian tentang
tak familier dengan mema-hami tentang penyakit- tingkat pengetahuan klien / orang
sumber informasi. nya, dengan criteria : tua tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi asma
Batasan Karakteristik : Knowledge : Disease Process dan bagaimana hal ini
- Mengungkapkan ma- (1803) : berhubungan dengan anatomi
salah - Mengetahui jenis / nama dan fisiologi dengan cara yang
- Tidak tepat mengi-kuti penyakitnya sesuai.
perintah - Mampu menjelaskan proses 3. Gambarkan tanda dan gejala
- Tingkah laku yang penyakit yang biasa muncul pada asma
berlebihan (histeris, - Mampu menjelaskan factor dengan cara yang sesuai
bermusuhan, agitasi, resiko 4. Gambarkan proses penyakit
apatis) - Mampu menjelaskan efek asma dengan cara yang sesuai
penyakit 5. Identifikasi kemungkinan
- Mampu menjelaskan tanda dan penyebab dengan cara yang tepat
gejala penyakit 6. Bantu klien / orang tua
- Mampu menjelaskan mengenali factor pencetus
komplikasi serangan asma
- Mampu menjelaskan 7. Berikan informasi pada klien
bagaimana mencegah / orang tua tentang kondisi klien
komplikasi dengan tepat
8. Informasikan kepada orang
Knowledge : Health tua tentang kemajuan /
behavors(1805) perkembangan penyakit klien
- Mampu menjelaskan pola dengan cara yang sesuai
nutisi yang sehat 9. Sediakan informasi tentang
- Mampu menjelaskan aktifitas peng-ukuran diagnostik yang ada
yang ber-manfaat 10. Diskusikan perubahan gaya
- Mampu menjelaskan efek hidup yang mungkin diperlukan
tembakau / merokok untuk mencegah komplikasi di
- Mampu menjelaskan teknik masa yang akan datang dan atau
manajemen stress proses pe-ngontrolan penyakit
- Mampu menjelaskan efek zat 11. Diskusikan pilihan terapi atau
kimia penanganan
- Mampu menjelaskan 12. Gambarkan pilihan rasional
bagaimana mengura-ngi resiko reko-mendasi manajemen terapi /
sakit pe-nanganan
- Mampu menjelaskan 13. Dukung klien / orang tua
bagaimana menghin-dari untuk mengeksplorasikan atau
lingkungan yang berbahaya men-dapatkan second opinion
(factor pencetus) dengan cara yang tepat
- Mampu menjelaskan 14. Eksplorasi kemungkinan
pemakaian obat se-suai resp sumber atau dukungan dengan
cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua
mengenai tanda dan gejala asma
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan yang
lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment


(5618)
1. Informasikan kepada klien
dan orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang
peralatan yang akan digunakan
dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang
tua siapa yang akan melakukan
prosedur pe-ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan
yang mungkin akan dialami
selama di-lakukan prosedur
pengobatan
6. Takut b.d hospitalisasi, Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement (5230)
tindakan invasife, terapi keperawatan selama X 24 1. Kaji respon takut pasien :
inhalasi, pengalaman / jam rasa takut klien hilang / data objektif dan subyektif
lingkungan yang kurang berkurang, de-ngan kriteria : 2. Jelaskan klien / keluarga
bersahabat.(00148) tentang proses penyakit
Fear control (1404) : 3. Terangkan klien / keluarga
Batasan karakteristik : - Klien tidak menye-rang atau tentang semua pemeriksaan dan
- Panik menghin-dari sumber yang pengobatan
- Teror menakutkan 4. Sampaikan sikap empati
- Perilaku menghindar - Klien menggunakan teknik (diam, memberikan sentuhan,
atau menyerang relaksasi un-tuk mengurangi mengijinkan menangis, berbicara
- Impulsif takut dll)
- Nadi, respirasi, TD - Klien mampu me-ngontrol 5. Dorong orang tua untuk
sistolik meningkat respon takut selalu menemani anak
- Anoreksia - Klien tidak melarikan diri. 6. Berikan pilihan yang
- Mual, muntah - Durasi takut menurun realistik tentang aspek perawatan
- Pucat - Klien kooperatif saat dilakukan 7. Dorong klien untuk
- Stimulus sebagai an- perawatan dan pengobatan melakukan aktifitas sosial dan
caman (terapi inhalasi) komunitas
- Lelah 8. Dorong penggunaan sumber
- Otot tegang Anxiety control (1402) spi-ritual
- Keringat meningkat - Tidur pasien adekuat
- Gempar - Tidak ada manifestasi fisik Anxiety Reduction (5820)
- Ketegangan mening- - Tidak ada manifestasi perilaku 1. Jelaskan semua prosedur
kat - Klien mau berinter-aksi sosial termasuk perasaan yang mungkin
- Menyatakan takut dialami selama menjalani
- Menangis prosedur
- Protes 2. Berikan objek yang dapat
- Melarikan diri mem-berikan rasa aman
3. Berbicara dengan pelan dan
tenang
4. Membina hubungan saling
percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di
luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
7. Ciptakan suasana saling
percaya
8. Dorong klien
mengungkapkan perasaan,
persepsi dan takut secara verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas
yang menghibur untuk
mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan
tek-nik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk
mem-bawakan mainan kesukaan
dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-
rawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung
7. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindak-an Terapi Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan keperawatan selama x 24 1 Catat frekuensi jantung
suplai dan kebutuhan jam, klien mampu mencapai : irama, pe-rubahan tekanan darah
O2, ke-lemahan activity to-leransi , dengan sebelum, selama, setelah
Batasan Karakteristik : kriteria : aktivitas sesuai indi-kasi
- Laporan kerja : kele- 2 Tingkatkan istirahat, batasi
lahan dan kelemahan Activity tolerance (0005) aktivitas dan berikan aktivitas
- Respon terhadap ak- - Saturasi oksigen da-lam batas senggang yang tidak berat
tivitas menunjukkan normal ke-tika beraktivitas 3 Batasi pengunjung
nadi dan tekanan darah - HR dalam batas nor-mal ketika 4 Monitor / pantau respon
abnormal aktivitas emosi, fisik, sosial dan spiritual
- Perubahan EKG me- - Respirasi dalam batas normal 5 Jelaskan pola peningkatan
nunjukkan aritmia / saat aktivitas aktivitas secara bertahap
disritmia - Tekanan darah sisto-lik dalam 6 Bantu klien mengenal
- Dispneu dan ketidak- batas nor-mal saat beraktivitas aktivitas dengan penuh arti
nyamanan yang sa-ngat - Tekanan darah dias-tolik dalam 7 Bantu klien mengenal
- Gelisah batas nor-mal saat beraktivitas pilihan untuk beraktivitas
- EKG dalam batas normal 8 Tentukan klien komitmen
- Warna kulit untuk meningkatkan frekuensi
- Usaha bernafas saat untuk aktivitas
beraktivitas 9 Kolaborasi yang
- Berjalan di ruangan berhubungan de-ngan fisik, terapi
- Berjalan jauh rekreasi, pe-ngawasan program
- Naik tangga aktivitas yang tepat
- Kekuatan ADL 10 Bantu klien membuat
- Kemampuan berbicara saat rencana yang khusus untuk
latihan pengalihan aktivitas rutin tiap
hari
11 Bantu klien / keluarga
mengenal ke-kurangan mutu
aktivitas
12 Latih klien / keluarga
mengenai peran fisik, sosial,
spiritual , pe-ngertian aktivitas
didalam peme-liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga
menye-suaikan lingkungan
dengan ke-inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang
mening-katkan perhatian dalam
jangka wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian
aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
16 Berikan lingkungan yang
tidak berbahaya untuk berjalan
sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam
aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial,
dan spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga
monitor men-dapatkan kemajuan
untuk men-capai tujuan

Manajemen Energi (0180)


1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor klien adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)


1. Mengetahui dengan pasti
klien dan keluarga yang
mempunyai riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa
kekurangan O2, keseimbangan
asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap
terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya
serangan .
6. Monitor status
hemodinamik.

8. Defisit self care b.d Kebutuhan ADL klien terpenuhi NIC: Membantu perawatan
kele-mahan, dengan selama pera-watan diri klien Mandi dan toiletting
kelelahan, sesak nafas Indikator: Aktifitas:
- Klien tampak bersih dan rapi 1. Tempatkan alat-alat mandi
Batasan karakteristik : - Mengerti secara seder-hana ditempat yang mudah dikenali
- Klien tidak mampu cara mandi, ma-kan, toileting, dan mudah dijangkau klien
mengambil makanan dan ber-pakaian serta mau 2. Libatkan klien dan dampingi
- Klien tidak mampu ke mencoba secara aman tanpa 3. Berikan bantuan selama klien
toilet cemas masih mampu mengerjakan
- Klien tidak mampu ke - Klien mau berpartisipasi sendiri
kamar mandi dengan senang hati tanpa 4. Libatkan keluarga dalam
- Klien tidak mampu keluhan dalam memenuhi ADL memenuhi kebutuhan mandi dan
memakai baju sendiri - Kebutuhan makan mi-num, toileting
mandi, toileting, dll terpenuhi NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan


1. Anjurkan duduk dan berdoa
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan makan dan
minum
5. Beri rasa nyaman saat makan

DAFTAR PUSTAKA

Gallo & Hundak. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II . Jakarta :
EGC.

Waspadji S. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam: Prosiding simposium:


penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2000. hal.83-4.

Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott , New York

Rumahorbo Hotma , S.kep. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Endokrin
.Jakarta : EGC.

Baradero Mary , SPC , MN. 2009. Seri Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Endokrin . Jakarta : EGC.