Anda di halaman 1dari 8

MEKANISME PERMOHONAN IJIN PENGAMBILAN DATA

TAHAP KEGIATAN PENANG DOKUMEN TERKAIT


GUNG JAWAB & TIMETABLE
a. Pembuatan surat permohonan Menyiapkan berkas
Mahasiswa persyaratan (rangkap 2):
Mengisi lembar 1 form permohonan ijin 1. Copy SPP terakhir
pengambilan data dan ditandatangani mahasiswa

Lembar 1 form
Meminta tanda tangan Pembimbing KTI
Mahasiswa permohonan ijin
penelitian

Meminta tanda tangan Koordinator KTI

b. Pengajuan berkas ke Administrasi Akademik 1 bendel berkas


Mahasiswa permohonan
Mengisi lembar 2, 3 dan Mengisi lembar 2 dan 5
4 jika akan pulta di jika akan pulta di
Instansi Pemerintah Instansi Swasta

Membawa semua berkas ke administrasi akademik

c. Verifikasi berkas Administrasi 1 bendel berkas


Meminta tanda tangan Kaprodi pada lembar 1 akademik permohonan

Meminta tanda tangan Pudir I pada lembar 1


dan paraf Pudir I pada lembar 2 5.

Administrasi akademik melakukan pengecekan berkas dan


menandatangani form 5 setelah semua berkas lengkap

d. Pengajuan berkas ke Direktur 1 bendel berkas


Administrasi permohonan
Administrasi akademik Administrasi umum Akademik/
menyerahkan berkas ke menyerahkan berkas ke Administrasi
Administrasi Umum Direktur Umum

Administrasi 1 bendel berkas


Direktur memberikan persetujuan dan menandatangani
Umum permohonan
lembar 2, 4 dan 3/5

Administrasi 1 bendel berkas


SK dan surat disampaikan kepada administrasi Umum permohonan
umum dan diberi nomor surat

Administrasi SK dan Surat


Administrasi umum memberikan SK & surat Umum Permohonan Ijin
kepada administrasi akademik Penelitian

Administrasi SK dan Surat


Administrasi akademik menyimpan SK & surat akademik Permohonan Ijin
sebagai arsip dan memberikan copynya kepada Penelitian
administrasi akademik
SURAT PERMOHONAN IJIN PENGAMBILAN DATA

Lumajang, 2 Maret 2016


Yth. Direktur
Pembantu Direktur I, Akper Pemkab Lumajang
Lumajang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, mahasiswa Akper Pemkab Lumajang :
Nama : Silvi Yakni Ismawati
NIM : 13.118
Prodi : D3 Keperawatan
Achlish Abdillah, S.ST.M.Kes
Tempat/ Tgl lahir : Lumajang,
NIP.2719720323
Juli 1995200003 1 003
Alamat : Dusun Weringinsari RT 07 RW 04 Desa Dorogowok Kecamatan
Kunir Kabupaten Lumajang

Telah mendapatkan ijin menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul :

Asuhan Keperawatan Pada Klien Decompensasi Cordis Dengan Masalah Keperawatan


Intoleransi Aktivitas Di Ruang Melati RSD Dr. Haryoto Lumajang.

Guna menyelesaikan tugas tersebut, saya perlu melakukan pengambilan data ke Institusi/
Lembaga dan waktu penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) sbb :
Nama Instansi/ : RSD Dr. Haryoto Lumajang
Lembaga tujuan
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 5 Lumajang, Jawa Timur
Waktu penelitian : 3 hari perawatan tiap pasien.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Direktur memberikan surat
pengantar dan permohonan ijin untuk melakukan penelitian di institusi tersebut. Terlampir
berkas persyaratan yakni Proposal KTI.

Atas terpenuhinya permohonan ini, saya haturkan terimakasih

Mengetahui : Hormat kami,


Pembimbing KTI Pemohon,

Indriana Noor Istiqomah, S.Kep.Ners., M.Kep Silvi Yakni Ismawati


NIP. 19720519 199703 2 003 NIM 13.118

Ketua Program Studi Koordinator KTI

Marfuah, S.Kep.Ners., M.Kep Rizeki Dwi F., S. Kep., Ners


NIP. 19760608 200012 2 004 NIDN. 3411028701
Lembar 1
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP. ( 0334 ) 882262,885920 FAX.(0334) 882262
LUMAJANG

KEPUTUSAN DIREKTUR AKPER PEMKAB LUMAJANG


Nomor : 422/ /427.35.28/2016

TENTANG

IJIN PENYUSUNAN KARYA TULIS ILMIAH

Direktur Akper Pemkab Lumajang, setelah menimbang pedoman menyusun Karya Tulis Ilmiah
Akper Pemkab Lumajang, Nomor: 188/472/427.35.28/2016 Tanggal 20 Agustus 2015, dengan
persetujuan pembimbing tanggal 2 Maret 2016.

M E M U T U S KAN

Menetapkan kepada mahasiswa tersebut dibawah ini :


Nama : Silvi Yakni ismawati
Nomor Induk Mahasiswa : 13.118
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 27 Juli 1995
Prodi : D3 Keperawatan
Tingkat / Semester : III/ V
Al amat : Dusun Weringinsari RT 07 RW 04 Desa Dorogowok Kecamatan
Kunir Kabupaten Lumajang

diijinkan memulai menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul yang telah dirumuskan sebagai
berikut :

Asuhan Keperawatan Pada Klien Decompensasi Cordis Dengan Masalah Keperawatan


Intoleransi Aktivitas Di Ruang Melati RSD Dr. Haryoto Lumajang
Dengan pembimbing :
1. Indriana Noor Istiqomah, S.Kep.Ners., M.Kep

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali jika dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 2 Maret 2016
Direktur

Nurul Hayati,S.Kep.Ners.MM
Tembusan : NIP. 19650629 198703 2 008
Yth. Bp/Ibu Pembimbing mohon dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Lembar 2
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP. ( 0334 ) 882262,885920 FAX.(0334) 882262
LUMAJANG
Lumajang, 2 Maret 2016
Kepada:
Nomor : 422/ /427.35.28/2016 Yth. Direktur RS/Kepala
RSD Dr. Haryoto Lumajang
Lampiran : 1(satu)berkas. Di
Hal : Permohonan Ijin Pengambilan Data LUMAJANG
di Instansi Pemerintah RSD Dr. Haryoto Lumajang

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Akper Pemkab Lumajang tersebut di
bawah ini
Nama : Silvi Yakni Ismawati
NIM : 13.118
Prodi : D3 Keperawatan
Alamat : Dusun Weringinsari RT 07 RW 04 Desa dorogowok Kecamatan
Kunir Kabupaten Lumajang
Tempat/ Tgl lahir : Lumajang/ 27 Juli 1995

Telah kami ijinkan untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah guna melengkapi tugas-tugas studi
tingkat Diploma dengan judul KTI :

Asuhan Keperawatan Pada Klien Decompensasi Cordis Dengan Masalah Keperawatan


Intoleransi Aktivitas Di Ruang Melati RSD Dr. Haryoto Lumajang

Guna memperoleh data untuk menyelesaikan karya tulis tersebut, mahasiswa ybs perlu
melakukan pengambilan data dengan tempat dan waktu sebagai berikut :
Nama Instansi : RSD Dr. Haryoto Lumajang
tujuan
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 5 Lumajang, Jawa Timur
Waktu : 3 hari perawatan tiap pasien.

Selanjutnya mohon penyelesaian proses perijinan lebih lanjut sesuai ketentuan. Terlampir
berkas persyaratan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Direktur,

Nurul Hayati,S.Kep.Ners.MM
NIP. 19650629 198703 2 008

Tembusan : Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang (sebagai laporan)
2. Pejabat terkait di lingkungan Akper Pemkab Lumajang
3. Administrasi Akademik

Lembar 3
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP. ( 0334 ) 882262,885920 FAX.(0334) 882262
LUMAJANG
Lumajang, 2 Maret 2016
Kepada:
Nomor : 422/ /427.35.28/2016 Yth. Kepala Bakesbangpol Pemkab
Lumajang
Lampiran : 1(satu)berkas. Di
Hal : Permohonan Ijin Pengambilan Data LUMAJANG
di Instansi Pemerintah RSD Dr. Haryoto Lumajang

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Akper Pemkab Lumajang tersebut di
bawah ini
Nama : Silvi Yakni ismawati
NIM : 13.118
Prodi : D3 Keperawatan
Alamat : Dusun Weringinsari RT 07 RW 04 Desa Dorogowok Kecamatan
Kunir Kabupaten Lumajang
Tempat/ Tgl lahir : Lumajang/ 27 Juli 1995

Telah kami ijinkan untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah guna melengkapi tugas-tugas studi
tingkat Diploma dengan judul KTI :

Asuhan Keperawatan Pada Klien Decompensasi Cordis Dengan Masalah Keperawatan


Intoleransi Aktivitas Di Ruang Melati RSD Dr. Haryoto Lumajang

Guna memperoleh data untuk menyelesaikan karya tulis tersebut, mahasiswa ybs perlu
melakukan pengambilan data dengan tempat dan waktu sebagai berikut :
Nama Instansi : RSD Dr. Haryoto Lumajang
tujuan
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 5 Lumajang, Jawa Timur
Waktu : 3 hari perawatan tiap pasien.

Selanjutnya mohon penyelesaian proses perijinan lebih lanjut sesuai ketentuan. Terlampir
berkas persyaratan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Direktur,

Nurul Hayati,S.Kep.Ners.MM
NIP. 19650629 198703 2 008

Tembusan : Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang (sebagai laporan)
2. Pejabat terkait di lingkungan Akper Pemkab Lumajang
3. Administrasi Akademik
4. Arsip
Lembar 4
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP. ( 0334 ) 882262,885920 FAX.(0334) 882262

Lumajang, 2 Maret 2016


Kepada:
Nomor : 422/ /427.35.28/2015 Yth. Direktur/Kepala
RSD Dr. Haryoto Lumajang
Lampiran : 1(satu)berkas. Di
Hal : Permohonan Ijin Pengambilan Data LUMAJANG
di Instansi Swasta (*diisi nama instansi)

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Akper Pemkab Lumajang tersebut di
bawah ini
Nama : Silvi Yakni Ismawati
NIM : 13.118
Prodi : D3 Keperawatan
Alamat : Dusun Weringinsari RT 07 RW 04 Desa Dorogowok Kecamatan
Kunir Kabupaten Lumajang
Tempat/ Tgl lahir : Lumajang/ 27 Juli 1995

Telah kami ijinkan untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah guna melengkapi tugas-tugas studi
tingkat Diploma dengan judul KTI :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara untuk menerima mahasiswa
kami tersebut untuk melakukan penelitian di institusi yang Saudara pimpin dengan waktu
pelaksanaan sbb :
Nama Instansi tujuan : RSD Dr. Haryoto Lumajang
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 5 Lumajang, Jawa Timur
Waktu : 3 hari perawatan tiap pasien

Atasperhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Direktur

Nurul Hayati,S.Kep.Ners.MM
NIP. 19650629 198703 2 008

Tembusan : Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang (sebagai laporan)
2. Pejabat terkait di lingkungan Akper Pemkab Lumajang
3. Administrasi Akademik
4. Arsip

LUMAJANG

Lembar 5
FORMULIR No. Dok. : Akp / F /K / 29
Berlaku sejak : 1-2-2015
PERMOHONAN IJIN PENELITIAN Revisi :

NAMA MAHASISWA : SILVI YAKNI ISMAWATI


NIM : 13.118
PRODI : D3 Keperawatan

JenisPersyaratan Sah Benar Lengkap Tanggal Verifikas Paraf


Penyelesaian i2
1 Copy SPP terakhir
2 SK Ijin Penyusunan
KTI
3 Surat Permohonan Izin
Pengambilan Data
4 Pengesahan
Pembimbing, Kaprodi
dan Koordinator KTI
5 Copy Lembar
konsul/logbook
penyusunan KTI
SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)

Lumajang,
Administrasi Akademik

Lia Pepy Roselin, SE


Lembar 6