-.. :::::::::;:l::::::.....

**t,','i YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

,,',',,,$ii,$*
::::::i::i:i:ifii.frr;;iiiffiriiliii::::'
,'.ri;ffiffi.;1;,:
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

FORMAT ASUHAN KBPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek

Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin

Suku/Bangsa

Agama
Pekerj aan

Pendidikan
Status Perkawinan

Alamat
Tsl MRS
Diaposa Medis

B. RIWAYAT KBSEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

GENOGRAM KELUARGA:

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran
b. Ekspresi,wajah
c. Bentukbadan
d. Cara berbaring/bergerak
e. Berbicara
f. Suasanahati
g. Penampilan
h. Fungsi kognitif :

r Orientasi waktu
o Orientasi Orang
o Orientasi Tempat
i. Halusinasi: C Dengar/Akustic CLihat/Visual [J Lainnya....-..............
j Proses berpikir : O Blocking C Circumstansial O Flight oh ideas
C Lainnya
k. Insight : O Baik C Mengingkari fl Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri O Adaptif D Maladaptif
:

n. Keluhan lainnya :
3. Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T oc C Axilla o Rekral t] oral

b. Nadi/HR ..x/mt
c. Pernapasan/RR xltm
d. Tekanan Darah/BP

4. PERNAPASAN (BREATHTNG)
Bentuk Dada
Kebiasaan merokok : ...... ,...Batangftari
D Batuk, sejak
O gatuk darah, sejak

O Sputum, warna

O Sianosis

O Nyeri dada
D dada C Orthopnoe O Lainnya
Dyspnoe nyeri

O Sesaknafas [l saatinspirasi D Saataktivitas [l Saatistirahat

Type Pemafasan O Dada D Perut O Dada dan perut
C Kusmaul {J Cheyne-stokes O Biot
C Lainnya
kama Pernafasan C Teratur O Tidak teratur
SuaraNafas- CVesukuler DBronchovesikuler
C Bronchial D Trakeal
Suara Nafas tambahan O Wheezing O Ronchi kering
C Ronchi basah (rales) O Lainnya.
Keluhan lainnya:

Masalah Keperawatan :

5. CARDTOVASCULER (BLEEDTNG)
D Nyeridada O Kramkaki O Pucat

C fusing/slnkop O Clubing finger O Sianosis

C Sakit Kepala O Palpitasi O Pingsan

CCapillaryrefill O>2detik O<2detik

C Oedema: O Wajah O Ekstrimitas atas
O Anasarka D Ekstrimitas bawah

C Asites,lingkarperut .. .............. cm
O Ictus Cordis D Terlihat D Tidakmelihat
Venajugularis CTidakmeningkat OMeningkat
Suarajantung D Normal,.
O Adakelainan
 Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :

6. PERSYATL{FAN (BRAIN)
Nilai GCS : E
V
M
Total Nilai GCS
Kesadaran : O Compos Menthis O Somnolent C Delirium
C Apatis C Soporus C Coma

Pupil : C Isokor D Anisokor

o Midriasis t] Meiosis

Refleks Cahaya: C Kanan o Positif o Negatif

a-t Kiri C Positif t] Negatif
[J Nyeri,lokasi
O Vertigo C Gelisah O Aphasia o Kesemutan

D eingung C Disarthria O Kejang C Trernor

D Pelo
Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial l
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV

Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial D(
Nervus Kranial X
Nervus Kranial )(I
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Jari kejari D Positif C Negatif

Jari ke hidung O Positif o Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki O Positif D Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : D Positif D Negatif
 Refleks:
Bisep : C Kanan*/- O Kiri+/- Skala.. ...Trisep :

O Kanan +/- O Kiri +/- Skala. ... Brakioradialis :

O Kanan*/- O Kiri+/- Skala. ...Patella :

O Kanan+/- O Kiri+/- Skala. ...Alhiles :

C Kanan +/- C Kiri +/- Skala. .. Refleks Babinski

O Kanan*/- O Kiri+/-
Refleks lainnya : ................
Uji sensasi

Keluhan lainnya:

Masalah Keperawatan :

7. ELTMTNASI URI (BLADDER) :

ProduksiUrine : .............rnl............x1hr
Warna
Bau
C Tidak ada masalah/lancer O Menetes [-l Inkotinen
C Oliguri O Nyeri C Retensi

C Poliuri O Panas C Hematuri

C Dysuri O Nocturi
O Kateter O Cystostomi
I Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

8. ELIMINASI ALVI (BO\ilEL) :

Mulut dan Faring

Bibir :

Gigt
Gusi
Lidah
Mukosa
Tonsil
Rectum
Haemoroid
BAB
 O ridat< ada masalah O Diare C Konstipasi o Kembung

O Feaces berdarah O Melena o Obat pencahar o Lavement

Bising usus
Nyeri tekan,lokasi
Benjolan,lokasi
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan:

9. TULANG - OTOT - INTEGUMEN (BONE) :

O Kemampuan pergerakan sendi C Bebas D Terbatas

D Parese, lokasi
D Paralise, lokasi
O Hemiparese, lokasr
O $epitasi,lokasi
D Nyeri,lokasi
O Bengkak,lokasi
D Kekakuan,lokasi
D Flasiditas, lokasi
D Spastisitas, lokasi
D Ukuran otot O Simetris
O Atropi
O Hipertropi
O Kontraktur
O Malposisi
Ujikekuatanotot : O Ekstrimitas atas........... O Ekstrimitas bawah........
O Deformitas tulang, lokasi
O Peradangan, lokasi
O Perlukaan,lokasi
D Patah tulang,lokasi
Tulang belakang O Normal O Skoliosis
D Kifosis O Lordosis
10. KTILIT-I(ULIT RAMBUT
Riwayat alergi O Obat.....
O Makanan
D Kosametik...............
D Lainnya
Suhu kulit O Hangat O Panas O Dingin
Warna kulit O Nor-ufl D Sianosis/ biru O Ikterik/kuning
 C Putih/ pucat O Coklat tua/hlperpigmentasi

Turgor O Baik O Cukup D Kurang

Tekstur O Halus C Kasar

Lesi : C Macula,lokasi
O Pustula,lokasi
C Nodula,lokasi
O Vesikula,lokasi
O Papula, lokasi .........
O lJlcus, lokasi
Jaringan parut lokasi

Tekstur rambut
Distribusi rambut
Bentukkuku O Simetris E kreguler
O Clubbing Finger C Lainnya
Masalah Keperawatan :

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsipenglihatan:CBerkurang CKabur
fl Ganda C Buta/gelap
Gerakanbolamata: OBergeraknormal CDiam
O Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ..................
Matakiri(VOS) :..................
Selera D NormaVputih C Kuning/ikterus D Merahlhifema Konjunctiva O
Merah muda C PucaVanemic

Kornea CBening OKeruh

Alat bantu [l Kacamata fl Lensa kontak C Lainnya.......
Nyeri :

KeluhanLain : .............
b. Telinga/ Pendengaran :

Fungsipendengaran: D Berkurang D Berdengung D Tuli

c. Hidung / Penciuman:

Bentuk: DSimetris OAsimetris

O Lesi
C Patensi
C obstruksi
D Nyeri tekan sinus
Y
D rransluminasi
 Cavum Nasal Warna. Integritas.
Septumnasal DDeviasi OPerforasi CPeradarahan
C Sekresi, wama
C Polip O Kanan O Kiri C Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan:

12. LEHERDAN KELENJAR LIMFB

Massa CYa t] Tidak
Jaringan Parut OYa O Tidak
Kelenjar Limfe C Teraba D Tidak teraba
Kelenjar Tyroid C Teraba C Tidak teraba
Mobilitas leher O Bebas C Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis
Maetus Uretra
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain . .......
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan

Flour Albus
Clitoris
Labis
Uretra
Kebersihan : C Baik D Cukup C Kurang
Kehamilan :

Tafsiran partus :

Keluhan lain

d
Payrdara :

O Simetris O Asimetris
O Sear O Lesi
O Pembengkakan O Nyeri tekan
 Puting: OMenonjol ODatar DLecet DMastitis
Warna areola
ASI D Lancar O Sedikit [] Tidak keluar
Keluhan lainnya

Masalah Keperawatan :

D. POLA F'UNGSI KESEIIATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

2. Nutrisida Metabolisme
TB:Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :

D Biasa O Cair O Saring D Lunak

Diet Khusus :

C Rendah garam O Rendah kalori O TKTP

C Rendah Lemak D Rendah Purin D Lainnya
D Mual
O Muntah. kali/hari
Kesukaran menelan O Ya C Tidak
Rasa haus

Keluhan lainnya.......
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensilhari

Porsi

Nafsu makan

Jenis Makanan

Jenis Minuman

Jumlah minuman/ccl24 j am

Kebiasaan makan
&
Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan
 3. Pola istirahat dan tidur

Masalah
Keperawatan
4. Kogrritif :

Masalah Keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Masalah Keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari

Masalah Keperawatan. . ..... .......;

7. Koping -Toleransi terhadap Stress

Masalah Keperawatan
8. Nilai-PolaKeyakinan

Masalah Keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuanberkomunikasi

2. Bahasa sehari-hari
 3. Hubungan dengan keluarga:

4. Hubungan dengan temanL/petugas kesehatan/orang lain :

5. Orang berarti/terdekat :

6. Kebiasaan menggunakan wakru luang :

7. Kegiatan beribadah :

F. DATA PENI.INJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PEN{JNJANG LAINI\TYA)

G. PENATALAKSANAANMEDIS

Palangka Raya,..........
Mahasiswa,

NIM.
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUN GKINAN PEI\TYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH

&
 cn

O
cq
&

0
o
o

HI
ul

3l
zl
HI
o
cl
cn

c)

v
6l

t-r

6l

F .&,
cl
;r
q)
q
c)
v
cl
Ccd o
o o
ad
(g b!
/.) cn
oo
HC
tl cd
cl
z&
 ci:
IF
GF
a0x
ciH

ez
Er

Fr

o
a
U)

3l
Fi

5l
Ell
Fil

9l
sl

3l
zl
xl
dl
$
zl
HI
>l
HI
dl
>l
|-{l ,n

c)
q)

is

6l
o!
o!

\l- cl
r.t
L
6i