Anda di halaman 1dari 27

i

TAKE HOME EXAM

PENGKAJIAN PADA KLIEN DENGAN CVA INFARK

OLEH:

IMAMATUL FAIZAH
NIM : 1110016010

PRODI MAGISTER KEPERAWATAN TERAPAN


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2016

i
ii

KATA PENGATAR

Assalamualaikum Wr. Wb.


Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya
penyusun akhirnya dapat menyelesaikan tugas Exam Take Home Pengkajian
Pada Klien Dengan CVA Infark Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas
UAS semester 1 mata kuliah Pengkajian Keperawatan.
Makalah ini berisi konsep teori dan konsep pengkajian keperawatan
dengan klien CVA infark beserta SOP pengkajian keperawatan dengan klien
CVA infark . Makalah yang ringkas dan padat ini bersumber dari beberapa buku
dan media internet. Dengan penyusunan yang maksimal serta baik, kami
mengharap makalah ini dapat bemanfaat untuk mengembangkan praktik
keperawatan nyata.
Akhir kata, kritik dan saran sangat kami harapkan untuk penyusunan
makalah yang lebih baik ke depannya.

Surabaya, Januari 2017

Penyusun

ii
iii

DAFTAR ISI

Cover
Kata Pengantar .................................................................................................ii
Daftar Isi ..........................................................................................................iii

BAB 1 Pendahuluan
A. Latar Belakang ..................................................................................1
B. Rumusan Masalah ..............................................................................2
C. Tujuan Penulisan ................................................................................2
BAB 2 Tinjauan Kasus
A. Konsep Penyakit ...............................................................................3
B. Konsep Pengkajian ............................................................................9
C. SOP Tindakan Pemeriksaan Fisik ......................................................16
BAB V Penutup
A. Simpulan .....................................................................................................23
B. Saran ............................................................................................................23

Daftar Pustaka ..................................................................................................24

iii
BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan sindrom klinis akibat
gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai
penderita usia 45-80 tahun. Umumnya laki-laki sedikit lebih sering terkena dari
pada perempuan. Biasanya tidak ada gejala dini, dan muncul begitu mendadak.
Word Health Organization (WHO) menetapkan CVA adalah defisit neurologis
yang timbul semata-mata karena penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh
sebab yang lain (Wardhana, 2012). CVA mengacu kepada tiap gangguan
neurologis mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui sistem suplai arteri otak (Price dan Wilson, 2006 dalam Guo,
2013)
Angka kejadian CVA di Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000
penduduk terkena CVA, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan
sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Jumlah penderita penyakit CVA di
Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes)
diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0), sedangkan berdasarkan diagnosis
nonNakes/gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1) (Kemenkes RI,
2013).
CVA disebabkan oleh trombosis dan emboli. Trombosis pembuluh darah
ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan masalah-masalah emosional dan fisik sepeerti hemiplegi
(kelumpuhan separo). Komplikasi fisik yang disebabkan CVA seperti
kehilangan fungsi motorik berupa hemiplegi dan hemiparese. Kehilangan
fungsi komunikasi berupa disatria dan afasia. Ganguan persepsi visual,
gangguan visual spatial, dan kehilangan fungsi sensori. CVA dapat
dipengaruhi oleh beberapa factor yaitu hipertensi, obesitas, merokok, diabetes
mellitus, dan kolesterol tinggi (Farida 2009).
CVA diakibatkan terjadinya kerusakan pembuluh darah otak atau
disebabkan oleh gangguan dalam pasokan darah ke otak. Hal ini terjadi ketika

1
2

arteri yang memasok darah ke otak tersumbat. Jika sel-sel otak kehilangan
suplai oksigen dan nutrisi, maka sel - sel sementara berhenti bekerja atau mati.
Hasil sel mati di daerah nekrosis lokal yang dikenal sebagai infark serebral,
namun masih ada sel yang tersisa dalam keadaan bagus. Jika orang tersebut
mendapat penanganan yang cepat dan tepat setelah ia mengalami serangan CVA
gerakan gerakan yang hilang akibat nekrosis dapat pulih kembali. Hal inilah
yang menyebabkan keluhan merasa lemah pada anggota gerak dikarenakan
mengalami penurunan kekuatan otot.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam makalah ini sebagai berikut :
1. Apa pengertian CVA Infark ?
2. Bagaimana Manifestasi klinik CVA Infark ?
3. Apa Faktor Resiko CVA Infark ?
4. Apa etiologi dari CVA Infark ?
5. Bagaimana patofisiologi CVA Infark ?
6. Bagaimana Pathway CVA Infark ?
7. Bagaimana pengkajian pada pasien CVA Infark ?
8. Bagaimana standar operasional prosedur pemeriksaan fisik pada pasien CVA
infark ?
C. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Mengetahui pengertian CVA Infark
2. Mengetahui Manifestasi klinik CVA Infark
3. Mengetahui Faktor Resiko CVA Infark
4. Mengetahui etiologi dari CVA Infark
5. Memahami patofisiologi CVA Infark
6. Memahami Pathway CVA Infark
7. Memahami pengkajian pada pasien CVA Infark
8. Memahami standar operasional prosedur pemeriksaan fisik pada pasien CVA
infark
3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Cerebro Vascular Accident Infark
Cerebro Vascular Accident Infark adalah kondisi yang terjadi ketika aliran
darah ke suatu bagian otak tiba-tiba mengalami gangguan (Farida, 2009).
Cerebro Vascular Accident Infark adalah kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,
gangguan bicara, prosese pikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk kecatatan lain
hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008).
Cerebro Vascular Accident Infark adalah sindrom klinik yang awal
timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global
yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang
menyebabkan penyumbatan yang bisa teerjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
ateri yang menuju otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan
dua arteri vertebralis. Artei-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta
jantung (arcus aorta) (Kanyal, 2015)
2. Manifestasi Klinik Cerebro Vascular Accident Infark (Farida, 2009)
a. Berdasarkan lokasi serangan
1) Bagian sistem saraf pusat. Gejala yang akan dirasakan yaitu kelemahan otot
(hemiplegi), kaku, dan menurunnya fungsi sensoris (menerima rangsang).
2) Batang otak, dimana terdapat 12 saraf cranial. Hal ini akan mengakibatkan
menurunnya kemampuan membau, mengecap, mendengar, melihat, refleks
menurun, gangguan ekspresi wajah, gangguan fungsi pernafasan dan detak
jantung, serta lidah terasa lemah.
3) Cerebral cortex. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan bicara, bahasa, dan
daya ingat menurun, dan kebingungan.
4) Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan
sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil
atau serangan awal CVA.
b. Berdasarkan tingkatan CVA
4

1) CVA sementara. Hal ini dapat sembuh dalam beberapa menit atau jam.
Gejalanya yaitu:
a) Tiba-tiba sakit kepala
b) Pusing, bingung
c) Penglihatan kabur
d) Kehilangan keseimbangan
e) Rasa kebas atau kesemutan
2) CVA ringan. Hal ini dapa sembuh dalam beberapa minggu. Gejalanya yaitu:
a) CVA gejala stroke sementara
b) Kelumpuhan pada ekstremitas
c) Bicara tidak jelas
3) CVA berat, dapat sembuh atau mengalami perbaikan dalam beberapa bulan
bahkan tahun. CVA ini dapat sembuh total. Gejalanya yaitu:
a) Semua gejala CVA sementara dan ringan
b) Koma jangka pendek
c) Kelemahan atau kelumpuhan pada ekstremitas
d) Bicara tidak jelas atau hilangnya kemampuan bicara
e) Sukar menelan
f) Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni
g) Kehilangan daya ingat atau konsentrasi
3. Faktor Risiko Terkena Cerebro Vascular Accident Infark (Farida, 2009)
a. Hipertensi
b. Kadar kolesterol
c. Merokok
d. Konsumsi alkohol
e. Obesitas
f. Gaya hidup
g. Stress
4. Etiologi Cerebro Vascular Accident Infark
Ada beberapa penyebab Cerebro Vascular Accident Infark (Muttaqin, 2008):
a. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
1) Aterosklerostis : mengeraasny atau berkurangnya kelenturan dan elastisitas
pembuluh darah
2) Hipeerkoagulasi : darah yang bertanbah kental akan menyebabkan
viskositas/hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah
cerebral
3) Arterirtis : radang arteri
5

b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pemvbuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasala dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yng
menimbulkan serebri adalah:
1) Penyakit jantung reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil
yang dapat menyebabkan emboli serebri.
5. Patofisiologi Cerebro Vascular Accident Infark
Telah dikemukakan bahwa Cerebro Vascular Accident Infark terjadi karena
aliran darah di otak berkurang. Aliran darah di otak dopengaruhi oleh beberapa
hal, diantaranya : keadaan arteri, keadaan darah, dan keadaan jantung. Aliran
darah ke otak normalnya 58mL/100 gram jaringan otak per menit. Pembuluh nadi
atau arteri dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau tersumbatnya oleh
trombus atau embolus pada bagian otak yang rusak (Wardhana, 2012).
Penyumbatan pembuluh darah (arteri) menebal dan kasar, sehingga aliran darah
tidak lancar dan tertahan. Oleh karena berupa cairan kental, maka ada
kemungkinan akan terjdi gumpalan darah (thrombus), sehingga ali9ran darah
semakin melambat dan lama-lama akan menjadu sumbatan pembuluh darah.
Akibatnya otak menjadi kekurangan pasokan darah yang membawa nutrisi dan
oksigen yang diperlukan oleh darah, dan inui berarti serangan stroke (Wardhana,
2012).
Tanpa pasokan darah yang memadai sel-sel otak kehilangan kemamnpuan
untuk menghasilkan energi terutama adenosine trifosfat (ATP). Apabila terjadi
kekurangan energi ini pompa natrium-kalium sel berhe4nti berfungsi sehingga
neuron membengkak. Sehingga sel-sel otak melepaskan neurotransmitter
eksitatorik glutamate dalam jumlah yang berlebihan. Glutamat yang dibebaskan
ini akan merangsang aktivitas kimiawi dan listrik di sel otak lauin dengan melekat
ke suatu molekul di neuron lain. pengikatan reseptor ini memicu pengaktifan
enzim nitrat oksida sintesis (NOS), yang menyebabkan terbentuknya molekul
gas, nitrat oksida (NO), pembentukan NO dapat terjad secara cepat dalam jumlah
besar sehingga terjadi penguraian dankerusakan struktur-struktur sel yang vital.
6

Proses ini terjadi perlemahan asam deoksiribonukleosida (DNA) neuron yang


pada giliranya menghasilkan enzim polymerase. Enzim polymerase menyebabkan
dan mempercepat eksitositas setelah iskemik, sehingga terjadi depresi energi sel
yang hebat dan kematian sel, akhirnya jaringan otak yang mengalami infark dapat
membengkak dan dapat menimbulkan tekanan serta merusak batang otak.
(Kanyal, 2015).
7

WOC CVA INFARK


Faktor-faktor resiko CVA

Aterosklerosis, Katup jantung rusak, Aneurisma, malformasi,


hiperkoagulasi, artesis miokard infark, fibrilasi, arteriovenous
endokarditis
Trombosis Penyumbatan pembuluh darah otak Perdarahan
serebral oleh bekuan darah, lemak, dan udara intraserebral

Emboli serebral
Pembuluh darah oklusi Perembesan darah kedalam parenkim otak

Iskemik jaringan otak Cerebrovascular accident Penekanan jaringan otak
(CVA)
Edema dan kongesti jaringan sekitar Infarkotak, edema, dan herniasi otak

Defisitneurologis

Infark Kehilangan Disfungsi bahasa MK: Resiko Kerusakan terjadi pada lobus Kemampuan batuk Disfungsi
serebral control volunter dan komonikasi peningkatan TIK frontal menurun, kurang kandung kemih
kapasitas, memori, atau fungsi mobilitas fisik, dan dan saluran
intelektual kortikal produksi sekret pencernaan
MK:
Hemiplegia dan Disartria, Herniasi falks
Penurunan
hemiparesis afasia, apraksia serebri dan ke
perfusi foramen magnum Kerusakan fungsi MK : Risiko MK :
jaringan kognitif dan efek bersihan jalan Gangguan
serebral napas tidak eliminasi uri
Kompresi batang psikologis
efektif dan alvi
otak
8

Lapang perhatian
Depresi saraf terbatas, kesulitan
kardiovaskuler dan dalam pemahaman, Koping individu inefektif
pernapasan lupa dan kurang Perubahan proses pikir
Koma
motivasi, frustasi, Penurunan gairah seksual
labilitas emosional, Risiko ketidakpatuhan
bermusuhan, dendam, terhadap penatalaksanaan
Kematian Kegagalan dan kurang kerjasama;
kardiovaskuler dan penurunan gairah
pernapasan seksual

Gangguan psikologis Intake nutrisi Kelemahan Disfungsi persepsi visual Penurunan tingkat
Perubahan peran tidak adekuat fisik umum spasial dan kehilangan kesadaran
keluarga sensorik
Kecemasan klien dan
keluarga
MK: MK: MK: Perubahan
Risiko penurunan MK: Risiko
Perubahan Ketidakmampuan persepsi sensorik
pelaksanaan ibadah trauma
pemenuhan perawatan diri
nutrisi (ADL)
Penekanan jaringan
setempat

MK: Risiko tinggi


kerusakan
integritas kulit
9

B. Konsep Pengkajian
1. Identitas
Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga
dapat dialami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras dapat mempengaruhi
2. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat kesehatan sekarang
CVA infark terjadi secara mendadak saat istirahat atau bangun pagi
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat CVA sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penyalahgunaan obat.
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya
riwayat CVA pada generasi terdahulu.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing)
1) Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan dada, adanya tarikan
interkosta, batuk, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan
kecepatan dan kedalaman pernafasan.
2) Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
3) Palpasi taktil fremitus
4) Perkusi didaerah ICS untuk menentukan suara paru (sonor, hipersonor, dan
redup)
5) Auskultasi daerah ICS untuk menentukan suara napas (bronkovesikuler) atau
ada suara tambahan (weezing, ronchi). Adanya ronchi akibat peningkatan
produksi secret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan
kesadaran klien

b. Sistem Kardiovaskular (Blood)


10

1) Inspeksi denyut apeks kordis pada ICS IV MCL


2) Palpasi pasien dalam posisi terlentang, letakkan telapak tangan pada daerah
yang terlihat denyut apeks
3) Perkusi di daerah intercostal, dan tentukan batas paru dan jantung. Perkusi
dari atas (ICS I, MCL kanan) kebawah sapai terdengar perubahan suara dari
sonor ke redup (batas kanan). Untuk menentukan batas kiri jantung perkusi
dari axilaris medial ICS V kiri
4) Auskultasi suara jatun di katup pulmonal (kiri sternum batas atas ICS II),
katup aorta (kanan sternum batas atas ICS II), katup mitral (MCL kiri ICS V)
dan katup tricuspid (kiri sternum batas bawah ICS IV-V)
c. Sistem Neurologi
1) Status Mental
a) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk
menilai tingkat kesadaran klien
Mata-Eye (E) Verbal (V) Motorik (M)
4 : Membuka 5 : Orientasi baik 6 : Mengikuti perintah
mata spontan
3 : Membuka 4 : Bicara mengacau 5 : Melokalisir nyeri (Menjauhi
mata dengan (berulang-ulang), stimulus saat diberi ransang
ransangan disorientasi nyeri)
suara tempat dan waktu
2 : Membuka 3 : Kata-kata 4 : Withdraws (Menghindar /
mata dengan tidak jelas menarik tubuh saat diberi ransang
ransang nyeri nyeri)
1 : Tidak 2 : Suara tanpa arti 3 : Fleksi abnormal (Tangan satu
ada respon (Mengerang) atau keduanya posisi kaku diatas
dada dan kaki ekstensi saat diberi
ransang nyeri
1 : Tidak ada respon 2 : Ekstensi abnormal (Tangan
satu atau keduanya ekstensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal dan
kaki ekstensi
1 : Tidak ada respon
Nilai GCS (15-14) : Composmentis Nilai GCS (6-5) : Sopor
Nilai GCS (13-12) : Apatis Nilai GCS (4) : Semi koma
Nilai GCS (11-10) : Delirium Nilai GCS (3) : Koma
Nilai GCS (9-7) : Somnolen
2) Nervus Kranial
a) Nervus I : Olfaktorius, diperiksa tajamnya penciuman dengan satu lubang
hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman diletakan pada lubang
11

hidung kemudian di suruh membedakan bau. Biasanya pada klien dengan


stroke tidak ada kelaianan pada fungsi penciuman.
b) Nervus II : Optikus, diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan
pemeriksaan oftalmoskopi. : disfungsi persepsi visual Karena gangguan jarak
sensori primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual parsial sering terlihat pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien mungkin
tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh
c) Nervus III, IV, dan VI
(1) Okulomotor, diperiksa dengan reflek pupil dan akomodasi
(2) Troklearis, dengan cara melihat pergerakan bola mata ke atas, bawah,
kiri, kanan, lateral, diagnonal.
(3) Abdusen , dengan cara pasien disuruh menggerakkan sisi mata ke
samping kiri dan kanan
Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang
sakit
d) Nervus V : Trigeminus, dengan cara melakukan pemeriksaan reflek kornea
dengan menempelkan barang tipis (kapas) ke korneayang normalnya pasien
akan menutup mata.
e) Nervus VII : Fasialis, didapatkan hilangnya kemampuan mengecap pada dua
pertiga anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah
f) Nervus VIII : Vestibulokoklearis, diperiksa pendengaran, keseimbangan, dan
pengetahuan tentang posisi tubuh
g) Nervus IX : Glosofaringeus, daya pengecapan pada sepertiga posterior lidah
anestesi pada faring mulut kering sebagian
h) Nervus X : Vagus, Pemeriksaan cara menelan. Sebagian pasien stroke
mengalami kesulitan dalam menelan
i) Nervus XI : Asesorius, dengan cara memeriksa kekuatan uskulo
sternokleudomastoideus pasien disuruh memutar kepala sesuai tahanan yang
diberikan si pemeriksa.
j) Nervus XII : Hipoglosus, kekuatan lidah, lidah dijulurkan jika ada kelianan
maka terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, indra pengecapan normal.
3) Fungsi Motorik
a) Inspeksi adanya kelemahan ekstreminas
b) Kekuatan otot, dengan menyuruh pasien mengangkat kedua lengan,
menggenggam kuat, panco, dan ekstensi keluar lalu tahan. Pada kaki
12

mengangkat kedua tungkai, fleksi dan ekstensi. Skala yang lazim digunakan
yaitu 0: tidak ada kontraksi, 1: hanya ada sedikit kontraksi, 2: gerakan yang
dibatasi oleh gravitasi, 3: gerakan melawan gravitasi, 4: gerakan melawan
gravitasi dengan sedikit tahanan, 5: gerakan melawan gravitasi dengan
tahanan penuh (normal).
c) Tonus otot dengan membandingkan gerakan pasif pada otot itu bandingkan
dengan sisi yang lain, lesi neuron motorik atas terjadi peningkatan tonus
tetapi sebaliknya lesi pada neuron motorik bawah menyebabkan penurunan
tonus otot.
4) Reflek
a) Reflek Fisiologis
Reflek fisiologis diantaranya yaitu reflek biseps, brakioradialis, triseps,
patela dan achiles bisa dinilai berdasarkan sekala 0 - 4+ yaitu 0: tak ada respon,
1+: berkurang, 2+: normal, 3+: meningkat, 4+: hiperaktif. Jika reflek hiperaktif
merupakan ciri penyakit traktus ekstrapiramidalis, kelainan elektrolit,
hipertiroidisme dan kelainan metabolik, sedangkan jika reflek berkurangnya
reflek merupakan ciri kelainan sel kornu anterior dan miopati.
b) Reflek Patologis
Reflek patologis yaitu reflek babinski, reflek chaddock, reflek openheim.
Reflek babinski untuk menguji radiks saraf pada lumbal lima sampai sacrum dua,
dengan menggores bagian telapak kaki bagian lateral dari tumit ke arah pangkal
jari-jari kaki melengkung ke medial, maka akan terjadi dorsifleksi ibu jari kakai
dengan penyebaran jari-jari lainya. Reflek chaddock akan terjadi dorsofleksi
ketika sisi lateral kaki di gores. Reflek openheim dengan penekanan tulang kering
yang akan menyebabkan dorsofeksi ibu jari kaki.
c) Ransang Meningeal
Ransang meningealmeliputi Brudzunki I (neck sign) tangan pemeriksa diatas
sternum, fleksikan secara cepat kepala dagu. Tidak normal kepala tidak dapat
menyentuh dagu, Brudzubki II (Leg sign) fleksikan tungkai bawah sendi lutut,
tungkai atas sendi panggul. Tidak normal jika kontralateralnya fleksi , Brudzunki
III ( chic sign) menekan zigomatikus, maka lengan akan fleksi, Brudzunki IV
(simfisis sign) tekan simfisis dengan cepat maka lutut akan terangkat, kernig sign
angkat tungkai bawah ke lutut, tungkai atas ke panggul ekstensi maksimal.
13

Normal jika membentuk sudut > 1350, dan lasex sign dengan cara ekstensi tungkai
lurus. Normal jika < 600.
5) Fungsi sensorik
a) Sentuhan ringan
b) Sensasi nyeri
c) Sensasi getar
d) Propriosepsis (sensasi posisi)
e) Lokalisasi taktil.
6) Fungsi serebral
a) Tes jari ke hidung jika terjadi gangguan di serebelum maka akan melewati
sasaran secara terus menerus dan kadang di sertai tremor.
b) Tes tumit kelutut, pasien di suruh menggeserkan tumit suatu ekstremitas
bawah menuruni tulang kering ekstremitas bawah lainya dengan dimulai dari
lutut, dalam keadaan penyakit serebelum tumitnya bergoyang-goyang dari sisi
ke sisi.
c) Gerakan yang berganti-ganti dengan cepat.
d) Tes Romberg dengan cara menyuruh pasien berdiri di depan pemeriksa,
dengan kaki di rapatkan sehingga kedua tumit dan jari-jari kaki saling
bersentuhan tes ini positif jika pasien mulai bergoyang-goyang dan harus
memindahkan kakinya untuk keseimbangan.
e) Gaya berjalan. Hemiplegi cenderung menyeret kakinya. parkinson cenderung
berjalan dengan langkah pendek, diseret, kepala membungkuk dengan
punggung membungkuk dan tergesa-gesa. Ataksia serebelum berjalan dengan
langkah kaki berdasar lebar, kedua kakinya sangat jauh terpisah ketika
berjalan. Foot drop dengan gaya berjalan seperti menampar yang khas.
Ataksia sensoris yaitu berjalan dengan langkah-langkah yang tinggi.
d. Sistem perkemihan (Bladder)
1) Amati adakah distanded kandung kemih
2) Palpasi kandung kemih, apakah ada massa
3) Perkusi kandung kemih redup atau pekakkah suara yang didapatkan
4) Untuk pemeriksaan prostat dilakukan rectal touching (colok dubur). Jika
terdapat kelaianan maka didapatkan prostat melayang searah jam 12
5) Pada uretra kita lihat air kencing yang keluar, apakah berdarah atau bernanah
14

e. Sistem reproduksi
Hemiparase dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin
1) Inspeksi adanya masa di leher
2) Palpasi adanya pembesaran kelenjar tiroid
g. Sistem gastrointestinal (Bowel)
1) Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran pembuluh darah
2) Inspeksi adanya distanded abdomen
3) Auskultasi bising usus
4) Perkusi abdomen, cek adanya asites
5) Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor
6) Palpasi hepar
7) Palpasi titk Mc. Burney
8) Palpasi adanya retensio urine
9) Palpasi massa feses
Adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada
fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral, dan kelumpuhna sisi
otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang
baik, kerusakan membua mulut.
h. Sistem muskuloskeletal
1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
a. Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas
operasi).
b. Cape au lait spot (birth mark).
c. Fistulae
d. Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
15

e. Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa


(abnormal).
f. Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
g. Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
2) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai
dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan
yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu
dicatat adalah:
a. Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.
b. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama
disekitar persendian.
c. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal,tengah,
atau distal).
3) Move (pergeraka terutama lingkup gerak)
Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan
menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada
pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan
sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap
arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik.
Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak.
Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif

i. Sistem Integument
1) Amati bentuk dan warna kuku, apakah ada jari tabuh dengan tes samroth tes
2) Amati warna kulit. Kaji adanya dekubitus akibat imobilisasi fisik,
3) Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor
4) Cek CRT (Capillary Refill Time)

C. SOP Tindakan Pemeriksaan Fisik


STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK
(PHYSICAL ASSEMENT) SISTEM NEUROLOGI
Pengertian Pemeriksaan fisik pada sistem saraf yang meliputi : fungsi
16

serebral,nervus kranialis, sensori, motorik, refflek, dan


ransang selaput meningeal
Tujuan Mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga
menilai adanya indikasi penyakit lain selain kelainan
neurologis
Persiapan Persiapan Alat :
1. Reflek hammer
2. Garpu tala
3. Kapas lidi
4. Penlight
5. Opthalmoskop
6. Jarum steril
7. Tongue spatel
8. Snelen cart
9. Bahan penciuman seperti kopi, gula
10. Air hangat dan dingin dalam botol
11. Uang logam, kunci, gelas, pensil
12. Sarung tangan jiwa diperlukan
Persiapan Perawat :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
2. Menggunakan handscoon
Perisiapan Ruangan :
1. Atur pencahayaan
2. Atur suhu ruangan senyaman mungkin
3. Jaga privasi pasien
Persiapan Pasien :
1. Memberikan informed consent mengenai tindakan yang
akan dilakukan
Tahap Orientasi 1. Melakukan verifikasi data
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat didekat klien
4. Ucapkan salam Assalamualaikum warokhmatullahi
wabarokatuh
5. Perkenalkan nama perawat
6. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien
7. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja 1. Mengatur posisi klien
2. Lakukan pemeriksaan keadaan umum klien
3. Lakukan pemeriksaan tanda vital
a. Suhu tubuh
b. Denyut nadi
c. Pernapasan
d. Tekanan darah
4. Lakukan pemeriksaan GCS
a. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
4 : spontan
3 : ransang suara
2 : ransang nyeri
17

1 : tidak ada respon


b. Memeriksa reflek verbal dengan benar
5 : orientasi baik
4 : bingung, disorientasi waktu tempat orang
3 : berkata tidak jelas
2 : mengerang
1 : tidak ada respon
c. Memeriksa reflek motorik dengan benar
6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
4 : withdraw (menarik)
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon
5. Pemeriksaan nervus kranial
a. Nervus kranial I (Olfaktorius). Pastikan rongga
hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.
Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah
lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti
kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau
tersebut. Lakukan untuk hidung sebelahnya
b. Nervus kranial II (Optikus)
1) Catat kelainan pada mata seperti katarak dan
infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman
dengan membaca, perhatikan jarak baca atau
menggunakan snellenchart untuk jarak jauh
2) Periksa lapang pandang : klien berhadapan
dengan pemeriksa 60-100 cm, minta untuk
menutup sebelah mata dan pemeriksa juga
menutup sebelah mata dengan mata yang
berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda
yang berasal dari arah luar klien dank lien
diminta mengucapkan ya bila pertama melihat
benda tersebut. Ukur berapa derajat kemampuan
klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan
ophtalmoskop untuk melihat fundus dan optic
disk (warna dan bentuk)
c. Nervus kranial III,IV, VI ( Okulomotor, Troklear,
Abdusen)
1) Pada mata diobservasi apakah ada odema
palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis
kelopak mata
2) Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya,
ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil
3) Pada pergerakan bola mata diperiksa enam
lapang pandang yaitu lateral, lateral ke atas,
medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta
klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan
18

bolamatanya
d. Nervus kranial V (Trigeminus)
1) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh
kulit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal
dengan menggunakan kapas. Minta klien
mengucapkan ya bila merasakan sentuhan,
lakukan kanan dan kiri
2) Sensori nyeri dengan menggunakan ujung jarum
atau peniti di ketiga area wajah dan minta
membedakan benda tajam atau tumpul
3) Sensori dengan suhu panas dingin. Minta klien
menyeutkan area mana yang merasakan sentuhan,
dengan mata tertutup
4) Rasa getar dilakukan dengan menggunakan
garputala dan digetarkan dan disentuhkan ke
ketiga wajah dan minta klien mengatakan getaran
tersebut terasa atau tidak
5) Pemeriksaan korneal dapat dilakukan dengan
meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan
gulungan kapas lidi dari samping ke arah mata
dan lihat refleks menutup mata
6) Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan
rahang dan merapatkan gigi. Periksa otot maseter
dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan
ototnya, minta klien melakukan gerakan
mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan
mandibula
e. Nervus kranial VII (Fasialis)
1) Fungsi sensorik dengan mencelupkan kapas lidi
ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta
klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan
asam
2) Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum,
bersiul, mengangkat kedua alis berbarengan,
menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan
dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan
bawah, minta klien memejamkan mata kuat-kuat
dan coba untuk membukanya, minta pula klien
untuk menggembungkan pipi dan tekan dengan
kedua jari.
f. Nervus kranial VIII (Vestibulokoklear)
1) Tes pendengaran dengan menggunakan weber
test, rhinne test
2) Cabang koklear dengan Romberg test dengan
cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki
rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi
adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata
tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat
19

mempertahankan posisi.
g. Nervus kranial IX dan X
1) Minta klien mengucapkan aaa aaaa lihat
gerakan uvula dan palatum, normal bila uvula
terletak di tengah dan palatum sedikit terangkat
2) Periksa gangguan reflek dengan menyentuh
bagian dinding belakang faring menggunakan
aplikator dan observasi gerakan faring
3) Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta
klien menelan air sedikit, observasi gerakan
menelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran
pita suara saat klien berbicara
h. Nervus kranial XI (asecorius)
1) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien
menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan
observasi kesimetrisan gerakan
2) Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus
dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e
kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu
kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu
lalu observasi rentang gerak sendi
3) Periksa kekuatan otor trapezius dengan menahan
kedua bahuklien dengan kedua telapank tangan
dan minta klien mendorong telapak tangan
pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan
kekuatan daya dorong
4) Periksa kekuatan otor sternocleidomastoideus
dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi
melawan tahanan telapak tangan pemeriksa,
perhatikan kekuatan daya dorong
i. Nervus kranial XII (Hipoglosus)
1) Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah ke
kiri dan ke kanan, observasi kesimetrisan gerakan
lidah
2) Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien
mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah,
dorong bagian luar ppi dengan ujung lidah,
dorong kedua pipi dengan kedua, observasi
kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain.
6. Fungsi motorik
a. Massa otot : hipertropi, normal dan atropi
b. Tonus otot : dapat dikaji dengan jalan menggerakkan
anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif
c. Kekuatan otot
0 : tidak ada kontraksi sama sekali
1 : gerakan kontraksi
2 : keampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat
melawan tahanan atau gravitasi
20

3 : cukup kuat mengatasi gravitasi


4 : cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 : kekuatan kontraksi penuh
7. Fungsi sensori
a. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul untuk
superficial
b. Kapas untuk rasa raba
c. Botol berisi air hangat/pnas dan dingin untuk rasa
suhu
d. Garpu tala untuk rasa getar
e. Kunci, pensil, uang logam untuk pemeriksaan
stereognosis
8. Reflek fisiologis dan patologis
0 : tidak ada respon
1 : hipoaktif / penurunan respon, kelemahan (+)
2 : normal (++)
3 : lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap
abnormal (+++)
4 : hiperaktif dengan klonus (++++)
Reflek yang diperiksa :
a. Reflek patella, pasien terlentang, lutut diangkat ke
atas sampai fleksi 300. Tendon patella dipukul
dengan reflek hammer. Respon berupa kontraksi otot
quadriceps fmoris yaitu ekstensi dari lutut.
b. Reflek bisep, lengan di fleksikan terhadap siku
dengan sudut 900, supinasi dan lengan bawah
ditopang pada alas tertentu. Jari pemeriksa
ditempatkan pada tendon bisep, kemudian dipukul
dengan reflek hammer. Normal jika timbul kontraksi
otot bisep
c. Reflek trisep, lengan ditopang dan difleksikan pada
sudut 900,tendon trisep dipukul dengan reflek
hammer. Normal jika ada kontraksi tendon trisep
d. Reflek Achilles, posisi kaki dorsofleksi. Tendon
Achilles dipukul dengan reflek hammer normal jika
ada gerakan plantar fleksi kaki
e. Reflek abdominal, dilakukan dengan menggores
abdomen diatas dan dibawah umbilicus. Umbilicus
akan bergerak keatas dank e daerah yang digores
f. Reflek babinski, gores kuat-kuat bagian lateral
telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan
kemudian melintasi bagian jantung kaki. Positif jikaa
ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari
lainnya tersebar. Respon normal adalah fleksi plantar
semua jari kaki
9. Ransang Meningeal
a. Kaku kuduk, leher ditekuk secara pasif terdapat
tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada
21

dadu. Kakau kuduk (+)


b. Brudzunki I (neck sign), letakkan satu tangan
pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain di
dada klien untuk mencegah badan tidak terangka.
Kemudian kepala klien difleksikan ke dada secara
pasif. Positif bila kedua tungkai bawah fleksi sendi
panggul dan lutut
c. Brudzunki II (leg sign), positif bila tungkai klien pada
sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi
tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut .
d. Brudzunki III ( chic sign) menekan zigomatikus,
maka lengan akan fleksi
e. Brudzunki IV (simfisis sign) tekan simfisis dengan
cepat maka lutut akan terangkat
f. Kernig sign angkat tungkai bawah ke lutut, tungkai
atas ke panggul ekstensi maksimal. Normal jika
membentuk sudut > 1350,
g. Test Laseque dengan cara ekstensi tungkai lurus.
Normal jika < 600.
10. Lakukan pemeriksaan pernapasan dan kardiovaskular
a. Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan dada,
adanya tarikan intercostals
b. Inspeksi denyut apeks cordis pada ICS IV MCL
c. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
d. Palpasi taktil fremitus
e. Palpasi pasien dalam posisi terlentang, letakkan
telapak tangan padadaerah yang terlihat denyut apeks
f. Perkusi di daerah intercostal, dan tentukan batas paru
dan jantung. Perkusi dari atas (ICS I, MCL kanan)
kebawah sapai terdengar perubahan suara dari sonor
ke redup (batas kanan). Untuk menentukan batas kiri
jantung peruse dari axilaris medial ICS V kiri
g. Perkusi didaerah ICS untuk menentukan suara paru
(sonor, hipersonor, dan redup)
h. Auskultasi daerah ICS untuk menentukan suara napas
(bronkovesikuler) atau ada suara tambahan (weezing,
ronchi, dll)
i. Auskultasi suara jatun di katup pulmonal (kiri
sternum batas atas ICS II), katup aorta (kanan
sternum batas atas ICS II), katup mitral (MCL kiri
ICS V) dan katup tricuspid (kiri sternum batas bawah
ICS IV-V)
11. Lakukan pemeriksaan sistem pencernaan
a. Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran
pembuluh darah
b. Inspeksi adanya distanded abdomen
c. Auskultasi bising usus
d. Perkusi abdomen, cek adanya asites
22

e. Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor


f. Palpas hepar
g. Palpasi titk Mc. Burney
h. Palpasi adanya retensio urine
i. Palpasi massa feses
12. Lakukan pemeriksaan sistem integument
a. Amati bentuk dan warna kuku, apakah ada jari tabuh
dengan tes samroth tes
b. Amati warna kulit
c. Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan
turgor
d. Cek CR (Capillary Refill Time)
13. Lakukan pemeriksaan sistem urologi
a. Amati adakah distanded kandung kemih
b. Palpasi kandung kemih, apakah ada massa
c. Perkusi kandung kemih redup atau pekakkah suara
yang didapatkan
d. Untuk pemeriksaan prostat dilakukan rectal touching
(colok dubur). Jika terdapat kelaianan maka
didapatkan prostat melayang searah jam 12
e. Pada uretra kita lihat air kencing yang keluar, apakah
berdarah atau bernanah
Tahap Terminasi 1. Rapikan klien
2. Bersihkan alat dan rapikan kembali tempat pemeriksaan
3. Cuci tangan
4. Catat hasil pemeriksaan
BAB 3
PENUTUP

A. SIMPULAN
Cerebro Vascular Accident Infark adalah kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,
gangguan bicara, prosese pikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk kecatatan lain
hingga menyebabkan kematian.
Pengkajian pada pasien CVA infark harus dilaksanakan dengan tepat,
pengkajian pada pasien CVA dilakukan dengan tujuan penentuan nervus apa
sajakah yang terganggu dan untuk mengetahui penyakit lain selain stroke yang
dapat diketahui dari pemeriksaan reflek.

B. SARAN
1. Perawat diharapkan memiliki pengetahuan skill yang terlatih dalam
melakukan pengkajian
2. Perawat seharusnya melakukan pengkajian secara detail dengan tepat dan
benar sesuai dengan masalah yang diderita oleh pasien

23
24

DAFTAR PUSTAKA

Guo, Yiwan. 2013. Tropical Journal Of Pharmaceutical Research :


Pathophysiology and Biomakers in Acute Ischemic Stroke. Nigeria.
Pharmacotherapy Group

Ida Farida. 2009. Mengantisipasi Stroke. Jogjakarta. Buku Biru

Kanyal, Neema. 2015. International Journal of Pharma Research. The Science of


Ischemic Stroke Patophysiology and Pharmacological Traetment. India

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta. Salemba Medika

Wardhana. 2012. Otak. Jakarta. EGC