Laporan Kasus

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus

Lumbosakral

Pembimbing :
dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

Disusun oleh :
Andisty Swandhani Kandipada Ate
(11-2011-019)

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta, Juni 2013

1
 Lembar Pengesahan

Case dengan Judul :

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

disusun oleh
Andisty Swandhani Kandipada Ate (11-2011-019)
telah diterima dan disetujui oleh pembimbing
sebagai syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Saraf di RSPAD GATOT SOEBROTO
periode 27 Mei 28 Juni 2013

Disetujui & disahkan di

Jakarta, 17 Juni 2013 oleh pembimbing :

dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

2
 Bab I
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat
kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di
sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai
sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan
orang.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui
penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam,
riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.
Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus
Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun
tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga
dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi
kaki, hilangnya control bladder dan bowel, dan yang paling khas adalah adanya
sciatica.
HNP perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada penyakit ini
dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada beberapa kasus HNP
dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan operasi yaitu laminotomy dan
discectomy.

3
 Bab II
Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi
Nyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan
klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas
anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).
Nyeri Pinggang Bawah Kronis
Nyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan
oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa berbulan
bulan hingga bertahun bertahun. Masing masing kelainan seperti stenosis spinal
dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang
berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Tabel 1. Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus Osteoarthritis Spinal Stenosis

Pulposus
Umur 25 - 55 tahun >50 tahun >60 tahun
Pola nyeri
Lokasi Pinggang Pinggang Tungkai
Onset Akut Akut Buruk
Berdiri Menurun Meningkat Meningkat
Duduk Meningkat Menurun Menurun
Membungkuk Meningkat Menurun Menurun
Straight leg raising + - + dengan tekanan
X- ray - + +
CT Hernia diskus Artritis sendi Penyempitan kanal
MR scan Hernia diskus Penyempitan kanal

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau menonjolnya
nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

4
2.2 Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP
Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga
inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih

kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme

gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,

5. trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP
adalah:
1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan
discus menjadi lemah.
2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan
dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut
dengan bulge atau protrusion.
3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.
4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus
fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari
arah ekstrusi dari nucleus pulposus:
1) Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak
mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.
2) Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat
menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya
gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas,
begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.
3) Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini
5
 dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari
sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.
4) Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk
ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

2.3 Manifestasi Klinis

Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:
- nyeri punggung bawah yang berat
- nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior
- nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.
- numbness pada ektremitas inferior
- Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi
- Spasme otot

2.4 Diagnosis
2.4.1 Anamnesis
- Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

- Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-
hari? adakah suatu trauma?

- Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan

dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

- Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu?
Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

- Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

- Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

- Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

6
2.4.2 Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk
Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada
tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu
procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau
adanya spasme otot para vertebral)

2.4.3 Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu
maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-
batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.
2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu
akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis
anterior akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP
maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka
nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai
ujung kaki.

7
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai
yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf
ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 0
dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes
ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada
tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.

2.4.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan
cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada
daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal
canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

c. Pemeriksaan Elektromyografi untuk mengetahui adanya iritasi radikulopati.

2.5 Penatalaksanaan
Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan
diantaranya adalah:
1. Perawatan non-farmakologis.

8
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak
ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung
keparahannya.
2. Perawatan farmakologi
Pemberian obat analgesik
Obat-obatan NSAID
Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
Penenang minor atau major bila diperlukan.
3. Pembedahan
Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan
intervertebral dics.
Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi
tekanan pada saraf.
Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.
4. Perubahan gaya hidup
Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
Menurunkan berat badan
5. Rehabilitasi
Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.
Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih
patuh di tempat tidur.
TENS, electrical stimulation.
Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara
bertahap.
Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal
Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik
untuk HNP servikal.

9
2.6 Prognosis
Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas
normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira
1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah
walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada
kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan
bedah.

2.7 Pencegahan
Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman.
Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa
orang.

10
 Bab 3
Status Pasien Neurologi

3.1 Identitas Pasien

Nama / Umur : Tn.A.R / 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI-AD
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 31 Mei 2013
Dirawat ke :1
Tgl pemeriksaan : 10 Juni 2013

3.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 8 Juni 2013 pukul
08.00 WIB di unit perawatan umum lantai 6.

3.2.1 Keluhan Utama

Sakit pada punggung kiri bawah menjalar sampai kaki kiri sejak tiga minggu
SMRS.

3.2.2 Keluhan Tambahan

Tidak ada.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit pada daerah punggung bawah kiri menjalar
sampai kaki kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan SMRS. Sifat
sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha
kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga
mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan
ini dirasakan tidak tiap hari oleh pasien dan dirasakan apabila pasien melakukan
11
aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berlari, dan membawa barang yang berat. Keluhan
ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Namun keluhan ini tidak mengganggu
aktivitas pasien.
5 bulan SMRS, keluhan ini semakin sering dirasakan oleh pasien terutama pada
saat pasien melakukan aktivitas fisik seperti berlari, berdiri terlalu lama, membungkuk,
jongkok, dan membawa barang berat dengan frekuensi setiap hari. Sakit dirasakan dari
punggung bawah kiri bawah menjalar sampai kaki kiri. Sifat sakitnya seperti ditusuk-
tusuk dan kadang pasien merasakan seperti rasa kesetrum, dan kesemutan pada
punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri
hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh sakitnya akan bertambah berat ketika
pasien sedang batuk , bersin, dan mengejan dan berkurang pada saat pasien sedang
berbaring. Akhirnya pasien melakukan pemeriksaan MRI dan menurut keterangan
pasien hasilnya adalah herniasi di lumbal 4-5. Akhirnya pasien melakukan terapi panas
(fisioterapi) sebanyak lima kali. Keadaan pasien membaik setelah dilakukan
pengobatan.
Tiga minggu SMRS pasien merasakan sakitnya semakin bertambah hebat
setelah pasien melakukan aktivitas lari . Pasien menjadi sulit untuk berjalan pada kaki
kiri karena sakit dan pasien tidak dapat tidur terlentang sehingga pasien berbaring
dengan posisi miring ke kanan. Namun dengan berbaring posisi miring ke kanan pasien
merasakan sakitnya berkurang. Gerakan kaki kiri pasien menjadi terbatas dan pasien
sulit untuk menekuk kaki kiri dikarenakan sakit. Pasien juga mengeluh tidak dapat
membungkuk dan jongkok karena sakit yang dirasakan semakin hebat. Pasien
merasakan sakitnya bertambah hebat ketika pasien sedang batuk dan mengejan. Pasien
mengeluh rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kesetrum. Rasa baal dirasakan
terutama pada daerah atas mata kaki kiri bagian luar. Pada daerah tersebut pasien
mengeluh tidak dapat merasakan sensasi nyeri. Demam tidak dirasakan. Pasien sudah
berobat ke rumah sakit di Cirebon namun keadaan tidak membaik sehingga pasien
dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.
Pasien merupakan seorang anggota TNI AD yang bekerja di bagian Pleton Tangkas
dan merupakan seorang atlet yang biasanya dikirim untuk mengikuti kejuaraan
olahraga. Kegiatan yang dilakukan biasanya lari jauh dengan membawa beban (ransel).
Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
menyangkal memiliki riwayat batuk lama, riwayat trauma / jatuh, riwayat keganasan,
dan riwayat batu ginjal.

12
3.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien.
Hipertensi : Disangkal
Diabetes Melitus : Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Trauma kepala : Disangkal
Sakit kepala sebelumnya : Disangkal
Kegemukan : Disangkal

3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

3.5 Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan

Tidak ada kelainan

3.6 Pemeriksaan Fisik

3.6.1 Status Internus

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda vital
TD kanan : 120/80 mmHg
TD kiri : 110/70 mmHg
Nadi kanan : 80x/menit
Nadi kiri : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2C
Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi
Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar

13
 Ekstremitas : Akral hangat,edema(-)

3.6.2 Status Psikiatri

Tingkah laku : Wajar
Perasaan hati : Tenang
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Normal
Daya ingat : Baik

3.6.3 Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Tidak dapat berjalan
Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
Sikap :Normal
Gerakan :Bebas ke segala arah
Vertebra :Dalam batas normal
Nyeri tekan :Tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-) (+)

14
 Kerniq : (-) (+)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

Saraf Kranialis

N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan: Baik Baik
Pengenalan warna : Baik Baik
Lapang pandang : Baik
Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exophtalmus : (-) (-)
Enophtalmus : (-) (-)
Gerakan bola mata:
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)

Pupil

15
 Ukuran pupil : 3 mm 3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)
Menggigit : (+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Rf masester : tak dilakukan
Rf zigomatikus : tak dilakukan
Rf cornea : tak dilakukan
Rf bersin : Dalam batas normal

N VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
Sudut mulut : simetris kanan dan kiri
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
Menutup mata : simetris kanan dan kiri
Meringis : simetris kanan dan kiri
Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri

16
 Gerakan bersiul : dapat melakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : baik
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Vestibular koklearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Schawabach : normal
Tes Rinne : positif
Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk : simetris
Posisi uvula : di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : baik
Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
Denyut nadi : teraba,reguler
Arcus faring : simetris
Bersuara : normal
Menelan : tidak ada gangguan menelan

N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : normal
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )

17
 Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : dalam batas normal
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : jelas
Tremor lidah : tidak ada

Motorik

Gerakan :
Bebas Bebas
Kekuatan : Bebas Terbatas
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Tonus :
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Trofi :
Eutrofi

Refleks Fisiologis
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : positif

Refleks Permukaan :
Dinding perut : baik
Cremaster : baik
Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

18
 Hoffmann Tromner : (-) (-)
Babinzki : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
Klonus patella : (-) (-)
Klonus achilles : (-) (-)

Sensibilitas
Eksteroseptif :
Nyeri : Tidak dapat merasakan nyeri di atas maleolus laterosinistra 5 cm.
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : tidak dilakukan
Propioseptif :
Vibrasi: baik
Posisi: baik
Tekan dalam : Nyeri pada daerah paha kiri belakang sampai punggung kaki
kiri
Tes Koordinasi dan Keseimbangan
Tes romberg : Tidak dilakukan
Tes Tandem : Tidak dilakukan
Tes Fukuda : Tidak dilakukan
Disdiadokenesis : Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes telunjuk telunjuk: Dalam batas normal

19
 Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Fungsi Otonom
Miksi
Inkotinensia : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada

Defekasi
Inkotinensi : Tidak ada
Retensi : Tidak ada

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik

Pemeriksaan Khusus
Inspeksi : tidak ditemukan skoliosis atau lordosis.
Palpasi :
o Ditemukan nyeri tekan pada daerah paha kiri bagian belakang,
tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri.
o Pasien merasakan rasa baal dan tidak dapat merasakan sensasi
nyeri pada daerah atas maleolus sinistra lateral sepanjang sekitar
5 cm.
Perkusi : pada perkusi CVA tidak ditemukan nyeri.
Patricks sign : -
Contra Patricks sign : -
Costovertebral Angle : -
Batuk / Mengejan : +

3.7 Pemeriksaan Penunjang

20
3.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 3 Juni 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Saat Ini
HEMATOLOGI
Hematologi
lengkap 14.1 13 18 g/dL
Hemoglobin 40 40-52%
Hematokrit 5.0 4.3 6.0 juta / uL
Eritrosit 7500 4800 10800 / uL
Leukosit 258000 150000-400000/uL
Trombosit
Hitung Jenis : 0 0 1%
Basofil 6* 1 3%
Eosinofil 2 2- 6%
Batang 50 50 70%
Segmen 36 20 40%
Limfosit 6 2 8%
Monosit 80 80 96 fL
MCV 28 27 32 pg
MCH 35 32 36 g/dL
MCHC 13.40 11.5 14.5 %
RDW

KIMIA KLINIK 0.49 < 1.5 mg/dL

Bilirubin total 28 < 35 U/L
SGOT (AST) 51* < 40 U/L
SGPT (ALT) 7.2 6 8.5 g/dL
Protein total 4.2 3.5 5.0 g/dL
Albumim 3.0 2.5 3.5 g/dL
Globulin 146 <200 mg/dL
Kolesterol total 77 < 160 mg/dL
Trigliserida 53 > 35 mg/dL
Kolesterol HDL 78 < 100 mg/dL
Kolesterol LDL 33 20 50 mg/dL
Ureum 1.3 0.5 1.5 mg/dL
Kreatinin 147 135 147 mmol/L
Natrium (Na) 3.1* 3.5 5.0 mmol/L
Kalium (K) 103 95- 150 mmol/L
Klorida (Cl)

URINALISIS
Urin Lengkap
pH 6.0 4.6 8.0
Berat jenis 1.010 1.010 1.030
Protein -/ negatif Negatif
Glukosa -/ negatif Negatif
Bilirubin -/ negatif Negatif

21
Nitrit -/ negatif Negatif
Keton -/ negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif positif 1
Eritrosit 0-0-0 < 2 / LPB
Leukosit 2-1-2 < 5 / LPB
Silinder Negatif Negatif / LPK
Kristal -/negatif Negatif
Epitel +/positif 1 Positif
Lain Lain -/negatif negatif

1.7.2 MRI Lumbosacral tanggal 31 Mei 2013

Kesan :
1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan
techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri
disertai stenosis kanalis spinalis.
2. HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen
neuralis kanan dan kiri terutama kiri.

3.8 Resume
Pasien mengalami low back pain dan ishialgia kiri. Sudah dilakukan terapi panas
(fisioterapi) dan keadaan sempat membaik. Namun 3 minggu SMRS pasien mengeluh
sakitnya menjadi tambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas fisik berlari.
Keluhan ini dirasakan setiap hari terutama pada saat beraktivitas. Sakit dirasakan

22
semakin hebat ketika pasien batuk dan mengejan. Aktivitas pasien menjadi terbatas.
Pasien menjadi kesulitan untuk berdiri lama, membungkuk, jongkok, dan membawa
barang berat karena sakitnya akan menjadi bertambah hebat. Pasien lebih enak
berbaring namun pasien tidak dapat telentang karena sakit sehingga setiap berbaring
pasien selalu miring ke kanan. Keluhan BAB dan BAK tidak dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan:
Status internis :Dalam batas normal
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD kanan : 120/80 mmH
TD kiri : 110/80mmHg
Nadi kanan : 80x/meit
Nadi kiri : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,2C
Status psikiatri: Baik

Status neurologis
Kesadaran:Compos mentis GCS =15 (E4M6V5 )
Pemeriksaan Laseq positif pada kaki kiri
Pemeriksaan Kernik positif pada kaki kiri
Pemeriksaan patrick dan kontrapatric negatif pada kaki kanan dan kaki kiri.
Pemeriksaan pada saat batuk dan mengejan pasien merasakan nyeri pada
punggung bawah kiri sampai dengan kaki kiri.

3.9 Diagnosis
Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain
Diagnosis topik : Medula spinalis vertebra L4 S1
Diagnosis etiologi : HNP lumbosakral

23
3.10 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
o Myonal 3 x 50 mg
o PPD 3x1
o Rantin 2 x 150 mg
o Profenid supp 2x1
Non medikamentosa :
o Tirah baring

3.11 Anjuran Pemeriksaan

Elektromyografi
Konsul bedah saraf.

3.12 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad cosmeticum : ad bonam

3.13 Hasil Follow Up

10 Juni 2012 25 oktober 2012
SUBJEKTIF Nyeri pada daerah punggung Nyeri pada daerah punggung
kiri bawah sampai dengan kiri bawah sampai dengan kaki
kaki kiri. Keluhan BAB dan kiri. Keluhan BAB dan BAK
BAK tidak ada. tidak ada.
OBJEKTIF - Keadaan umum : Tampak - Keadaan umum : Tampak
sakit sedang. sakit sedang.
- Kesadaran : Compos Mentis - Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4M6V5 15 GCS E4M6V5 15
- Pemeriksaan Tanda-tanda - Pemeriksaan Tanda-tanda
vital : vital :
- TD : 120/ 80 - TD : 120/ 80
- Suhu : 36.2 - Suhu : 36.2
- Nadi : 132 x/ menit - Nadi : 132 x/ menit
- RR : 36x/menit - RR : 36x/menit
Pemeriksaan fisik neurologi Pemeriksaan fisik neurologi
- Laseq (+) pada kaki kiri - Laseq (+) pada kaki kiri

24
 - Kernik (+) pada kaki kiri
- Patric sign (-) pada kedua
kaki kanan dan kaki kiri
- contra patric sign (-) pada
kaki kanan dan kaki kiri.
Motorik :
Kekuatan 555555555
555555555
- Tonus : normotonus
- Trofi : Eutrofi
- Gerakan terbatas pada kaki
kiri.
- Nyeri tekan pada sepanjang
punggung kiri bawah sampai
kaki kiri.
- Sensibilitas : baal pada
daerah atas maleolus
laterosinistra 5cm
ASSESSMENT -Diagnosis Klinik : -Diagnosis Klinik
Ischialgia kiri dan low back
pain
-Diagnosis topik : -Diagnosis topik
Medula spinalis vertebra L4
S1
-Diagnosis etiologi : susp
HNP lumbosakral
PLANNING - Medika Mentosa
-Myonal 3 x 50 mg
-Rantin 2 x 150 mg
- PPD 3x1
- Profenid supp 2x1
- Non Medika Mentosa
Tirah baring
Anjuran pemeriksaan EMG
- Kernik (+) pada kaki kiri
- Patric sign (-) pada kedua
kaki kanan dan kaki kiri
- contra patric sign (-) pada
kaki kanan dan kaki kiri.
Motorik :
Kekuatan 555555555
555555555
- Tonus : normotonus
- Trofi : Eutrofi
- Gerakan terbatas pada kaki
kiri.
- Nyeri tekan pada sepanjang
punggung kiri bawah sampai
kaki kiri.
- Sensibilitas : baal pada
daerah atas maleolus
laterosinistra 5cm
:
Ischialgia kiri dan low back
pain
: Medula
spinalis vertebra L4 S1
-Diagnosis etiologi : susp
HNP lumbosakral
- Medika Mentosa
-Myonal 3 x 50 mg
-Rantin 2 x 150 mg
- PPD 3x1
- Profenid supp 2x1
- Non Medika Mentosa
Tirah baring
Anjuran pemeriksaan EMG
25
 Bab IV
Analisis Kasus Pasien
Ischialgia adalah serangkaian gejala di mana paling umum adalah rasa nyeri
yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum atau iritasi dari salah satu dari lima
akar saraf tulang belakang yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau
iritasi dapat terjadi di satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan
akibat kompresi ini berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian 26egativ
dan kaki. Selain rasa sakit yang lebih mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya
mati rasa, kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau
mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Yang
penting di sini ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk
penyebab rasa sakit tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia
sering berbeda, tergantung pada penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit.
Vertebrae manusia terdiri dari 26egative, thorakal, lumbal, 26egati, dan
koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5
dengan discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus
lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus
ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius.
Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus
gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris
superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus
lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai
di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus
bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.

26
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks
posterior lumbal 4 sampai 27egati 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus
ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Menurut Sidharta (1984), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
2. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis.
Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap
dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya.
Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap,
antara lain :
(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma
reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii,
(2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus
lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses
radang (sakrolitis),
(3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris,
(4) Bursitis m. piriformis
(5) Adanya 27egative2727 karsinoma prostat di tuber ischii.
Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui
dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan
dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber
ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan
cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

b. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment radikulitis dan radikulopati.

Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam
kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena
adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan
nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n.
Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia
radikulopati, antara lain :
(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),
(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti :
batuk, bersin dan mengejan,
27
 (3) Faktor trauma,
(4) lordosis lumbosakral mendatar,
(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,
(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,
(7) Tes laseque selalu positif.

c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.

Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid
anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah
adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi
panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan
menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n.
peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut,
sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik.
Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk
angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis
ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n.
Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.
Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung
bawah (low back pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu sama
lain. Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri tidak menjalar.
2. Nyeri alih (referred pain)
3. Nyeri menjalar.
Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat
28egat di daerah pinggang, contohnya seperti otot yang menegang, atau
28egative yang sobek, yang biasa terjadi setelah adanya olahraga yang berat
atau adanya trauma.
Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari
organ dalam yang merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal yang
sering menyebabkan adanya nyeri pinggang kanan atau kiri (flank pain).
Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan dengan
ischialgia. Nyeri ini merupakan kombinasi antara nyeri 28egat dan nyeri

28
 yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini biasa disebabkan karena hernia
29egativ pulposus.
Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik,
NSAID, muscle relaxan, dan neuro 29egative29. Pengobatan tirah baring juga dapat
dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya terlebih dahulu harus diketahui etiologinya dengan
berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia dapat juga diberikan program
rehabilitasi 29egat.
Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia:
1. Hindari banyak membungkukkan badan.
2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel
yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak
membungkuk.
6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap
lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot
punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik
dan maksimal.
Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia radikulopati karena Pada kasus ini
pasien akan meraskan nyeri hebat pada punggung kiri bawah yang menjalar ke paha
kiri bagian belakang, tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai dengan perjalan
n.Ischiadikus.
Data-data yang dapat diperoleh dari pasien untuk mengetahui adanya Ischialgia
radikulopati, antara lain :
(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),
(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti :
batuk, bersin dan mengejan,
(3) Faktor pekerjaan (Life style) pasien adalah seorang TNI AD yang
merupakan seorang atlit lari dengan membawa barang berat di ransel.
(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,
(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,
29
 (7) Tes laseque selalu positif.
Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri dan
menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri.
Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah
ischialgia.
Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan kemungkinan
diagnosis topis yaitu syaraf yang terkena adalah L4 S1. Dapat juga terkena syaraf S1
karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya sensasi nyeri pada dermatom
S1.
Untuk diagnosis etiologis, dapat dibuat beberapa diagnosis banding seperti :
Hernia Nukleus Pulposus

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada
pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat
mendiagnosis penyakit 30egativ HNP. Didapatkan riwayat bekerja yang berat. Dari usia
yang mendukung 30egativ HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 25
55 tahun. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil :
1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal
sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis
kanalis spinalis.
2.HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis
kanan dan kiri terutama kiri.
Hasil pemeriksaan :
Lasagues test :-/+
Kerniq test :-/+
Batuk / mengejan : +
Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada
dermatom L4 S1.
Patric test dan contra patric test 30egative pada kaki
kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan
kemungkinan sacroilitis.
Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai
punggung kaki kiri.
Rasa baal sehingga pasien tidak dapat merasakan
sensasi nyeri di dermatom S1.

30
Penatalaksanaan pasien ini menggunakan muscel relaxant yaitu myonal 3x50 mg dan
kombinasi NSAID karena skala nyeri yang sudah berat terkontrol. Pasien juga sudah
melakukan fisioterapi sebanyak 5x keadaan sempat membaik namun 3 minggu SMRS
keadaan semakin memburuk sehingga perlu dipirkan untuk melakukan pemeriksaan
EMG dan konsul ke bedah saraf.

Bab V
Penutup

Pada kasus ini pasien didiagnosis Hernia Nukleus Pulpusos lumbosakral yang ditandai
dengan gejala ischialgia radikulopati. Dari pemeriksaan fisik neurologi dan
pemeriksaan penunjang sudah positif mengarah ke diagnosis HNP. Pengobatan yang
diberikan adalah golongan obat muscle relaxan seperti myonal 3 x 50 mg, kombinasi
NSAID untuk meredakan nyeri. Dengan pemeriksaan dan pengobatan yang tepat
diharapkan kasus HNP dapat teratasi.

31
Daftar Pustaka
1. Amato AA, Barohn RJ. Chapter 384. Peripheral Neuropathy. In: Longo DL,
Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's
Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012..
2. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik,
patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba
JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001.
3. Ropper AH, Samuels MA. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities.
In: Ropper AH, Samuels MA, eds. Adams and Victor's Principles of Neurology.
9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
4. Woods RP, Seamon J. Chapter 21. Arthritis & Back Pain. In: Humphries RL,
Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed.
New York: McGraw-Hill; 2011.
5. LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD. Chapter 13. The Spine, Pelvis and
Extremities. In: LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD, eds. DeGowin's
Diagnostic Examination. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
6. Zeiger Roni F, McGraw-Hill's Diagnosaurus 2.0:
http://www.accessmedicine.com/diag.aspx. Accessed 10th June 2013.

32