Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN AWAL PASIEN POLI GIGI

No. Dokumen : C/VII/SOP/9/16/


SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
MANDIANGIN Sat Joga Agus Widi Nugroho
NIP. 19650303 200907 1 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan kepada


pasien untuk mengumpulkan data penyakit agar memperoleh informasi
yang lengkap sesuai kebutuhan pasien.
2. Tujuan 1. untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai penyakit yang
diderita pasien
2. untuk menegakkan diagnosa dari penyakit yang diderita pasien
sehingga dapat menentukan jenis perawwatan yang sesuai dengan
kondisi pasien.
3. Kebijakan
4. Referensi Riawan, Lucky, drg. 2007. Materi dan Praktik Eksodonsia. Bandung:
FKG Unpad.
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. lembar rekam medis
3. alat dasar: sonder, pinset, ekskavator
4. handscoon
5. masker
6. gelas kumur
7. tisu
6. Prosedur/ I. Pasien dipanggil sesuai dengan no. urut
Langkah-langkah II. Menyapa pasien dengan ramah
III. Anamnesa
3.1 Menanyakan dan mencocokkan identitas pasien dengan data yang
terdapat pada kertas status dan rekam medis, identitas tersebut
meliputi:
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
3.2 Menanyakan dan mencatat keluhan utama yang dialami oleh
pasien, meliputi:
a. Menanyakan lokasi gigi yang sakit
b. Mulai kapan dirasakan
c. Sifat sakit : - Terus menerus
- Kadang-kadang
d. Timbulnya rasa sakit : - saat makan/minum
- spontan
e. Rasa sakit menyebar / setempat.
f. Sudah diobati / belum : - Macam obat ( jenis, jumlah )
- Asal obat ( resep dokter / beli sendiri )
- Minum obat terakhir kapan ?

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN POLI GIGI

PUSKESMAS No. Dokumen : C/VII/SOP/9/16/


Sat Joga Agus Widi Nugroho
MANDIANGIN NIP. 19650303 200907 1 001
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2

3.3 Riwayat Kesehatan Umum


a. Jantung : keluar keringat dingin, berdebar, sesak nafas, nyeri dada
b. Kencing manis: - Keluhan 3 P ( sering kencing, sering lapar, sering
haus )
- Bila ada luka tidak sembuh-sembuh
- Bau mulut khas ( Halitosis)
- Radang jaringan penyangga menyebabkan gigi
goyang ( tanpa sebab lokal sebagian besar gigi
goyang )
c. Darah tinggi bila ada riwayat tekanan darah tinggi periksa tekanan
darah.
d. Kehamilan pada wanita: - Berapa umur kehamilan.
e. Alergi berhubungan dengan pemberian obat.
f. Asma apakah asma bronchiale/cardiole yang berhubungan dengan
pemberian obat
g. TBC preventif untuk operator ( drg, perawat gigi ), dengan masker.
h. Hepatitis : - berhubungan dengan gejala hepatitis ( rasa mual, muntah,
icterus )
- preventif untuk operator ( harus pakai handscoone )
i. HIV / AIDS / Penyakit kelamin:
Bila kesulitan mengetahui Px + / - : Proteksi diri sendiri dengan
memakai sarung tangan, masker

I IV. Pemeriksaan
A 4.1 Pemeriksaan Ekstra Oral
P a. Pipi : dilihat, diraba ada kelainan/tidak
b. Bibir : dilihat,diraba ada kelainan/tidak
c. Kel.Lymphe di leher : dilihat,diraba ada kelainan/tidak
b. 4.2 Pemeriksaan Intra Oral
4.2.1 Inspeksi :
a. Meminta pasien membuka mulut selebar mungkin
b. Melihat menggunakan kaca mulut yang dipegang dengan tangan kiri/
kanan ke seluruh permukaan gigi apakah keadaannya bersih / kotor,
adakah gigi lubang (karies), warna, bentuk, gigi permanen sudah tumbuh
atau belum dan letak gigi.
c. Melihat apakah ada gusi bengkak, gusi bernanah, kemerahan dan
berdarah.
d. Melihat apakah ada kelainan pada mukosa pipi dan lidah, bercak
putih, bercak merah, warna merah kebiruan, radang dan ulcus.
e. Melihat apakah ada kelainan celah pada palatum/langit-langit mulut,
tumor eksostosis.
f. Melihat dasar mulut apakah ada bengkak, lesi, ulcus.
g. Melihat adanya perubahan warna gigi menjadi kehitaman.

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN POLI GIGI
PUSKESMAS No. Dokumen : C/VII/SOP/9/16/
Sat Joga Agus Widi
MANDIANGIN Nugroho
SOP No. Revisi : NIP. 19650303 200907 1
Tanggal Terbit : 001

Halaman : 2/2
4.2.2 Palpasi
a. Merasakan apakah ada gigi goyang
b. Meraba gusi dengan ujung jari telunjuk tangan kanan dan
menekannya apakah gusi bengkak, keras, lunak, fluktuasi, keluar
nanah, nyeri (dengan melihat ekspresi pasien).

4.4.2.3 Test vitalitas


a. Test dingin (menggunakan kapas yang telah disemprot chlor-ethil
dan di letakan di kavitas) jika perlu
b. Tes sondasi dengan menggunakan sonde

4. 4.2.4 Perkusi
Mengetuk mahkota gigi dengan menggunakan pangkal kaca mulut
untuk mengetahui nyeri dengan melihat ekspresi penderita.

4.4.2.5 Tes Tekan


Mengetahui penjalanan keradangan dengan cara meletakan pangkal
kaca mulut di atas mahkota gigi kemudian penderita di minta
menggigit perlahan-lahan untuk mengetahui nyeri dengan melihat
ekspresi penderita (Bila gigi lawan tidak cukup ditekan dengan
pangkal kaca mulut).

V. Memberitahu pasien mengenai hasil pemeriksaan


VI. Memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
VII. Diagnosa
Ditetapkan dengan mempertimbangkan anamnesa, pemeriksaan
klinis dan pemeriksaan penunjang (bila ada) yang diperoleh dari
pasien.
VIII. Rencana Perawatan
Rencana perawatan diputuskan dengan mempertimbangkan
diagnosa dan prognosa perawatan, dapat berupa tindakan,
pengobatan, rujukan, atau konsultasi.
IX. Mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, dan
rencana perawatan pada lembar rekam medis.

7. Bagan Alir -
8. Unit Terkait Loket, apotek
9. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan
10. Dokumen Rekam medis
Terkait
11. Rekaman
Historis N Halama Yang Diubah Perubahan Diberlakuka
o n n Tangal