Booklet

01

Pedoman layanan perizinan

RADIODIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL

Merupakan panduan bagi Pemohon Izin untuk mengajukan permohonan izin radiodiagnostik dan
intervensional. Dokumen ini memuat persyaratan izin, proses perizinan, dan biaya

BAPETEN
Direktorat Perizinan FasilitasKesehatan dan zat Radioaktif
Kata pengantar

Saat ini penggunaan radiodiagnostik sudah banyak dipergunakan baik dalam dunia
pendidikan kedokteran, dinas kesehatan maupun praktisi dokter swasta. Sebagaimana kita ketahui,
penggunaan radiografi pada radiodiagnostik merupakan tindakan yang memberikan kontribusi
radiasi pada semua pihak. Terkait dengan keselamatan, maka segala hal yang berkaitan dengan
pengadaan dan penggunaan radiasi (sinar-x) untuk radiodiagnostik harus memiliki ijin dari BAPETEN
(di Indonesia) dan penggunaannya harus selalu dalam pengawasan.

Pemberian suatu Izin kepada masyarakat atau badan usaha merupakan salah satu upaya
memastikan keselamatan pekerja, anggota masyarakat, dan perlindungan terhadap lingkungan
hidup dengan mempertimbangkan risiko bahaya radiasi. Pemberian izin pada prinsipnya merupakan
kepastian hukum dan perlindungan hukum dari pemohonan perizinan. Dengan adanya izin maka
pengusaha/masyarakat merasa aman dalam menjalankan usahanya. Hal ini juga memberikan adanya
kepastian hukum jika suatu saat terjadi sengketa/kasus. Izin juga bermanfaat dalam mewujudkan
keamanan dan ketertiban lingkungan.

Booklet Perizinan Fasilitas Kesehatan FRZR Edisi Tahun 2014 ini adalah media publikasi yang
menyajikan informasi singkat dan padat mengenai perizinan FRZR untuk penggunaan radiologi
diagnostik dan intervensional di Indonesia. Dari booklet ini, diharapkan pembaca akan memperoleh
informasi transparan dan jelas mengenai layanan perizinan dan peraturan terkait yang dikeluarkan
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN).

Booklet ini menyajikan informasi seluruh proses layanan perizinan radiologi diagnostic
meliputi Formulir Perizinan, Persyaratan Peraturan, Jenis pemanfaatan dalam Radiologi Diagnostik
dan Intervensional, Alur proses, Persyaratan Ruang, Tarif Izin, Penetapan Penghentian, B@lis Online,
dan pengiriman izin.

Selanjutnya, apabila diperlukan kejelasan dan pengertian mendalam terkait dengan

ketentuan-ketentuan perizinan, pembaca dapat mengacu pada ketentuan yang dikeluarkan
BAPETEN yang antara lain dapat diperoleh melalui website BAPETEN (www.bapeten.go.id).

Direktur perizinan fasilitas radiasi

dan zat radioaktif

Ir. Zainal Arifin, MT

NIP 196609301993121001
Daftar isi
Isi Halaman

Kata Pengantar i

Daftar isi ii

Formulir Permohonan izin 1

Persyaratan izin 5

Peraturan 6

Jenis Pesawat 9

Persyaratan Ruang 13

Proses izin 14

Tarif izin 15

Penetapan Penghentian 16

B@lis Online 17

Layanan Pelanggan 18

Uji Kesesuaian 19

Kontak Kami 20

ii
Formulir
Permohonan Izin

Formulir permohonan izin dapat

diunduh di www.bapeten.go.id
perizinan formulir permohonan izin
radiologi diagnostik dan intervensional.

Formulir permohonan harus diisi

lengkap, jelas, dan mudah terbaca.
Formulir permohonan izin terdiri dari 3
halaman yang tidak terpisahkan.
BAPETEN berhak menolak
permohonan izin jika diketahui terjadi
tindakan mengubah atau
menghilangkan bagian dari formulir
permohonan izin ini.

1
2
3
4
 PERSYARATAN KRITERIA PENERIMAAN Check
Dokumen administrasi
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) (KITAS)
1. Masih berlaku
dan Paspor untuk WNA pemohon izin
Pemohon tercantum dalam kepengurusan
2. Akta Pendirian Badan Hukum
Instansi Pemerintah tidak perlu Akta
Atas nama badan hokum kecuali klinik
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
atas nama pribadi
4. Izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Masih berlaku
Dokumen Teknis
Mengacu template di www.bapeten.go.id
5. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi petunjuk permohonan izin template
dok program proteksi
Untuk radiografi umum dan mobile harus
6. Prosedur Tetap Pengoperasian Pesawat Sinar-X
dilengkapi tabel eksposi
7. Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar X dari importir Hanya disyaratkan untuk izin baru
Sertifikat proses produksi sesuai standard
8. Hanya disyaratkan untuk izin baru
internasional tertelusur
Uji fungsi pesawat dan pengukuran paparan oleh
9. Hanya disyaratkan untuk izin baru
importir
Hasil uji kesesuaian atau jadwal
10. Uji kesesuaian
pelaksanaan uji
Atau bukti pengiriman/pembelian TLD
11. Laporan dosis 3 bulan terakhir
Dokter bedah harus memiliki TLD
12. Bukti kalibrasi dosimeter saku (min.2 buah) Hanya untuk fluoroskopi
Hasil pemeriksaan kesehatan (fisik, darah, urin,
13. Masih berlaku untuk 1 tahun
kimia dan resume)
14. Ijazah pekerja Radiografer minimal D3 radiologi
Petugas proteksi radiasi PPR medik Tk. II dengan SIB masih berlaku
Jika dokter tetap: lampirkan hasil
pemeriksaan kesehatannya
Dokter spesialis radiologi
Jika konsulen: lampirkan surat pernyataan
konsulen dari dokter.
Dapat menggantikan dokter Sp.Rad tetapi
Dokter gigi
hanya untuk pesawat gigi

5
Peraturan
Laboratorium pembaca dosis

2007
Dalam PP 33 Tahun 2007, BAPETEN mensyaratkan
Hasil pemantauan Dosis pekerja harus dievaluasi oleh
laboratorium dosimetri yang terakreditasi KAN atau
ditunjuk BAPETEN.

2008
Persyaratan izin

Persyaratan izin berupa persyaratan administrasi dan

persyaratan teknis diatur dalam Peraturan Pemerintah
nomor 29 Tahun 2008. Peraturan ini juga mencakup
tatacara permohonan dan penerbitan izin, yang
semuanya diuraikan dalam booklet ini.

2010
Pemeriksaan kesehatan

Sesuai Perka BAPETEN Nomor 6 tahun 2010 pasal 8

meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium. Hasil
pemeriksaan laboratorium berupa darah, kimia dan urin.
Pasal 17 menyebutkan pemeriksaan kesehatan dilengkapi
dengan resume.

2011
Dokter spesialis radiologi
Penanggungjawab keselamatan radiasi sesuai Perka
BAPETEN Nomor 8 Tahun 2011 pasal 12, terdiri atas
dokter spesialis radiologi atau dokter yang kompeten,
tenaga ahli / fisikawan medis, Petugas Proteksi Radiasi
(PPR), dan radiografer.

Dosimeter perorangan baca langsung

Demi keselamatan pekerja radiasi, Perka BAPETEN No. 8
Tahun 2011 pasal 34 mensyaratkan Pemegang izin wajib
menyediakan dosimeter baca langsung minimal 2 (dua)
buah untuk penggunaan fluoroskopi dan intervensional.

6
 Radiografer
Kualifikasi Radiografer sebagaimana disyaratkan di Perka
BAPETEN 8 Tahun 2011 pasal 22, minimal memiliki latar
belakang D3 radiologi.

Uji kesesuaian
Uji kesesuaian diatur tersendiri di Perka BAPETEN nomor
9 tahun 2011. Permohonan izin baru, perpanjangan
dan/atau memiliki izin wajib melaksanakan uji
kesesuaian. Hasil evaluasi berupa sertifikat/notisi yang
diterbitkan oleh Tenaga Ahli. Sertifikat Lolos Uji
Kesesuaian berlaku 4 tahun, khusus mamografi berlaku 3
tahun. Salinan setifikat/Notisi ditempatkan di sekitar
panel kendali. Perpindahan pesawat ke lokasi baru harus
dilakkan uji kesesuaian ulang.

Mobile station
Perka BAPETEN No. 8 Tahun 2011 pasal 48 mensyaratkan
mobile station hanya boleh digunakan untuk daerah
konflik, terpencil, bencana, atau pemeriksaan masal
karena penyakit menular.

Pesawat portabel
Perka BAPETEN No. 8 Tahun 2011 melarang penggunaan
pesawat portabel untuk pemeriksaan rutin. Sebagaimana
mobile station, pesawat ini hanya boleh digunakan
daerah konflik, terpencil, bencana, atau pemeriksaan
masal karena penyakit menular atau untuk kepentingan
forensik.

7
2013
Nilai Batas Dosis (NBD)

NBD pekerja Radiasi ditetapkan dalam Perka BAPETEN

No. 4 Tahun 2013 dengan ketentuan 20 mSv per tahun
dalam periode 5 (lima) tahun, sehingga Dosis yang
terakumulasi dalam 5 (lima) tahun tidak boleh melebihi
100 mSv (seratus milisievert);

Pemantauan dosis

Untuk memastikan Nilai Batas Dosis tidak terlampaui,

Pemegang izin wajib melakukan pemantauan dosis
pekerja radiasi. Pada Perka BAPETEN No. 4 Tahun 2013
menyebutkan pemantauan dosis menggunakan film
badge wajib dilakukan 1 (satu) kali dalam sebulan
sedangkan untuk TLD 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan).

8
Jenis Pesawat
Radiografi Umum

Pesawat sinar-x terpasang tetap yang dilengkapi

dengan bucky stand umumnya digunakan untuk
pemeriksaan umum secara rutin meliputi
pemeriksaan thoraks, abdomen, ekstrimitas,
lumbal, femur.

Radiografi Mobile

Pesawat sinar-x mobile dilengkapi dengan atau

tanpa baterai charger dan roda sehingga udah
digerakan yang dapat dibawa ke beberapa
ruangan untuk pemeriksaan umum secara rutin
di instalasi gawat darurat, Instalasi perawatan
intensif, Ruang radiologi apabila pesawat sinar-x
terpasang tetap mengalami kerusakan, klinik
maupun praktik dokter.

Radiografi Gigi

Intraoral
Pesawat dental intraoral digunakan untuk
pemeriksaan radiografi gigi geligi dan struktur di
sekitar intraoral menggunakan film radiografi
khusus gigi (konvensional) atau media penerima
gambar selain film radiografik serta komputer
sebagai media perekam radiografi.

9
Radiografi Gigi

Panoramic dan Cephalometri

Pesawat dental panoramik dan cephalometri
digunakan untuk pemeriksaan radiografi
kepala dan rahang.

Fluoroskopi konvensional

Pesawat sinar-X yang dilengkapi dengan tabir

penguat citra dan biasa hanya digunakan
untuk untuk keperluan diagnostik.

Fluoroskopi intervensional

C-Arm
Pesawat sinar-X yang dilengkapi dengan tabir
penguat citra, untuk mengetahui
letak batu dalam tubuh manusia dan
menghancurkan batu tersebut dengan
pembangkit gelombang kejut.

C-Arm juga digunakan sebagai penunjang

bedah untuk membantu tindakan
pembedahan.

10
Fluoroskopi intervensional

Pesawat sinar-X yang memiliki tabir atau

lembar penguat fluorosensi yang dilengkapi
dengan sistem video yang dapat mencitrakan
obyek secara terus menerus.

Pesawat sinar-X bentuk C-Arm/U-Arm yang

ditempatkan di ruang bedah yang secara
khusus digunakan untuk membantu
tindakan pembedahan atau pemeriksaan
pembuluh darah.

Bone densitometry

Pesawat sinar-X yang secara

khusus dipergunakan untuk mengetahui
densitas tulang. Pesawat ini diklasifikasikan
sebagai fluoroskopi konvensional karena
memiliki mode fluoroskopi.

Khusus pengajuan permohonan izin pesawat

ini tidak disyaratkan uji kesesuaian dan
kalibrasi dosimeter saku.

11
CT-Scan

Pesawat sinar-X yang menggunakan metode

pencitraan tomografi dengan
proses digital yang dapat membuat gambar 3
(tiga) dimensi organ internal tubuh dari
pencitraan sinar-X 2 (dua) dimensi yang
dihasilkan dari sejumlah data dasar yang
dapat dimanipilasi sesuai pencitraannya.

Mobile station

Pesawat sinar-X yang terpasang secara

permanen di dalam mobil sehingga dapat
dipergunakan untuk pemeriksaan di
beberapa tempat.

Mobile station hanya boleh digunakan untuk

daerah terpencil atau bencana (Perka
BAPETEN No.8 tahun 2011)

Khusus mobile station, disyaratkan untuk

menyampaikan izin Dinkes yang memuat
cakupan area operasi dan tidak bersifat
komersil.

Penunjang terapi

Pesawat Sinar-X CT-Scan untuk Simulator

adalah pesawat sinar-X CT-Scan di Instalasi
Radiologi yang dilengkapi dengan aksesoris
tambahan berupa meja pasien yang datar
(flat) dan laser pointer yang digunakan untuk
simulasi radioterapi. Sebagai penunjang
terapi, CT-Scan ini harus memiliki diameter
gantry minimal 70 cm.

Penunjang radioterapi lainnya adalah

simulator.

12
 Persyaratan
Ruang

BAPETEN mengatur ukuran ruang pesawat sinar-X di dalam Perka BAPETEN No. 8 Tahun
2011. Tiap ukuran ruangan ini adalah ukuran ruang minimal untuk 1 jenis pesawat. Jika
memiliki lebih satu jenis pesawat, maka harus dibuat dalam ruang terpisah dengan luas
ukuran memenuhi persyaratan ukuran ruang minimal atau diberi perisai pemisah dengan
ketebalan yang cukup untuk menahan radiasi.

Dinding ruangan untuk semua jenis pesawat sinar-X terbuat dari bata merah ketebalan 25
cm atau beton dengan kerapatan jenis 2,2 g/cm3 dengan ketebalan 20 cm atau setara
dengan 2 mm timah hitam (Pb), dan pintu ruangan pesawat sinar-X harus dilapisi dengan
timah hitam dengan ketebalan tertentu.

Jenis pesawat Ukuran ruang minimal

Radiografi umum 4 x 3 x 2,8 m

Radiografi mobile 4 x 3 x 2,8 m

Pesawat gigi intra oral 2 x 2 x 2,8 m

Pesawat gigi panoramic 3 x 2 x 2,8 m

Fluoroskopi konvensional 6 x 4 x 2,8 m

Fluoroskopi intervensional 6 x 4 x 2,8 m

CT-Scan 6 x 4 x 2,8 m

Mamografi 3 x 3 x 2,8 m

Pesawat mobile unit sesuai speksifikasi pabrikan

13
 Proses izin

Permohon Kelengkapan Evaluasi Tagihan Surat izin

an

15 hari kerja 7 hari kerja

3 hari kerja

= Tidak memenuhi

Kelengkapan Tagihan
Maksimum 3 hari kerja. Permohonan Tagihan akan dikirim ke Pemohon via
tidak lengkap akan dikembaikan ke fax jika dokumen memenuhi syarat
Pemohon

Evaluasi
Izin terbit
Permohonan lengkap akan dievaluasi
maksimum 15 hari kerja. Dokumen tidak Izin dapat diambil langsung oleh
memenuhi syarat akan dikembalikan ke Pemohon atau personil yang diberi
Pemohon untuk dipenuhi kuasa oleh Pemohon. Izin juga dapat
kekurangannya dikirim setelah tagihan dibayarkan.

14
 Tarif izin

BAPETEN tidak pernah meminta pungutan apapun selain tariff izin resmi sesuai Peraturan
Pemerintah Nomor 56 tahun 2014

Jenis pesawat Baru Perpanjangan

Radiografi umum 960.000 600.000
Radiografi mobile 800.000 500.000
Radiografi gigi 600.000 400.000
Fluoroskopi konvensional 960.000 600.000
Fluoroskopi intervensional 1.350.000 500.000
Mamografi 750.000 700.000
CT - Scan 1.050.000 900.000
Penunjang Terapi 1.050.000 550.000
Mobile station 2.350.000 500.000
Perubahan izin tiap pesawat 110.000

Perubahan Izin

Pemegang izin wajib mengajukan permohonan perubahan izin pemanfaatan jika

terdapat perubahan data mengenai:

1. Identitas Pemegang Izin

2. Personil yang bekerja di fasilitas
3. Perlengkapan proteksi

Jika terjadi perubahan badan hukum, maka Pemegang izin wajib mengajukan
permohonan izin baru dilengkapi dengan bukti perubahan badan hukum.

15
 Penetapan Penghentian

Pemegang Izin harus mengajukan permohonan penetapan penghentian kegiatan jika

Pemegang Izin bermaksud menghentikan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion.
Permohonan penetapan penghentian kegiatan diajukan secara tertulis dengan melampirkan
laporan mengenai:
1. data Sumber Radiasi Pengion dan nomor izin
2. penanganan akhir pembangkit radiasi pengion

Jenis Penetapan Tarif PNBP

Penetapan penghentian sementara
pemanfaatanpembangkit radiasi Rp. 450.000,-/permohonan
pengion
Penetapan penghentian tetap
pemanfaatanpembangkit radiasi Rp. 0,- /permohonan
pengion

Penanganan akhir pembangkit radiasi pengion dikategorikan menjadi 2 yaitu sementara dan
tetap. Penganan akhir yang sifatnya sementara memungkinkan pesawat untuk digunakan
lagi di kemudian hari. Misalnya dalam perbaikan atau akan dijual ke pihak lain. Sedangkan
penanganan akhir yang sifatnya tetap, maka pesawat tidak akan digunakan lagi di kemudian
hari karena dibesituakan, rusak, dan sebagainya.

16
 B@lis Online

B@LIS Online ditujukan bagi para pemegang izin dan pemohon izin, dalam pengurusan perizinan
untuk melihat status permohonan izin, hasil evaluasi izin, dan tagihan izin.

Untuk mendapatkan akun B@LIS Online, Pemohon Izin harus mengajukan surat permohonan akun
B@lis Online ke Direktorat Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif BAPETEN dilengkapi dengan
nama, KTP dan email personil yang ditunjuk oleh Pemohon Izin. 1 (satu) personil berlaku untuk 1
(satu) instansi Pemohon.

17
 Layanan
Pelanggan

Waktu pelayanan Loket

Senin - Kamis : 08.30 12.00 WIB
13.00 15.00 WIB

Jumat : 09.00 11.00 WIB

13.30 15.30 WIB

Pengiriman dokumen Datang langsung

Pemohon izin dapat langsung menyampaikan dokumen
permohonan izin dengan dating langsung ke, loket perizinan
lantai 3 Gedung B BAPETEN.

Via pos
Jika Pemohon izin terkendala jarak dan waktu, kami dengan
senang hati menerima dokumen yang dikirimkan melalui pos.

Pembayaran izin BRI Brinet Expres

Tagihan izin akan dikirim via fax ke alamat badan hokum.
Pembayaran tagihan dapat dibayar melalui BRI dengan menu
Brinet Expres >> transaksi multi payment

Penyerahan surat izin Ambil langsung

Surat izin dapat diambil langsung ke loket kami dengan dengan
membawa surat kuasa dari Pemohon Izin, Kartu Identitas, dan
bukti pembayaran izin.

Dikirim
Jika dalam waktu 14 (empat belas hari) izin tidak diambil, maka
BAPETEN mengirim langsung surat izin ke alamat Badan Hukum
Pemohon

18
Uji Kesesuaian
Daftar Penguji Berkualifikasi per 31 Desember 2014:
Permohonan izin baru, perpanjangan dan/atau memiliki BPFK Surabaya
izin wajib melaksanakan uji kesesuaian. Radiografi Umum, Mobile, Dental, Fluoroskopi,
Mamografi, dan CT-Scan
Telp. (031) 5035830, 5014638.
BAPETEN membentuk Tim Tenaga Ahli. BPFK Jakarta
Hasil evaluasi berupa sertifikat/notisi yang diterbitkan Radiografi Umum, Mobile, Dental, Fluoroskopi,
oleh Tenaga Ahli. Mamografi, dan CT-Scan
Telp. (021) 4240406, 42882249.
Penguji berkualifikasi wajib mengirimkan hasil uji BPFK Makassar
kesesuaian ke secretariat Tenaga Ahli untuk dievaluasi Radiografi Umum, Mobile, dan Dental
oleh Tenaga Ahli. Telp. (0411) 582345
Sertifikat lolos uji kesesuaian berlaku 4 (empat) tahun BPFK Medan
kecuali pesawat mamografi berlaku 3 (tiga) tahun. Radiografi Umum, Mobile, dan Dental
Telp. (061) 4533162
Notisi Pesawat Andal dengan Perbaikan berlaku hingga PT. Global Promedika Services
masa pengajuan izin berikutnya, yaitu 2 (dua) tahun Radiografi Umum dan Mobile
Telp. (021) 5701467
PT. Rajawali Medika Mandiri
Radiografi Umum dan Mobile
Telp. (022) 6037148, 6005525
Pesawat Tidak Andal sesuai Peraturan PT. Sri Intan Perkasa
Pemerintah no. 29 Tahun 2008 tentang Perizinan Radiografi Umum, Mobile, dan Dental.
Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion Dan Bahan Nuklir Telp. (021) 8873435 ext 104
pasal 82, BAPETEN dapat mencabut izin Pemanfaatan
PT. Poly Jaya Medikal
Sumber Radiasi Pengion yang dapat menimbulkan
Radiografi Umum dan Mobile
bahaya bagi keselamatan pekerja, anggota masyarakat
Telp. (021) 87917766
dan perlindungan terhadap lingkungan hidup. Oleh
sebab itu pesawat ini tidak boleh dioperasikan hingga Poltekes Semarang
dilakukan perbaikan dan Uji Kesesuaian Ulang. Radiografi Umum, Mobile, dan Dental.
Telp. (024) 7471258
PTKMR BATAN
Radiografi Umum, Mobile, Dental, Fluoroskopi,
Mamografi, dan CT-Scan
Telp. (021) 7513906 ext 324
PT. Spektrum Kreasi Pratama
Radiografi Umum dan Mobile
Telp. (021) 87750364
PT. Fondaco Jayatama
Dental
Telp. (021) 6330438
Lab. Fisika Medis dan Biofisika Universitas Indonesia
Radiografi Umum, Mobile, Dental, Fluoroskopi,
Mamografi, dan CT-Scan
Telp. (021) 78849042
PT. Murti Indah Sentosa
Radiografi Umum, Mobile, Fluoroskopi, dan CT-Scan
Telp. (021) 7238312/13
PT. Trovi Rajawali Indonesia
Daftar Penguji Berkualifikasi terkini dapat diunduh di Radiografi Umum, Mobile, dan Dental
www.bapeten.go.id>> Daftar Penguji Berkualifikasi. Telp. (021) 4243203

19
 Kontak kami

Alamat :
BAPETEN.
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120
Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif (FRZR) Gd. B, lt. 3.

Helpdesk:
(021) 6385 4879, 6385 4883, 6385 4871, 0821 1206 1506 (call only)

Homepage: www.bapeten.go.id
Email: dpfrzr@bapeten.go.id

Fax:
(021) 6385 6613, 6385 9141

SMS Center:
0815 11 858 858

20