PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM JASEM

TENTANG

PELAYANAN OBAT BAGI PASIEN DI RSI SITI HAJAR SIDOARJO

Nomor : 406.A/DIR/RSI-SH/VIII/2015

Pada hari ini Rabu, tanggal dua belas bulan Agustus tahun Dua ribu
lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini:

1 dr. H. Hidayatullah, Direktur Rumah Sakit Islam Siti

. Sp. S : Hajar, yang berkedudukan di Jalan
Raden Patah no. 70-72 Sidoarjo,
telpon (031) 8921233 bertindak
untuk dan atas nama serta sah
mewakili Rumah Sakit Islam Siti
Hajar yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut : PIHAK
PERTAMA

2. dr. H.M. Dawam Wahab, MM : Direktur Rumah Sakit Umum

Jasem bertempat kedudukan di
jalan KH. Samanhudi 85A Sidoarjo,
telpon (031) 8966658 bertindak
untuk dan atas nama serta sah
mewakili Rumah Sakit Umum Jasem
Sidoarjo Selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian

kerjasama dalam Pelayanan Obat bagi pasien Rumah Sakit Islam Siti
Hajar maupun Rumah Sakit Umum Jasem dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA saling melakukan pelayanan

obat yang tidak tersedia di masing-masing PIHAK
2. Dalam kondisi tertentu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak
memiliki ketersediaan obat maka dapat membeli atau meminjam
obat dari masing-masing PIHAK.
3. Apabila obat statusnya meminjam maka dalam tempo 2 x 24 jam
harus sudah dikembalikan dalam kondisi mutu terjamin termasuk
masa kadaluarsa.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berhak :

1. Mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh masing-masing PIHAK
sesuai spesifikasi lengkap, baik dan sesuai dengan kondisi jenis,
mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan dengan membeli atau
meminjam.
2. Mengembalikan barang-barang yang tidak sesuai dengan
pesanan.
3. Masing-masing PIHAK menerima rincian permintaan obat yang
telah disepakati oleh kedua belah PIHAK
4. Masing-masing PIHAK Menerima pembayaran obat yang dibeli

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Membuat rincian pesanan obat ke masing-masing pihak
2. Membayar sesuai dengan jumlah obat yang dibeli, harga margin
dengan harga maksimal 10% dari harga beli.
3. Menyerahkan obat yang dipesan, dijamin lengkap, baik dan sesuai
dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan
oleh masing-masing pihak .
4. Mengganti obat yang dipesan jika terjadi kekosongan barang
dengan kualitas yang setara atas persetujuan kedua belah pihak
dan apabila masih kosong pabrik maka kedua belah pihak harus
menginformasikan kekosongan.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung mulai
tanggal dua belas bulan Agustus tahun dua ribu lima belas ( 12-08-
2015 ) sampai dengan tanggal sebelas bulan Agustus tahun dua ribu
tujuh belas ( 11-08-2017).

PASAL 4
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan

ketentuan perjanjian karjasama ini, kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat ;

2. Bilamana kesepakatan tidak tercapai maka kedua belah pihak

bersepakat menyerahkan kepada Pengadilan Negeri Sidoarjo,
Selama penyelesaian perselisihan ini masih dalam proses, kedua
belah pihak wajib tetap melaksanakan kewajiban kewajiban
lainnya menurut perjanjian ini.

PASAL 6
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

1. Masingmasing pihak dapat mengajukan usulan pemutusan

perjanjian jika dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan
salah satu pihak ;

2. Usulan pemutusan atau pembatalan surat perjanjian kerjasama

ini, sesuai pasal 10 ayat 1 diatas akan disampaikan secara tertulis
satu bulan sebelum pemutusan dan pembatalan surat perjanjian
kerjasama oleh pihak yang mengusulkan kepada pihak lainnya
melalui surat tercatat ;

3. Jika terjadi pemutusan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu

kerjasama, maka kedua belah pihak sepakat untuk menghitung
bersama bebanbeban yang mungkin timbul akibat pemutusan
perjanjian kerjasama ini.

PASAL 7
KETENTUAN TAMBAHAN

1. Kedua belah pihak sepakat bahwa perjanjian ini dapat ditinjau/

dievaluasi kembali setiap 6 (enam) bulan sekali apabila diperlukan
 dan bilamana ada perubahan/ketentuan baru yang mendesak
dapat diselesaikan segera oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat tanpa menunggu jangka waktu 6
( enam) bulan.

2. Kedua belah pihak sepakat bahwa ketentuan yang belum

tercantum dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
dicantumkan dalam Addendum yang merupakan satu kesatuan
tak terpisahkan dengan perjanjian ini dan akan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak diatas kertas bermeterai cukup.

PASAL 8
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini

akan dibicarakan terlebih dahulu oleh kedua belah pihak dan
untuk selanjutnya dituangkan dalam bentuk tertulis yang
ditandatangani kedua belah pihak yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di

Sidoarjo pada hari, tanggal bulan dan tahun sebagaimana
tersebut pada awal Perjanjian Kerjasama, dalam rangkap 2 (dua)
yang mempunyai kekuatan hukum sama sebagai alat bukti.
Lembar Pertama dan Lembar Kedua bermeterai cukup untuk
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Direktur RSU Jasem Sidoarjo Direktur RSI Siti Hajar Sidoarjo

Dr. H.M. Dawam Dr. H. Hidayatullah, Sp. S

Wahab. MM