Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS

ISKEMIC HEART DISEASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepanitraan Klinik


Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :

dr. H. Suprapto, Sp.PD

Disusun Oleh :

Mardylla Nur Fitriany

20120310060

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

1
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

ISKEMIC HEART DISEASE

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Oleh : Mardylla Nur Fitriany

20120310060

Disetujui Oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. H. Suprapto, Sp.PD

2
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum. Wr. Wb

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi
kasus sebagai sebagian syarat kepaniteraan klinik program pendidikan profesi di bagian Ilmu
Penyakit Dalam dengan judul :

ISKEMIC HEART DISEASE

Tugas ini dapat terselesaikan atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis
ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. dr. H. Suprapto, Sp.PD selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis Penyakit Dalam
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo
2. dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp.PD selaku dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD KRT
Setjonegoro Wonosobo
3. dr. Widhi, Sp.PD selaku dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD KRT Setjonegoro
Wonosobo
4. Teman-teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah membantu
penulis dalam menyusun tugas ini.

Dalam menyusun tugas ini penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak
kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan penyusunan tugas
ini dimasa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya
dan pembaca pada umumnya.

Wassalamualaikum. Wr. Wb

Wonosobo, Desember 2016

Penulis

3
DAFTAR ISI

4
BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
No CM : 684058
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir : 31-12-1936
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sirandu
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Bangsal : Cempaka
Tanggal Masuk : 29-11-2016 jam 14.47 WIB
Tanggal Keluar : 05-12-2016

B. Anamnesis
Keterandalan : Pasien dan keluarga tampak kooperatif ketika dilakukan anamnesis
serta dapat menguraikan detailnya secara spesifik.
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Diare


Lokasi : Perut bagian atas dan perut di bagian atas kemaluan
Kualitas : Nyeri dirasakan seperti ditekan/ditusuk
Kuantitas : Sakit sampai tidak dapat melanjutkan aktivitas
Waktu : Rasa sakit pada perut sudah dirasa sejak lama namun pasien
baru mengeluhkan akhir-akhir ini, rasa sakit dirasakan hilang
timbul.
Situasi : Sakit dirasakan pertama kali saat pasien bekerja
Faktor : Memperberat :Beraktivitas

5
Memperingan :Keluhan dirasa tidak berkurang dengan
beristirahat. Riwayat berobat ke puskesmas tapi keluhan tidak
berkurang.

Keluhan lain : Saat masuk rumah sakit pasien merasa sesak dan pasien

muntah darah, kaki membengkak dan terasa mual.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya.


Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit jangka panjang maupun penyakit keturunan.


Tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit serupa dengan pasien.

Riwayat Personal Sosial

Pola makan pasien : pasien makan 3x sehari dengan rincian sebagai berikut :
Pagi : susu
Siang : nasi + lauk
Malam : mie instan
Riwayat merokok (-)
Riwayat alkohol (-)
Riwayat konsumsi jamu dan puyer

Review Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : pusing (+), demam (-)


Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar (-)
Sistem Respirasi : sesak sudah berkurang, batuk (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut atas dan perut di bagian atas kemaluan sudah

berkurang, saat ini nyeri tekan pada perut sekitar pinggang,


mual (-) muntah (-)

Sistem Urogenital : BAB dan BAK lancar, 3 hari terakhir BAB berwarna hitam
Sistem Integumentum : rasa gatal (-)
Sistem Muskuloskeletal : kaki bengkak terkadang terasa tidak nyaman saat berjalan;
Lemas (-)

6
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Nadi : 91 x / menit, isi cukup, tegangan kuat angkat
Suhu : 36.8
RR : 23 kpm
TD : 122/68 mmHg

Status Generalis :

Kepala
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak tampak kebotakan
Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Hidung : bentuk simetris, tak tampak adanya pernafasan cuping hidung
Telinga : simetris kanan dan kiri, pendengaran baik
Mulut : tidak ada bibir sianosis, tidak tampak bibir kering
Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorax :
Inspeksi : Rambut aksila normal, m.pectoralis normal
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : vokal fremitus
Perkusi : suara sonor pada lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 4 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 bising
Abdomen
Inspeksi : distensi, spider nevi - , caput medusa -
Auskultasi : bising usus meningkat
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Genitalia : tak ada kelainan
Ekstremitas : edema pada kedua tungkai bawah

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin

30/11/2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Haemoglobin 12.7 13.2 - 17.3 N
Leukosit 7.4 3.8 - 10.6 N
Eosinofil 0.50 2.00 4.00 L
Basofil 0.30 0 1.00 N
Netrofil 52.30 50.00 70.00 N

7
Limfosit 33.60 25.00 40.00 N
Monosit 13.20 2.00 8.00 H
Hematokrit 37 40 52 N
Eritrosit 4.0 4.40 5.90 N
MCV 92 80 100 N
MCH 32 26 34 N
MCHC 34 32 36 N
Trombosit 96 150 400 L
GDS 104 70 150 N
Ureum 57.0 < 50 L
Creatinin 0.59 0.60 1.10 N
Asam urat 5.3 2.0 7.0 N
Cholesterol Total 59 < 220 N
Trigliserida 106 70.0 140.0 N
SGOT 56 0 50 H
SGPT 30 0 50 N
Natrium 1.37 135.0 147.0 N
Kalium 4.40 3.50-5.00 N
Chlorida 110 95.0-105.0 H
30/11/2016 SERO IMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HbsAg Negatif Negatif
Anti HCV Negatif Negatif
Pemeriksaan Anti HIV
Test I Non Reaktif Non Reaktif
Test II Non Reaktif Non Reaktif
Test III Non Reaktif Non Reaktif

02/12/2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Albumin 2.30 3.8 - 5.3 L

E. Diagnosis Kerja
Iskemic Heart Disease
Chronic Heart Failure
Atrial Fibrilasi

F. Penatalaksanaan
Inf. NaCl 0.9% Fucoidan syr 2x10
Tirah baring Diit MC 1700 kal
Bilas lambung Diit RS 1700 kal
Amoxicillin 4x1 gr IV Amoxicillin 3x1
Rocer 2x1 Omeprazole 2x1
Sucralfat syr 3x10 Spinorolakton 2x1
Opillax syr 3x15 Cardismo 3x1/2

8
Furosemid 1x1

9
G.