Anda di halaman 1dari 19

BAB II

TINJAUAN KASUS

A Pengkajian
1. IdentitasKlien

Nama : Ny.y

Usia : 33 tahun

Suku/bangsa : Melayu/Indoneia

Agama : Islam

Pendidikan : Konseling

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Yusurdarso. GB. II

TanggalMasuk RS : 25 APRIL 2017 pukul 10.45 WIB

Tanggal Persalinan : 25 APRIL 2017 pukul 12.55 WIB

Tanggal pengkajian : 25 APRIL 2017 pukul 13.25 WIB

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.S
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien

3. Status Perkawinan
Klien mengatakan sudah menikah 9 tahun yang lalu dan mempunyai 3 anak yang

pertama laki-laki berusia 8 tahun, dan yang kedua perempuan berusia 3 tahun dan

sekang yang baru lahir.

4. KeluhanUtama
Klien mengatakan nyeri pada kemaluan dan mulas pada perutnya

5. RiwayatKesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan nyeri, seperti tertusuk-tusuk didaerah kemaluan dengan

skala nyeri 5 nyeri datang pada saat klien bergerak. Dengan ekspresi wajah

klien meringis, terdapat luka jahitan sebanyak 10.

b. Riwayat kesehatan terdahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit menular seperti TBC, dan

penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, dan penyakit lainnya. Klien

mengatakan hanya mengalami sakit biasa seperti pilek,batuk dan demam.klien

biasanya berobat ke puskesmas atau minum obat toko selama masa kehamilan

pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius.

c. RiwayatKesehatanKeluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit

menular selama kehamilan dan persalinan, seperti TBC,dan penyakit

keturunan seperti Diabetes mellitus,Hipertensi.


d. Genogram
Gambar 2.1 Genogram

Keterangan :
:Laki-laki

:Perempuan

:Klien

:Perempuan dan laki-laki meninggal

:Tinggalserumah

6. Riwayat Kehamilandan Persalinan sekaramg


1) Riwayat Persalinan Terdahulu
a) Anak I berjenis kelamin laki-laki berusia 8 tahun.
b) Anak II berjenis kelamin perempuan berusia 3 tahun..
c) Anak III berjenis kelamin perempuan berusia 1 hari.
2) Riwayat Persalinan Sekarang
a) GPA : G3 P3 A0
b) Masa Gestasi : 37 minggu, 3 hari
3) TanggalPersalinan : 25 April 2016
HPHT : 20 Juli 2016
TTP : 27 april 2017
JenisPersalinan : post partum spontan pervaginam
Lama Persalinan : Kala I: 1 jam
Kala II: 30 menit
Kala III: 30 menit
Total lama persalinan :2 jam 55 menit
Perdarahan : 20 cc
a. RawatGabung
Setelah selesai persalinan bayi dan ibu di rawat bergabung.

7. Nutrisi
a. Sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan nafsu makan klien

cukup,klien makan 3x sehari porsi yang disediakan dapat dihabiskan oleh

klien,klien makan nasi putih beserta dengan lauk pauk. Sedangkan minum

klien kurang lebih 8 gelas perhari.


b. Selama di Rumah Sakit, saat pengkajian nafsu makan klien ada, sedangkan

klien mengatakan minum klien kurang lebih 2 gelas.


8. Eliminasi
a. Buang air kecil
Sebelum melahirkan,klien mengatakan sering kencing kurang lebih 9 kali

perhari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan selama buang air kecil.
Setelah melahirkan,pada saat pengkajian klien belum kencing.
b. Buang air besar
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari,

konsistensi lembek.
Selama dirumah sakit, pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan

belum ada buang air besar.

9. Istirahat
Sebelum melahirkan klien mengatakan tidur 7-8 jam sehari.
Selama melahirkan pada saat pengkajian klien belum tidur.

10. Aktifitas
Sebelum melahirkan klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri.
Selama melahirkan pada saat pengkajian klien mengatakan aktivitas dibantu oleh

keluarga.
11. Psikososial
a Bounding attachment

No Mothers behavior Skor Total


1 2 3
1. Mempertahankan kontak
2
mata
3. Menyentuh bayi
4. Mengendong bayi
Memanggil bayi dengan

sebutan tertentu

Total 2 9 11

b Taking in phase
Ibu terlihat mengelus bayinya pada saat berada didekatnya, dan kurang

memperhatikan dirinya sendiri.

c Take hold phase


Klien mengatakan sudah mampu merawat bayinya namun klien masih tetap

memerlukan bantuan dan klien sudah ada perhatiannya terhadap bayinya.


d Pengetahuan Ibu Tentang
1) Perawatan Bayi
Klien mengatakan sudah mengetahui cara merawat bayi dikarenakan

sudah mempunyai pengalaman dari anak sebelumnya.


2) Perawatan Payudara
Klien mengatakan sudah menegetahui perawatan payudara
3) Senan Nifas
Klien mengatakan belum mengetahui senam nifas.
4) Kebutuhan Seksual
Pada saat persalinan klien didampingi oleh suaminya, dan klien

mengatakan selama 40 hari (masa nifas) tidak melakukan hubungan

seksual dengan suaminya.

5) Tanda tanda komplikasi


Klien mengtakan pada saat setelah melahirkan klien tidak boleh

melakukan aktivitas harus banyak istirahat. dan tidak ada tanda-tanda

komplikasi pada saat persalinan, seperti demam dan pendarahan.

6) Tanggapan Ibu tentang KB


Klien mengatakan pernah menggunakan KB jenis pil ,klien

mengatakan setelah melahirkan pasien mempunyai rencana untuk

menggunakan KB lagi.
e Tanggapan Keluarga terhadap Kelahiran Bayi
Klien mengatakan ia dan keluarganya sangat senang dengan kelahiran

bayinya

B Analisa Data
Tabel 2.1 Analisa Data

No
Data Fokus Etiologi Masalah
.
1. DS: Partus spontan Nyeri
1. Klien
mengatakan Perineum kurang elastis
nyeri,pada
kemaluan. Trauma mekanis
2. Klien
mengatakan skala
nyeri 5.
Terputusnya kontinuitas jaringan
DO:
1. Wajah klien
tampak meringis
Heacting di perineum
2. Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
Nadi: 86 x/menit
2. RR : 20 x/menit Kurang
T : 36,2 oC Nyeri Pengetahuan

DS:
1. Klien mengatakan
belum mengetahui
Proses persalinan
senam nifas

Sterss/cemas
DO:
1. Klien tampak
bingung
3.
2. Klien tampak
Resiko tinggi
banyak bertanya
Kurang informasi(senam nifas) infeksi

Kurang pengetahuan
DS:
1. Klien mengatakan
terdapat luka
jahitan di
kemaluannya.

DO:
1. Terdapat lochea
Luka heacting
rubra pembalut
basah 20cc,bau
amis,bewarna
Media perkembangan
merah.
2. terdapat luka mikroorganisme (kuman/bakteri)
jahitan sebanyak
10.
3. Temp :36,20C
4. Nadi :86x/menit Prosedur invasive

Resiko tinggi terhadap infeksi

C Daftar Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis.
2. Kurang pengetahuan mengenal senam nifas berhubungan dengan tidak mengenal

sumber-sumber.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau luka diperineum.

D Rencana Asuhan Keperawatan


Tabel 2.2Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan
o. keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Tentukan lokasi 1. Mengidentifikasi
dengan trauma tindakan dan sifat kebutuhan-
mekanis, ditandai keperawatan selama ketidaknyamanan kebutuhan
dengan adanya 2x24 jam masalah nyeri. khusus dan
heacting nyeri teratasidengan intervensi yang
DS:
criteria hasil : tepat.
1. Klien
1. Klien
mengatakan
mengungkapkan
nyeri di daerah
berkurangnya
kemaluan
nyeri
2. Inspeksi hemoroid
(jahitan)
2. Klien 2. Skala nyeri 0-1 pada perineum.
mengatakan 2. Membantu untuk
skala nyeri 5 mengurangi
hemoroid dan
varises vulva
dengan
3. Ekspresi wajah 3. Kaji nyeri tekan
meningkatkan
klien tampak uterus
vasokontriksi.
rileks
3. Selama 12 jam
pertama
pascapartum,
4. kaji tanda-tanda
kontraksi uterus
vital klien dan
kuat dan regular.
derajat
4. Nyeri dapat
ketidaknyamanan
meningkatkan
verbal daan
tanda-tanda vital.
nonverbal.
5. Tanyakan skala
nyeri

6. Ajarkan dan
2. 5. Menanyakan
menganjurkan
seberapa besar
tehnik relaksasi
tingkat nyeri.
napas dalam. 6. Memberikan
DO: 7. Kolaborasi dalam
kenyamanan dan
1. Wajah klien Setelah diberikan
pemberian obat
menghilangkan
tampak penjelasan maka
analgetic.
nyeri.
meringis masalah teratasi
7. Menghilangkan
2. Terdapat
dengan kriteria hasil;
rasa nyeri.
jahitan di 1. Klien mengerti
kemaluanya,se dan tahu tentang
banyak 5 perawatan
jahitan. payudara.
3. Tanda-tanda 1. Pastikan persepsi
vital: klien tentang
TD :110/80 mmHg
persalinan dan
Nadi :84 x/menit
RR :20 x/menit kelahiran,dan 1. Terdapat
T :37,2oC
tingkat kelelahan hubungan antara
klien. lama persalinan
dan kemampuan
untuk melakukan
tanggung jawab
2. Kaji kesiapan dan aktivitas-
klien dan motivasi aktivitas
untuk belajar. perawatan diri
dan perawatan
bayi.
2. Untuk belajar
3. Berikan informasi
informasi baru
3.
tentang senam
untuk
nifas.
memudahkan
pelaksanaan
peran barunya.
3. Untuk
4. Ajarkan klien
Kurang Setelah dilakukan memberitahukan
tentang senam
pengetahuan tindakan 2x24 jam pengetahuan ibu
nifas.
mengenai senam masalah dapat tentang senam
nifas berhubungan teratasi nifas.
5. Anjurkan pasien
Dengan kriteria hasil
dengan tidak
untuk mengulangi
;
mengenai sumber- 4. Pasien
1. Infeksi tidak perawatan
sumber, mengetahui cara
terjadi. payudara.
ditandai dengan:
2. Luka perineum sewnam nifas.
DS :
1. Klien bebas dari
mengatakan tanda-tanda 1. Kaji suhu dan 5. Untuk
belum infeksi seperti nadi dengan rutin mengetahui
mengerti tidak terdapat dan sesuai pemahan pasien
pengetahuan nanah indikasi tentang senam.
tentang senam kemerahan dan
nifas. edema. 2. Kaji lokasi nyeri
2. Klien 3. temperatur 1. Peningkatan suhu
mengatakan dalam batas sampai 101oF
3. Kontraktilitas
belum bisa normal (36,2oC)dalam 24
uterus perhatikan
senam nifas. jam pertama.
tinggi fundus.
DO:
1.
2. Untuk
Klien tampak
mengetahui skala
banyak
nyeri
bertanya.
3. Fundus,yang
2.
pada awalnya 2
Pendidikan klien
cm di bawah
SD. 4. Catat jumlah dan
umbilikus,menin
bau rabbas lokhia
gkat 3
atau perubahan.
cm/hari,menanda
kan
5. Anjurkan dan
kemungkinan
gunakan tehnik
tertahannya
mencuci tangan
jaringan plasenta
cermat.dan
atau infeksi.
pembuangan
4. Lokhia yang
pembalut yang
normal
kotor.
mempunyai bau
6. Beri informasi
yang amis.
tentang makanan
5. Membantu
pilihan tinggi
mencegah
protein,vitamin
atau,menghalangi
Resiko tinggi C, dan zat besi. penyebaran
infeksi infeksi.
berhubungan 7. Tingkatkan tidur
dengan trauma dan istirahat.
6. Protein
jaringan atau luka
membantu
diperinium,
ditandai dengan : meningkatkan
8. Lakukan untuk
DS:
penyembuhan
1. Klien perawatan luka di
dan regenerasi
mengatakan perineum
jaringan baru.
terdapat luka
7. Mencegah
jahitan di
terjadinya
kemaluannya.
kelelahan.
DO:
8. Agar tidak
1. Terdapat
terjadinya infeksi
lochea rubra
pembalut
basah
20cc,bau
amis,bewarna
merah.
2. terdapat luka
jahitan
sebanyak 10.

E Catatan Perkembangan
Tabel 2.3 Catatan Perkembangan

No. No.
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
DK
1. Selasa, 25-April-2017 I 19.45 WIB
Dinas Pagi 1. Menentukan adanya S: Klien mengatakan
13.25WIB
lokasi nyeri , dan sifat nyeri di daerah jahitan
ketidanyamanan (klien sudah berkurang.
mengatkan
O:
kemaluannya terasa 1. Skala nyeri 2
13.45 WIB 2. Wajah klien tampak
sakit, dengan skala
rileks
nyeri 5).
Tanda-tanda Vital:
2. Mengobservasi keadaan
TD:120/90 mmHg
umum klien: P :80 x/menit
Tanda-tanda vital: RR : 20 x/menit
TD :110/80 mmHg T :36,2 oC
N :86 x/menit
RR :20 x/menit A: Masalah belum
T :36,2oC
teratasi.
TFU : 2 jari dibawah
P: Intervensi dilanjutkan
pusat.
1.Observasi tanda-
14.00 WIB - kontraksi uterus : keras/
tanda vital.
baik.
2. Anjurkan tehnik
- urine :
14.15 WIB - pendarahan : 20cc relaksasi napas dalam

3. Mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam.

4. Menganjurkan duduk
2. Selasa, 25-April-2017 II
Dinas Pagi dengan gluteal
13.30 WIB
kontraksi.
Pukul 20.00 WIB
S: -
O:
16.40 WIB Tanda-tanda vital :
1. Mengkaji suhu dan nadi
TD :120/90 mmHg
dengan rutin sesuai N :80 x/menit
RR :20 x/menit
indikasi.
T :36,2oC
1.Lochea rubra,
pembalut basah 30cc
2. Mengkaji lokasi dan masih terdapat
kontraktilitas gumpalan merah dan
16.35 WIB
uterus;perhatikan berbau amis.
2.Tidak terdapat edema
perubahan involusional
dan kemerahan pada
atau adanya nyeri tekan
perineum klien.
uterus(tinggi fundus
uterus 1 jari dibawah A: Masalah belum
pusat,nyeri tekan tidak belum berkembang
ada,kontraksi uterus kearah aktual.
16.30 WIB
kuat).
P:Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda-
3. Mencatat jumlah dan
17.00 WIB
tanda vital.
bau rabbas lokhia atau
2. Catat jumlah dan
perubahan pada
17.05 WIB bau rabbas lokhia
kemajuan normal dari
atau perubahan
rubra menjadi
19.25 WIB pada kemajuan
serosa(Lochea
normal dari rubra
rubra,pembalut basah,
menjadi serosa.
30 cc masih terdapat 3. Anjurkan klien
19.30 WIB
gumpalan darah,dan meningkatkan
berbau amis). istirahat.

4. Mengnjurkan klien
tehnik cuci
tangancermat
5. dan membuang
3. Sabtu 30-0April-2016 I
pembalut yang kotor.
Dinas Pagi
06.45 WIB
6. Melakukan perawatan
luka episiotomi

7. Menganjurkan klien
untuk mandi setiap hari
dan mengganti
07.15 WIB 13.00 WIB
pembalut 4 jam sekali.
S: Klien mengatakan
8. Menganjurkan klien nyeri dikemaluannya
10.00 WIB untuk mengkonsumsi sudah berkurang.
O:
makanan yang banyak
1. Skala nyeri 1
mengandung tinggi
2.Wajah klien
protein
tampak rileks
seperti:daging,telur dan
Tanda- tanda vital
tempe.
TD : 120/80 mmHg
4. Sabtu, 30-04-2016 II N: 84 x/menit
07.10 WIB T : 36,3oC
RR : 22x/menit
1 Mengobservasi
A: Masalah teratasi.
keadaan umum klien :
P: Intervensi dihentikan
Tanda- tanda vital :
TD :120/80
07.35 WIB mmHg
N : 84 x/menit
T : 36,3oC
RR : 22 x/menit
30-04-2016
Skala nyeri 1. 13.00 WIB
S: Klien mengatakan
sudah mengerti
tentang perawatan
payudara dan
2 Menganjurkan
tehnik relaksasi kegunaannya.
07.55 WIB
napas dalam.
O:
1.Klien tampak
3 Mengobservasi
mendengar penjelasan
perbaikan perawat.
09.15 WIB 2.Klien tampak
perineum dan
memperhatikan pada
episiotomy saat dijelaskan
perawatan payudara.
(tampak tidak ada
3.Klien dapat
edema dan Menyebutkan
kegunaannnya.
kemerahan)
A: Masalah teratasi

P: Intervensi di
hentikan.
1. Memastikan
persepsi klien
tentang persalinan
10.05 WIB
(klien mengatakan
persalinan ini
membuatnya lelah,
tetapi klien sangat
10.45 WIB
senang kehadiran
anaknya).
2. Mengkaji kesiapan
klien dan
memotivasi untuk
belajar dalam
5. Sabtu, 30-04-2016 III mengidentifikasi
06.45 WIB
kebutuhan-
kebutuhan (klien
tampak
mendengarkan
penjelasan dari
perawat).

3. Mengkaji status
psikologi klien
09.30 WIB (klien merasa Pukul 13.00 WIB
S: -
tidak takut dan
O:
tidak cemas pada 1.Tanda-tanda vital :
TD :120/80 mmHg
saat persalinan).
P :84 x/menit
4. Memberikan
RR :22x/menit
penjelasan tentang T :36,3oC
2.Lochea
perawatan
rubra,pembalut basah
payudara dan
20cc masih terdapat
kegunaanya ( klien
12.30 WIB
gumpalan merah dan
tampak mendengar
berbau amis.
dan
3.Tidak terdapat edema
memperhatikan
dan kemerahan pada
cara perawatan
perineum klien.
payudara dan A: Masalah tidak
dapat berkembang ke arah
menyebutkan aktual.
P: Intervensi dihentikan
kegunaan
(pasien pulang).
perawatan
payudara).
5. Mengajarkan klien
perawatan
payudara (klien
tampak
memperhatikan
saat diajarkan).
6. Menganjurkan
klien untuk
mengulangi
perawatan
payudara pada saat
dirumah.

1. Mengobservasi
keadaan umum
klien:
Tanda-tanda vital :
-TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- T : 36,3oC
- RR : 22 x/menit
Skala nyeri 1.
TFU : 1 jari
dibawah pusat
Kontraksi uterus :
keras atau baik
Pendarahan: 20cc
2. Mencatat jumlah
dan bau rabbas
lokhia atau
perubahan pada
kemajuan normal
dari rubra menjadi
serosa ( pembalut
masih tampak
basah, pendarahan
20cc, berbau
amis, lochea
rubra).
3. Menganjurkan
klien untuk
meningkatkan
istirahat pada saat
dirumah.