Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN

Identitas
Nama Pasien : An. W
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,24 Juli 2008
Usia : 1 bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orangtua
Ayah : Tn. Nur Salim
Ibu : Ny. Tika
Pekerjaan Orangtua
Ayah : Karyawan Swasta
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Semper
Tanggal Masuk RS : 11 November 2008
Diagnosa Masuk : Observasi febris + sesak napas ec suspect bronchopnemonia

Anamnesis (alloanamnesis)
Keluhan Utama :
Anak datang dengan keluhan demam sejak 5 SMRS
Keluhan Tambahan :
Kejang, penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Batuk sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk RS. Batuk grok-grok seperti ada dahak
yang susah dikeluarkan. Batuk juga disertai sesak. Apabila batuk, anak menjadi biru. Badan
panas naik turun sejak 10 hari yang lalu, timbul bersamaan dengan batuk dan sesak
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sepuluh hari yang lalu pernah dirawat di RS. Pelabuhan karena penyakit yang sama,
tetapi tidak ada perbaikan. Saat itu pasien transfuse darah dan pada kulit timbul merah-merah
dan sedikit bengkak
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah alergi makan udang akan timbul gatal-gatal di kulit
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Lahir spontan dengan bantuan bidan. Lahir cukup bulan (39 minggu). Saat lahir,
pasien langsung menangis. BB lahir 3000 gram, PB lahir 48 cm
Riwayat Makanan :
Tidak minum ASI sejak lahir. Sampai sekarang minum susu formula 20 cc/3 jam, dan
belum mendapat makanan tambahan
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi BCG sudah. Imunisasi DPT, Polio, dan Hepatitis B belum
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Antropometri
BB : 4,3 kg
PB : 67 cm
Status Gizi
BB/U : Underweight
PB/U : Normal
BB/TB : Underweight
Tanda Vital
Suhu : 38,2 C
Nadi : 108x/menit regular
Pernapasan : 64x/menit
Status Generalis
Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : sedikit
Fontanela : mayor belum menutup
Mata : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), mata cekung (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (+)
Telinga: tidak dapat dilakukan
Leher :
Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Thorax
Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : tidak dapat dilakukan
Auskultasi : ronchi basah +/+ daerah basal kedua lapangan paru
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4 linea midclavicula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 tunggal. Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (+)
Palpasi : hepatomegali teraba 2 jari dibawah arcus costae
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas : akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin : 8.80 gr/dl
Hematokrit : 29 gr%
Trombosit : 221 ribu
Leukosit : 20700
Hitung jenis
Basofil :- Segmen : 32*
Eosinofil :1 Limfosit : 54*
Batang :6 Monosit : 7*
Hipokrom, anisositosis, granula toksik, piknotis
Analisa Gas Darah
pH : 7.265 ()
pCO2 : 44.1 ()
pO2 : 42.6 ()
SO2 : 44.7 ()
Rontgen thorax
Cor, sinus, dan diapragma baik
Infiltrat pada lapangan atas dan bawah kedua paru
Tampak konsolidasi pada daerah pex paru sinistra
Kesan : BP dplex

Resume
Seorang anak usia 3 bulan datang diantar orangtuanya ke IGD RSIJ Cempaka Putih
dengan keluhan batuk sejak 10 hari yang lalu. Batuk juga disertai sesak. Apabila batuk, anak
menjadi biru. Badan panas naik turun sejak 10 hari yang lalu, timbul bersamaan dengan batuk
dan sesak. Sepuluh hari yang lalu pernah dirawat di RS pelabuhan karena penyakit yang
sama, tetapi tidak ada perbaikan. Saat itu os transfusi darah, dan pada kulit timbul merah-
merah dan sedikit bengkak. Ayah alergi makanan udang akan timbul kulit gatal-gatal.
Imunisasi BCG (+). Tidak minum ASI sejak baru lahir. Sampai sekarang minum susu
formula, belum mendapat makanan tambahan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan os tampak sakit berat dengan kesadaran letargi,
status gizi os underweight. Tanda vital suhu 38.5C, nadi 108 x/menit regular, pernapasan 64
x/menit. Konjungitva anemis, bibir sianosis, retraksi sela iga, ronchi +/+. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 8.8 gr/dl, diff count hipokrom, anisositosis, granula toksik, piknotis.
AGD pH 7.265, pCO2 44.1, pO2 42.6, SO2 44.7, Ro thorax kesan BP dplex.

Masalah
1. ISPA
- Atas dasar batuk sejak 10 hari yang lalu. Batuk juga disertai sesak. Apabila batuk, anak
menjadi biru. Badan panas naik turun sejak 10 hari yang lalu, timbul bersamaan dengan batuk
dan sesak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan os tampak sakit berat dengan kesadaran letargi.
Tanda vital suhu 38.5C, nadi 108 x/menit regular, pernapasan 64 x/menit. Konjungitva
anemis, bibir sianosis, retraksi sela iga, ronchi +/+. Pada pemeriksaan lab Ht 29 gr%, segmen
32, monosit 7, limfosit 54. AGD didapatkan pH 7.265 (), pCO2 44.1 (), pO2 42.6 (), SO2
44.7 (). Hasil rontgen thorax kesan BP dplex.
- Dipikirkan : pneumonia lobaris, dengan diagnosa banding TB paru
- Rencana pemeriksaan : mantoux test
- Rencana terapi: IVFD 16 tpm mikro, O2 2 liter/menit, NGT 6x30 cc, Chest therapy, Inhalasi
combivent ampul + NaCl 2 cc. Injeksi Ceftriaxone 1x500 mg, Paracetamol 75 mg (3x1),
ambroksol 15 mg (3x1), CTM 3 mg (3x1)
2. Anemia
- Atas dasar pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungitva anemis. Pada pemeriksaan lab
ditemukan Hb 8.80 gr/dl
- Dipikirkan anemia
- Rencana terapi : transfusi PRC 1x60 cc, sebelum transfusi inj.dexametason 2 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
12 Oktober 2008
S : batuk (+), sesak (+), panas (+)
O : suhu 37.8C, RR 54x/menit, nadi 115 x/menit. sianosis (-), anemis (-), rochi +/+
A : pneumonia lobaris, DD/ TB paru
P : IVFD 8 tpm mikro, NGT 6x60 cc, O2 1 liter/menit, terapi yang lain teruskan, besok
baca tes mantoux
13 Oktober 2008
S : batuk (+), sesak (+), panas (-), perut kembung (+)
O : suhu 36.7C, RR 48x/menit, nadi 90 x/menit. sianosis (-), anemis (-), rochi +/+,
udem tungkai. Mantoux test (-)
A : pneumonia lobaris
P : IVFD 6 tpm mikro, NGT 6x60 cc, O2 1 liter/menit, terapi yang lain teruskan, cek
albumin dan protein total
14 Oktober 2008
S : batuk (+), sesak (-), panas (-), kaki bengkak
O : suhu 36.5C, RR 48x/menit, nadi 110 x/menit. sianosis (-), anemis (-), rochi +/+.
Hasil lab albumin 2.8 gr%*, protein total 7.4 gr%
A : pneumonia lobaris
P : IVFD 6 tpm mikro, NGT 6x60 cc, O2 lepas, lasix 5 mg, terapi yang lain teruskan
15 Oktober 2008
S : batuk (+), sesak (+), panas (-), kaki bengkak (-)
O : suhu 36.8C, RR 56 x/menit, nadi 112 x/menit. sianosis (-), anemis (-), rochi +/+.
Hasil lab Hb13.2, Ht 40, trombosit 140 ribu, leukosit 9600
A : pneumonia lobaris
P : IVFD lepas ganti Instoper, NGT 6x60 cc, O2 1 lt/menit, terapi yang lain teruskan
16 Oktober 2008
S : batuk (+), sesak (-), panas (-)
O : suhu 36.5C, RR 48x/menit, nadi 110 x/menit. sianosis (-), anemis (-), rochi +/+.
A : pneumonia lobaris dengan perbaikan
P : terpasang IS, NGT 6x60 cc, O2 lepas, terapi yang lain teruskan