Anda di halaman 1dari 21

IDENTIFIKASI RISIKO, ANALISA, RE

AKTIVITAS DAN SKORING


NO UNIT POTENSI BAHAYA DAMPAK KLINIS
JENIS RISIKO
SEV

Observasi pasien Pasien terjatuh


1. PONED Pasien cidera 3
bersalin dari tempat tidur

Pasien jatuh di
PONED Pasien cidera 3
kamar mandi

2. PONED Pemberian obat Kesalahan dosis Dosis tidak adekuat 3

Mengganggu proses
PONED 3
penyembuhan

Tindakan infus
3. PONED Tertusuk jarum Luka tusukan 3
dan penyuntikan

PONED terpapar darah Penularan penyakit 3

Tindakan
4 Tertusuk jarum Terpapar penyakit 3
penyuntikan KB
KB

Terlalu cepat alat


Dekontaminasi direndam dalam
Penularan penyakit 2
alat KB larutan klorin
0,5%
5 KB

Terlalu lama alat


direndam dalam Alat menjadi cepat
2
larutan klorin rusak / korosif
0,5%
Meningkatkan
Konseling efek Meningkatnya angka
angka DO dan 2
samping KB DO dan gagal KB
gagal KB

6 KB

Kesalahan
Pemeriksaan Salah identitas
pemeriksaan, 3
pasien pasien
diagnosa dan terapi
7 UMUM

Mengganggu
Keslahan
Pemberian resep penyembuhan dan 3
pemberian terapi
timbul efek samping
8 UMUM

Kepala anak
9 MTBS Pemeriksaan
terbentur meja Cidera pada pasien 3
pasien MTBS
periksa

Melakukan Kesalahan
pemeriksaan penegakkan Kesalahan terapi 3
bayi muda diagnose ikterus

10 MTBM

Kesalahan
Kesalahan
Pemanggilan pemeriksaan
pemeriksaan 2
pasien diagnosa dan
pasien
tindakan
11 UGD

12 UGD
Observasi pasien Pasien terjatuh
Pasien cidera 3
UGD dari tempat tidur
Terlalu cepat alat
Dekontaminasi direndam dalam
Penularan penyakit 2
alat someah larutan klorin
0,5%
13 SOMEAH

Terlalu lama alat


direndam dalam Alat menjadi cepat
2
larutan klorin rusak / korosif
0,5%

Kesalahan
Pengambilan Keslahan
penegakkan 3
sampel pemberian terapi
diagnosa
14 Laboratorium

15 FARMASI

Penyembuhan
Pemberian Kesalahan pasien terganggu
3
Obat pemberian obat dan timbul efek
samping

16 FARMASI Penyembuhan
Penyimpanan Kesalahan pasien terganggu
3
Obat pemberian obat dan timbul efek
samping

17 TB

Pemeriksaan
Penularan Petugas tertular
pasien TB 4
penyakit penyakit TB
baru
Pemeriksaan
Penularan Petugas tertular
pasien TB 4
penyakit penyakit TB
baru

18 TB
Pemberian
terapi injeksi Alergi obat Syok anafilaktik 5
TB

19 TB
Pemberian
Alergi obat Gatal, mual, dll 2
terapi oral TB

Pelayanan gigi Tertusuk jarum Terpapar penyakit 3


20 GIGI
Tergigit pasien
Petugas cidera 3
GIGI anak
Terciprat cairan
dari high speed
Terpapar penyakit 3
GIGI maupun ludah
GIGI pasien
RISIKO, ANALISA, RENCANA TINDAK LANJUT

SKORING NILAI NILAI


KONTROL AWARNESS ANALISIS
RISIKO AKHIR
PROB

Belum adanya pegangan


2 6 1 2 4
pasien di tempat tidur

1. Belum adanya
pegangan pasien di
kamar mandi
2 6 1 2 4
2. Lantai kamar mandi
tidak licin

Petugas kurang teliti


4 12 2 2 8
atau kurang paham

Petugas kurang teliti


4 12 2 2 8
atau kurang paham

Petugas tidak mematuhi


4 12 3 2 6
SOP

Petugas tidak mematuhi


4 12 3 2 6
SOP

Kelalaian dan
4 12 3 2 6
kecerobohan petugas

Kurangnya kepatuhan
3 6 2 1 4
petugas pada SOP

Kurangnya kepatuhan
3 6 2 1 4
petugas pada SOP
Petugas kurang jelas
3 6 2 1 4 memberikan konseling
efeksamping KB

3 9 2 2 5 Petugas tidak teliti

SIMPUS tidak berjalan


3 9 2 2 5
dengan baik

1. Belum adanya
pengaman meja

3 9 1 2 7
2. Posisi kepala anak
dipinggir meja membuat
kemungkinan resiko
terjadi

Kurangnya pencahayaan
ruangan mtbm
2 6 1 2 4
menyulitkan
pemeriksaan ikterus

4 8 1 2 6 Petugas tidak teliti

Belum adanya pegangan


2 6 1 2 4
pasien di tempat tidur
Kurangnya kepatuhan
3 6 2 1 4
petugas pada SOP

Kurangnya kepatuhan
3 6 2 1 4
petugas pada SOP

Pasien terlalu
banyak
2 6 2 2 2 menyebabkan
kesalahan pelabelan
sampel

1. Kemiripan nama
pasien

2. Pasien banyak dan


3 9 2 2 5 ingin didahulukan

3. SIMPUS tidak
berjalan dengan baik

Kemiripan nama,
3 9 2 2 5 bentuk, warna, dan
bunyi (LASA) obat

1. Pasien batuk
tanpa menutup
mulut

3 12 2 2 8
2. Petugas belum
3 12 2 2 8
memastikan pasien
diagnose TB

Penggalian riwayat
1 5 2 2 1 alergi tidak
dilakukan

Penggalian riwayat
4 8 2 2 4 alergi tidak
dilakukan

Kelalaian dan
4 12 3 2 6
kecerobohan petugas

4 12 2 2 8 Kelailaian petugas

Kelalaian dan
4 12 3 2 6
kecerobohan petugas
UPAYA PENGENDALIAN

1. Tempat tidur pasien


disertai pegangan

2. Pemberian gelang
pasien pada pasien
risiko jatuh

1. Kamar mandi pasien


disertai pegangan

2. Membersihkan lantai
kamar mandi secara
rutin

Petugas bekerja sesuai


SOP

Petugas bekerja sesuai


SOP

Petugas mematuhi SOP


dan bekerja sesuai SOP

Petugas mematuhi SOP


dan bekerja sesuai SOP

Petugas mematuhi
prosedur

Petugas bekerja sesuai


SOP dan mematuhi SOP

Petugas bekerja sesuai


SOP dan mematuhi SOP
Petugas memberikan
konseling efeksamping
KB sebelum tindakan

Cek identitas pasien


sesuai nama dan tanggal
lahir

Konfirmasi ulang
terhadap dokter
pemeriksa

1. Adanya bantalan
untuk menghindari
benturan disekeliling
meja

2. Posisikan kepala
anak lebih menjauh dari
meja

Pasang lampu
pemerikssaan bayi

Cek identitas
pasien, nama dan
tanggal lahir

1. Tempat tidur pasien


disertai pegangan

2. Pemberian gelang
pasien pada pasien
risiko jatuh
Petugas bekerja sesuai
SOP dan mematuhi SOP

Petugas bekerja sesuai


SOP dan mematuhi SOP

Pemanggilan pasien
sesuai nomor
antrian.

1. Konfirmasi ulang
identitas pasien

2. Pelayanan farmasi
sesuai dengan antrian
resep

3. Konfirmasi ulang
resep kepada dokter
pemeriksa

1. Penyimpanan obat
berdasarkan alphabet

2. Obat LASA diberi


stiker

3.Obat high alert diberi


stiker

1. Menyediakan
masker untuk
pasien
2. Petugas
pemeriksa
menggunakan
masker

3. Petugas mencuci
tangan

1. Penggalian
riwayat alergi tidak
dilakukan

2.Skin test obat

3. Menyiapkan
anafilaktik syok

1. Penggalian
riwayat alergi tidak

2. Pemberitahuan
efek samping

Petugas mematuhi
prosedur

Petugas haruys sigap

1. Petugas mematuhi
prosedur

2.Memakai APD
IDENTIFIKASI RISIKO, A

AKTIVITAS DAN JENIS POTENSI


NO UNIT DAMPAK KLINIS
RISIKO BAHAYA

Dosis tidak adekuat

1 PONED Pemberian obat Kesalahan dosis


Mengganggu proses
penyembuhan

Penularan Petugas tertular


2 TB Pemeriksaan pasien TB baru
penyakit penyakit TB

Tergigit pasien
3 GIGI Pelayanan gigi
anak
Petugas cidera

Kepala anak
4 MTBS Pemeriksaan pasien MTBS terbentur meja Cidera pada pasien
periksa

Tindakan infus dan


5 PONED penyuntikan
Tertusuk jarum Luka tusukan

6 PONED terpapar darah Penularan penyakit

7 KB Tindakan penyuntikan KB Tertusuk jarum Terpapar penyakit

Kesalahan
Kesalahan
pemeriksaan
8 UGD Pemanggilan pasien pemeriksaan
diagnosa dan
pasien
tindakan

Tertusuk jarum Terpapar penyakit

Terciprat cairan
9 GIGI Pelayanan gigi
dari high speed
Terpapar penyakit
maupun ludah
pasien
Terciprat cairan
9 GIGI Pelayanan gigi
dari high speed
Terpapar penyakit
maupun ludah
pasien

Kesalahan
Salah identitas
10 UMUM Pemeriksaan pasien
pasien
pemeriksaan,
diagnosa dan terapi

Mengganggu
Keslahan
11 UMUM Pemberian resep
pemberian terapi
penyembuhan dan
timbul efek samping

Penyembuhan
Kesalahan pasien terganggu
12 FARMASI Pemberian Obat pemberian obat dan timbul efek
samping

Penyembuhan
Kesalahan pasien terganggu
13 FARMASI Penyimpanan Obat pemberian obat dan timbul efek
samping

Terlalu cepat
alat direndam
Penularan penyakit
dalam larutan
klorin 0,5%

15 KB Dekontaminasi alat KB

Terlalu lama alat


direndam dalam Alat menjadi cepat
larutan klorin rusak / korosif
0,5%

Meningkatkan
Meningkatnya angka
16 KB Konseling efek samping KB angka DO dan
DO dan gagal KB
gagal KB
Kesalahan
Melakukan pemeriksaan bayi
17 MTBM muda
penegakkan Kesalahan terapi
diagnose ikterus

Pasien terjatuh
18 UGD Observasi pasien UGD
dari tempat tidur
Pasien cidera

Terlalu cepat
alat direndam
Penularan penyakit
dalam larutan
klorin 0,5%

19 SOMEAH Dekontaminasi alat someah

Terlalu lama alat


direndam dalam Alat menjadi cepat
larutan klorin rusak / korosif
0,5%

20 TB Pemberian terapi oral TB Alergi obat Gatal, mual, dll

21 TB Pemberian terapi injeksi TB Alergi obat Syok anafilaktik


NTIFIKASI RISIKO, ANALISA, RENCANA TINDAK LANJUT

SKORING NILAI NILAI


KONTROL AWARNESS
SEV PROB RISIKO AKHIR

3 4 12 2 2 8

3 4 12 2 2 8

4 3 12 2 2 8

3 4 12 2 2 8

3 3 9 1 2 7

3 4 12 3 2 6

3 4 12 3 2 6

3 4 12 3 2 6

2 4 8 1 2 6

3 4 12 3 2 6

3 4 12 3 2 6
3 4 12 3 2 6

3 3 9 2 2 5

3 3 9 2 2 5

3 3 9 2 2 5

3 3 9 2 2 5

2 3 6 2 1 4

2 3 6 2 1 4

2 3 6 2 1 4
3 2 6 1 2 4

3 2 6 1 2 4

2 3 6 2 1 4

2 3 6 2 1 4

2 4 8 2 2 4

5 1 5 2 2 1
ANALISIS UPAYA PENGENDALIAN

Petugas kurang teliti atau kurang


Petugas bekerja sesuai SOP
paham

Petugas kurang teliti atau kurang


Petugas bekerja sesuai SOP
paham

1. Pasien batuk tanpa menutup 1. Menyediakan masker


mulut untuk pasien

2. Petugas belum memastikan 2. Petugas pemeriksa


pasien diagnose TB menggunakan masker

3.Petugas mencuci tangan

Kelailaian petugas Petugas haruys sigap

1. Adanya bantalan untuk


1.Belum adanya pengaman meja menghindari benturan
disekeliling meja
2. Posisi kepala anak dipinggir
2. Posisikan kepala anak
meja membuat kemungkinan resiko
lebih menjauh dari meja
terjadi

Petugas mematuhi SOP dan


Petugas tidak mematuhi SOP
bekerja sesuai SOP

Petugas mematuhi SOP dan


Petugas tidak mematuhi SOP
bekerja sesuai SOP

Kelalaian dan kecerobohan petugas Petugas mematuhi prosedur

Cek identitas pasien, nama


Petugas tidak teliti
dan tanggal lahir

Kelalaian dan kecerobohan petugas Petugas mematuhi prosedur

1. Petugas mematuhi
Kelalaian dan kecerobohan petugas prosedur
Kelalaian dan kecerobohan petugas

2.Memakai APD

Cek identitas pasien sesuai


Petugas tidak teliti
nama dan tanggal lahir

Konfirmasi ulang terhadap


SIMPUS tidak berjalan dengan baik
dokter pemeriksa

1. Konfirmasi ulang
1.Kemiripan nama pasien
identitas pasien

2. Pasien banyak dan ingin 2. Pelayanan farmasi


didahulukan sesuai dengan antrian resep

3. SIMPUS tidak berjalan dengan 3. Konfirmasi ulang resep


baik kepada dokter pemeriksa

1. Penyimpanan obat
berdasarkan alphabet
Kemiripan nama, bentuk, warna,
dan bunyi (LASA) obat 2.Obat LASA diberi stiker

3. Obat high alert diberi


stiker

Kurangnya kepatuhan petugas Petugas bekerja sesuai SOP


pada SOP dan mematuhi SOP

Kurangnya kepatuhan petugas Petugas bekerja sesuai SOP


pada SOP dan mematuhi SOP

Petugas memberikan
Petugas kurang jelas memberikan
konseling efeksamping KB
konseling efeksamping KB
sebelum tindakan
Kurangnya pencahayaan ruangan
Pasang lampu pemerikssaan
mtbm menyulitkan pemeriksaan
bayi
ikterus

1. Tempat tidur pasien


disertai pegangan
Belum adanya pegangan pasien di
tempat tidur
2.Pemberian gelang pasien
pada pasien risiko jatuh

Kurangnya kepatuhan petugas Petugas bekerja sesuai SOP


pada SOP dan mematuhi SOP

Kurangnya kepatuhan petugas Petugas bekerja sesuai SOP


pada SOP dan mematuhi SOP

1. Penggalian riwayat
Penggalian riwayat alergi tidak alergi tidak
dilakukan 2. Pemberitahuan efek
samping

1.Penggalian riwayat alergi


dilakukan
Penggalian riwayat alergi tidak
dilakukan 2.Skin test obat
3. Menyiapkan anafilaktik
syok