Anda di halaman 1dari 8

PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Dwi Harliani Ayu Aprilia

 

Nama Wahana: RSUD Mardi Waluyo

 

Topik: Hernia Inguinalis Medialis Inkarserata

 

Tanggal (kasus) : 29 Juni 2016

 

Tanggal Presentasi : -

 

Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH

Tempat Persentasi : -

 

Obyek presentasi :

 

Keilmuan

Keterampilan

 

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

 

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

 

Lansia

 

Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 60 tahun

 

Tujuan: Menegakkan diagnosishernia dan melakukan terapi yang tepat

 

Bahan Bahasan:

Tinjauan pustaka

Riset

 

Kasus

 

Audit

Cara Membahas:

Diskusi

 

Presentasi dan diskusi

 

E-mail

 

Pos

Data Pasien:

NamaTn. A

 

No.Registrasi: 17643XXX

 

Nama klinik

RSUD Mardi Waluyo

   

Data utama untuk bahan diskusi:

 

1. Gambaran Klinis Pasien laki-laki, 60 tahun, datang dengan benjolan di lipat paha kiri sejak 2 hari SMRS.

Benjolan muncul saat pasien mengedan untuk buang air besar. Benjolan sebelumnya bisa

dimasukkan kembali, tetapi sejak 1 hari SMRS benjolan sudah tidak bisa dimasukkan.

Benjolan terasa nyeri saat dipegang dan terlihat memerah.Menurut pasien, sebelumnya

pasien tidak bisa buang air besar sejak 3 hari SMRS. Pasien dibawa ke klinik keesokan

harinya dan diberikan obat pencahar lewat anus. Setelah diberikan obat pencahar pasien

ingin buang air besar dan mengedan, kemudian muncul benjolan. Benjolan masih bisa

dimasukkan kembali. 1 hari SMRS, pasien kembali mengedan dan benjolan sudah tidak bisa

kembali. Menurut pasien, pasien masih bisa buang air besar dan kentut 5 jam SMRS. Tidak

ada mual dan muntah. Demam juga disangkal pasien.

 

2. Riwayat pengobatan:

 

Pasien hanya diberikan obat pencahar 1x

3. Riwayat kesehatan/penyakit:

 

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat keluarga: -

 

5. Riwayat pekerjaan: -

 

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien tinggal bersama istri dan anaknya

7. Lain Lain

 

-

PEMERIKSAAN UMUM

 
 

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

 

: Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)

Kesan Gizi

: Gizi cukup

Tanda vital

 
 

Nadi

: 100 x/menit

 

RR

: 20 x/menit

Suhu

:

36.5 O C

 

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, rontok (-)

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa basah,

Leher

: Massa (-/-), benjolan KGB tidak teraba, deviasi trakea (-)

Thorax

: Simetris, retraksi iga (-), tidak ada bagian dada yang

 

tertinggal, Nyeri tekan (-/-), Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan.

 

Auskultasi :

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Jantung

 

Abdomen Tampak datar, benjolan (-), Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, undulasi (-), massa (-), Perkusi : Timpani, shifting dullness (-). Bising usus 8 x/menit.

Ekstremitas Superior : Normal, simetris, deformitas (-/-), edema (-/-) Inferior : Akral hangat, atrofi (-/-), nyeri gerak (-/-), nyeri tekan (-/-), edema (-/-)

Status Lokalis a/r Imguinalis Sinistra

- Benjolan berukuran 3 x 3 cm berbentuk bulat pd daerah inguinalis sinistra

- Benjolan terlihat eritema, terdapat nyeri tekan dan sudah tidak bisa dimasukkan kembali

- Pada auskultasi area benjolantidak terdengar bising usus

- Ziemen test, finger test dan thumb test : tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium

- Hemoglobin

: 9,8 gr/dL

- Trombosit

: 496.000 /μ l

- Hematokrit

: 28%

- Leukosit

: 10.100/ μ l

Daftar Pustaka:

1. De Jong W, Sjamsuhidajat R,Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004.

2. Mansjoer, Arif, et al, Kapita Selekta. Jakarta: EGC ; 2000.

3. Price SA. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Jilid II. Jakrta: EGC ;

2005

4. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC; 1994.

5. She Warts, Seymour I. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2000.

6. Kumar V, Cotran RS, Robbins AL. Rongga Perut dan Saluran Gastrointestinal, In:

Buku Ajar Patologi, 7 th ed. Jakarta: EGC; 2007. p: 660-61.

7. Morris JA, Sawyer JL. Abdomen Akuta, In: Buku Ajar Bedah (Sabiston’s Essential Surgery). Jakarta: EGC; 1995. P:497.

8. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

9. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery. 5th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

10. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518.

Hasil Pembelajaran

1. Menegakkan diagnosis hernia

2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus hernia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF Pasien laki-laki, 60 tahun, datang dengan benjolan di lipat paha kiri sejak 2 hari SMRS. Benjolan muncul saat pasien mengedan untuk buang air besar. Benjolan sebelumnya bisa dimasukkan kembali, tetapi sejak 1 hari SMRS benjolan sudah tidak bisa dimasukkan. Benjolan terasa nyeri saat dipegang dan terlihat memerah.Menurut pasien, sebelumnya pasien tidak bisa buang air besar sejak 3 hari SMRS. Pasien dibawa ke klinik keesokan harinya dan diberikan obat pencahar lewat anus. Setelah diberikan obat pencahar pasien ingin buang air besar dan mengedan, kemudian muncul benjolan. Benjolan masih bisa dimasukkan kembali. 1 hari SMRS, pasien kembali mengedan dan benjolan sudah tidak bisa kembali. Menurut pasien, pasien masih bisa buang air besar dan kentut 5 jam SMRS. Tidak ada mual dan muntah. Demam juga disangkal pasien.

OBJEKTIF Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada status lokalis a/r inguinalis sinistra didapatkan benjolan berukuran 3 x 3 cm berbentuk bulat pd daerah inguinalis sinistra, benjolan terlihat eritema, terdapat nyeri tekan dan sudah tidak bias dimasukkan kembali, pada auskultasi area benjolantidak terdengar bising usus.

ASSESMENT Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isiperut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua herniaterjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomenyang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Kasus hernia dari tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomenmuncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada herniadirect yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebihsedikit. Hernia disebabkan oleh lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian. Selain itu bisa diakibatkan dari pembedahan sebelumnya ataupun kongenital. Hernia congenital sempurna adalah bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. Hernia congenital tidak sempurna adalah bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat- tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan(0 - 1 tahun) setelah lahir akan terjadi

hernia melalui defek tersebut karenadipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapidisebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain yaitu tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yangsering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK. Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikat yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena herniakarena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah bebankerja jaringan ikat penyokong, Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk, Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal., Sikatrik Penyakit yang melemahkan dinding perut., Merokok, Diabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya hernia. Menurut klasifikasi letak hernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversayang melemah pada trigonum Hasselbach, sedangkan herniainguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluhepigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaituannulus dan canalis inguinalis. Menurut sifat secara klinis hernia reponible jika isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernia keluar jikaberdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorongmasuk, tidak ada keluhan nyeri. Sedangkan hernia ireponible bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Herniaini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeriatau tanda sumbatan usus. Hernia inkarserata bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalamrongga perut disertai gangguan pasaseatau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguanvaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai daribendungan sampai nekrosis. Pada hernia gejala yang dikeluhkan pasien ataupun orangtua pasien adalah adanya benjolan di lipat paha yang munculpada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilangsetelah berbaringKeluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanyadirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceralkarena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halusmasuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntahbaru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karenanekrosis atau gangrene. Pada palpasi dapat untuk menentukan jenis hernia. Untuk memeriksalipatan paha kiri digunakan tangan kiri,lipatan paha kanan dipakai tangan kanan dengan Zieman’s test yaitu jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus( terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIASdan tuberkulum

pubikum ). Jari ke 3 diletakkan diatas annuluseksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale sebelahlateral tuberkulum pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossaovalis ( terletak dibawah ligamentum inguinale disebelahmedial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh batuk ataumengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse ataudorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bilatidak didapatkan benjolan yang jelas. Apabila benjolan teraba pada jari pertama dan kedua merupakan hernia lateralis apabila jadi ketiga hernia medialis dan jari keempat hernia femoralis.Finger test dilakukan pada penderita laki-laki. Dengan menggunakan jari telunjuk atau kelingking scrotum diinvaginasikan, menelusuri annulus eksternus sampai didapatkan kanalis inguinalis kemudian penderita diperintahkan untuk batuk, apabila benjolan teraba di ujung jari maka didapatkan hernia inguinalis lateralis tetapi bila disamping jari maka didapatkan hernia medialis. Thumb test adalah pasien diperintahkan untuk dalam posisi terlentang atau posisi berdiri. Benjolan dimasukkan ke rongga perut kemudian ibu jari menekan annulus eksternus. Setelah benjolan dimasukkan, pasien diperintahkan mengejan apabila benjolan keluar maka didapatkan hernia medialis apabila tidak keluar didapatkan hernia lateralis. Pada laboratorium didapatkan leukositosis meningkat dengan serum elektrolit meningkat. Penatalaksanaan hernia pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari duatahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi herniajarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastis dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin. Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit

dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.Hernioplasti dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode Basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum cooper pada Mc Vay. Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengancara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek. Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan protesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otot-otot ke inguinal. Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan

menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan dengan rongga perut.

PLAN :

a. Diagnosis

: Hernia Inguinalis Medialis Inkaserata

b. Pengobatan

:

Puasakan

IVFD RL 20 tpm

Kaltropen supp 2

EKG

Foto thorax

Konsul dokter spesialis bedah

Konsul dokter spesialis jantung & anastesi untuk persiapan operasi

Direncanakan herniotomy cito

Pendamping Internship,

dr. Herlin Ratnawati, MPH