ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP PALIATIF

[LOGORS]
RS. No Dokumen No. Revisi Halaman
[NAMARS] . 0 1/2

Tanggal Ditetapkan oleh,

Terbit Direktur RS. [NAMARS]
SPO dr.

Assessmen awal medis pasien rawat inap paliatif

adalah penilaian awal medis pasien paliatif yang rawat
inap, yaitu pasien dengan gejala gejala sindrom
paliatif yang disimpulkan dari sekumpulan data yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan klinis awal pasien
yang dilakukan oleh tenaga medis yang berwenang
PENGERTIAN dan berkompeten untuk itu.

Untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal

TUJUAN medis pasien rawat inap paliatif

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus

diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku. (Sesuai Dengan SK
Direktur RS. [NAMARS] No. Tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan RS. [NAMARS]).

PROSEDUR Persiapan :
1. Penanggung jawab pelaksanaan :
Asesmen awal kedokteran : dokter yang
merawat (DPJP).
Asesmen awal keperawatan dan asuhan
keperawatan : oleh perawat penanggung
jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat
inap (pagi, sore, malam).
2. Waktu : Asesmen awal medis, keperawatan dan
asuhan keperawatan pasien rawat inap paliatif
dilakukan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam.
3. Form yang dipersiapkan : Lembar asesmen
rawat inap pasien paliatif.

Pelaksanaan :
1. Kemudian lakukan :
A. Tanyakan identitas pasien sesuai
standar yang ditetapkan RS [NAMARS]
B. Kajilah kondisi pasien segera setelah
pasien dinyatakan perlu rawat inap
 C. Tulis hasil pengkajian di lembar
assessmen rawat inap pasien
D. Tanyakan kepada pasien :
A. Keluhan yang membuat pasien
berobat ( keluhan utama dan keluhan lain )
B. Riwayat penyakit yang diderita saat
ini
C. Sejarah kesehatannya, serta ada
tidaknya keluarga lain yang juga menderita
sakit yang sama
D. Apakah pernah menderita nyeri? Bila
ya tanyakan mulai kapan, frekwensinya,
lokasi nyerinya, kualitas nyeri dalam
seminggu terakhir apakah ringan,
biasa/sedang, atau hebat.
E. Apakah pasien dapat tidur dengan
nyenyak sebulan terakhir ini atau tidak.

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP PALIATIF

No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. [NAMARS] .. 0 2/2

PROSEDUR
6) Apa saja pengobatan per os yang
dapat diterima dan atau masih di terima
oleh pasien? Serta tanyakan dosis , lama
pengobatan, seta respon pasien terhadap
pengobatan
7) Apakah pasien menjalani
radioterapi? Bila ya, tanyakan pula sejak
kapan, dosis radioterapi, dan respon pasien
terhadap radioterapi tersebut.
8) Apakah pasien menjalani perawatan
rehabilitasi medik/fisioterapi? Bila ya,
tanyakan pula sejak kapan, dimana,
frekwensinya dan respon pasien terhadap
fisioterapi tersebut.
9) Apakah pasien menjalani
pengobatan alternatif ? Bila ya, tanyakan
pula sejak kapan, dimana, frekwensinya dan
respon pasien terhadap pengobatan
alternatif tersebut.
10) Apakah pasien menjalani operasi?
Bila ya, tanyakan dimana, kapan, apa nama
operasinya?
 E. Lakukan pemeriksaan fisik head to toe
kepada pasien kemudian tulislah hasil
pemerksaan tersebut pada kolom yang
disediakan pada Dok. RM xx.
F. Lakukan penilaian psikiatri pasien dengan
cara :
1. Tanyakan nama pasien, nilai jawaban /
respon yang diberikan pasien
2. Tanyakan pemahaman pasien dan
keluarga tentang penyakit dan harapan
hidup pasien
3. Tanyakan tentang mood dan afek
pasien akhir-akhir ini kepada keluarganya
4. Nilai proses berpikir pasien, hubungan
interpersonal pasien, kemauan pasien, serta
persepsi pasien dengan menanyakan nama
anak anak pasien, serta berikan perintah
kepada pasien untuk menuliskan nama
anak-anaknya tersebut pada selembar
kertas
5. Tanyakan kepada pasien bagaimana
pendapat pasien tentang rasa nyeri yang
dirasakannya itu, apakah sebagai hukuman,
atau sebagai tantangan, musuh, kegagalan,
cobaan, atau justru ada hal-hal positif yang
bisa diambilnyadari rasa nyeri yang
dideritanya itu.
6. Tanyakan tentang keinginan dan
kebutuhan terakhir pasien
G.Lakukan pemeriksaan penunjang bilamana
diperlukan.
H.Lakukan penilaian status performance
sesuai Karnofsky score
I. Tetapkan diagnosa awal/working diagnosa.
J. Bubuhkan nama petugas yang melakukan
assessmen,serta tanggal, jam dilakukannya
assessmen.

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT Tenaga Medis
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT [NAMA RS] [ KOTA ]
Kebijakan Umum :

1. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama :

Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,
psikologis dan sosial ekonomi serta riwayat kesehatan pasien.
Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium
dan pencitraan diagnostik untuk identifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.
Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diindentifikasi.
2. Proses tersebut di atas dilakukan oleh ahli kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
3. Proses tersebut di atas dilakukan secara bersama sama diantara
para ahli kesehatan tersebut.
4. Semua pasien yang dirawat oleh Rumah Sakit [NAMA RS] [ KOTA ]
diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui proses
asesmen yang ditetapkan. Hal ini berlaku pada pasien rawat inap,
rawat jalan, instalasi gawat darurat dan perawatan 1 hari (one day
care).
5. Semua pasien harus mendapatkan asesmen awal minimal 24 jam
pertama perawatan.
6. Semua pasien diases ulang berdasarkan interval tertentu sesuai
kondisi dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon
 pasien terhadap pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam
ukuran hari, minggu, bulan, atau sewaktu waktu (akut) tergantung
kondisi pasien.
7. Asesemen pasien dilakukan juga untuk merencanakan perawatan
lanjutan dan pemulangannya.
8. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang
ditetapkan oleh RS [NAMA RS] [ KOTA ] dalam melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter dan
para medis (perawat, ahli fisioterapis, ahli gizi, dan ahli farmasi).
9. Semua hasil asesmen (awal dan ulang) harus tertulis dalam rekam
medis RS [NAMA RS] [ KOTA ].
10. Semua hasil asesmen harus diberitahukan kepada pasien dan atau
keluarga pasien.
11. Pelayanan penunjang asesmen pasien (laboratorium dan
pencitaraan diagnostik) diatur sesuai kebijakan masing masing
pelayanan tersebut.
Kebijakan Khusus :
1. Asesmen tambahan :
adalah asesmen yang dibuat setelah ada asesmen utama.
dilakukan oleh ahli kesehatan yang telah ditetapkan RS [NAMA
RS] [ KOTA ].
harus tertulis dalam rekam medis yang ditetapkan RS [NAMA
RS] [ KOTA ].
2. Asesmen nyeri :
adalah asesmen untuk menilai tingkat nyeri pasien yang
dirawat di RS [NAMA RS] [ KOTA ].
skala penyusunan nyeri VAS (Visual Analogue Scale).
dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RS [NAMA
RS] [ KOTA ].
harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh
RS [NAMA RS] [ KOTA ].
3. Asesmen Resiko Jatuh :
adalah penilaian terhadap kondisi pasien yang menyebabkan
pasien beresiko jatuh selama perawatan di rumah sakit.
pengukuran resiko jatuh menggunakan skala yang telah
ditetapkan rumah sakit
dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RS [NAMA
RS] [ KOTA ].
hasil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah
ditetapkan oleh RS [NAMA RS] [ KOTA ].
4. Asesmen Gizi :
adalah pengkajian status gizi penderita awal, pertengahan
dan akhir perawatan di rumah sakit [NAMA RS] [ KOTA ].
pengukuran resiko jatuh menggunakan skala yang telah
ditetapkan rumah sakit.
dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RS [NAMA
RS] [ KOTA ].
 hasil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah
ditetapkan oleh RS [NAMA RS] [ KOTA ].
5. Asesmen dapat dibedakan berdasarakan usia pasien atau pun
berdasarkan kebutuhan khusus pasien.