Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Demam tifoid merupakan salah satu jenis penyakit infeksi bakteri yang banyak
ditemukan di Negara kita, baik pada anak maupun dewasa. Demam tifoid pada anak
terbanyak terjadi pada umur 5 tahun atau lebih dan memiliki manifestasi ringan. Makin
muda umur anak, gejala klinis demam tifoid semakin tidak khas. Perbedaan lain antara
demam tifoid anak dengan dewasa adalah mortalitas demam tifoid pada anak lebih
rendah bila dibandingkan dengan dewasa. Risiko terjadinya komplikasi fatal terutama
dijumpai pada anak besar dengan manifestasi klinis berat, menyerupai kasus dewasa.1,2
Demam tifoid merupakan masalah global terutama di negara dengan higiene
buruk2. Etiologi utama di Indonesia adalah Salmonella enterika subspesies enterika
serovar Typhi (S.Typhi) dan Salmonella enterika subspesies enterika serovar Paratyphi A
(S. Paratyphi A). Diperkirakan angka kejadian 150/100.000/tahun di Amerika Selatan dan
900/100.000/tahun di Asia3. Center for Disease Control (CDC) Indonesia melaporkan
prevalensi demam tifoid mencapai 358-810/100.000 populasi pada tahun 2007 dengan
64% penyakit ditemukan pada usia 3-19 tahun, dan angka mortalitas bervariasiantara 3,1
10,4 % pada pasien rawat inap4. Menurut Buku ajar Infeksi dan Pediatri Tropis tahun
2010, umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara usia
3 19 tahun mencapai 91% kasus3.
Pada lima tahun terakhir ini, para klinisi di beberapa Negara mengamati adanya
kasus demam tifoid anak yang berat bahkan fatal, yang ternyata disebabkan oleh strain
Salmonella typhi yang telah resisten terhadap antibiotik yang lazim dipergunakan untuk
pengobatan demam tifoid. Strain Salmonella typhi yang resisten terhadap 2 atau lebih
jenis antibiotik yang lazim dipergunakan yaitu ampisilin, kloramfenikol, dan
kotrimoksazol dinamai strain multi drug resistance (MDR) Salmonella typhi. Dengan
ditemukannya MDR Salmonella typhi, maka pemilihan antibiotik yang tepat akan
menjadi masalah, termasuk kendala biaya1.

1
Untuk infeksi Salmonela. Keampuhan kloramfenikol pada pengobatan demam
tifoid telah diakui berdasarkan efektifitasnya terhadap Salmonella typhi di samping harga
obat relatif murah. Setelah kloramfenikol bertahan sekitar 25 tahun, dilaporkan oleh
beberapa peneliti di berbagai negara adanya strain Salmonella typhi yang resisten
terhadap kloramfenikol. Peneliti India melaporkan adanya kasus demam tifoid yang
resisten terhadap kloramfenikol pada tahun 1970, sedangkan di Mexico pertama kali
dilaporkan pada tahun 1972. Resistensi tersebut ternyata diikuti oleh adanya resistensi
Salmonella typhi terhadap obat-obat lain yang biasa dipergunakan untuk mengobati
demam tifoid. Di negara berkembang, antibiotik yang tersedia untuk pengobatan demam
tifoid adalah ampisilin, kloramfenikol, dan kotrimoksazol.1,2
Melihat perkembangan MDR strain Salmonella typhi, yang begitu cepat di
beberapa negara sehingga mengakibatkan mortalitas tifoid pada anak meningkat, maka
telah dilakukan pengamatan resistensi Salmonella typhi pada anak yang didiagnosis
secara klinis demam tifoid di Bagian Ilmu Kesehatan RSCM jakarta. Penelitian dilakukan
pada tahun 1990-1994. Selama waktu penelitian telah dirawat 645 orang anak dengan
diagnosis klinis demam tifoid,131 (20,3%) dikonfirmasi dengan biakan positif terhadap
Salmonella typhi, dan 61 (9,5%) kasus diantaranya mempunyai hasil uji resistensi.
Kelompok umur 59 tahun merupakan proporsi terbanyak (48,9%), sedangkan 18 (13,6%)
kasus adalah kelompok balita, terdiri dari 60 (45,8%) anak laki-laki dan 71 (54,2%) anak
perempuan1.
Perlu penanganan yang tepat dan komprehensif agar dapat memberikan pelayanan
yang tepat terhadap pasien. Tidak hanya dengan pemberian antibiotika, namun
diperlukannya juga pengaturan diet yang tepat dan perawatan medis (medical care) yang
baik dan benar agar proses penyembuhan dapat bejalan secara optimal.

1.2 Batasan Masalah


Referat ini membahas penatalaksanaan demam tifoid pada anak

1.3 Tujuan Penulisan


Tujuan penulisan referat ini adalah:
1. Mengetahui Penatalaksanaan Demam Tifoid

2
2. Meningkatkan kemampuan dalam menulis ilmiah di bidang kedokteran
3. memenuhi salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Ahmad
Pekanbaru.

1.4 Metode Penulisan


Penulisan ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu pada
beberapa literatur.

3
BAB II
TUNJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Demam tifoid (tifus abdominalis, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang
biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari,
gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.3,4,5

2.2 Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi (S. typhi), basil gram negatif,
berflagel, dan tidak berspora. S. typhi memiliki 3 macam antigen yaitu antigen O
(somatik berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel), dan antigen Vi. Dalam serum
penderita demam tifoid akan terbentuk antibodi terhadap ketiga macam antigen
tersebut.1,4

2.3 Patogenesis
Infeksi S.typhi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus
kemudian melalui pembuluh limfe masuk ke peredaran darah sampai di organ-
organterutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati
dan limpa sehingga organ-organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan.
Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh
tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak pada mukosa
diatas plaque peyeri. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus.
Gejala demam disebabkan oleh endotoksin yang dieksresikan oleh basil S.typhi
sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.1,4

2,4 Gejala Klinis


Masa inkubasi Demam tifoid 10-14 hari, rata-rata 2 minggu. Gejala timbul secara
tiba-tiba atau berangsur angsur. Penderita demam tifoid merasa cepat lelah, malaise,
anoreksia, sakit kepala, rasa tak enak di perut dan nyeri seluruh tubuh. Pada minggu
pertama demam (suhu berkisar 39-400C), nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia,

4
mual muntah, konstipasi, diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epiktasis. Minggu
kedua demam, bradikardi, lidah khas berwarna putih, hepatomegali, splenomegali,
gangguan kesadaran.
Pada umumnya demam berangsur-angsur naik selama minggu pertama, demam
terutama pada sore hari dan malam hari. Pada minggu kedua dan ketiga demam terus
menerus tinggi, kemudian turun secara lisis. Demam ini tidak hilang dengan pemberian
antipiretik, tidak ada menggigil dan tidak berkeringat. Kadang kadang disertai epiktasis.
Gangguan gastrointestinal : bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, berselaput putih
dan pinggirnya hiperemis. Perut agak kembung dan mungkin nyeri tekan. Limpa
membesar dan lunak dan nyeri pada penekanan. Pada permulaan penyakit umumnya
terjadi diare, kemudian menjadi obstipasi.1,4

2.5 Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel feses atau darah untuk
mendeteksi adanya bakteri Salmonella spp dalam darah penderita, dengan membiakkan
darah pada hari 14 pertama setelah terinfeksi.6
Selain itu tes widal (O dah H aglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan titer
akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2
hari menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200)
menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.7,8
Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada
minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya
Salmonella8.
Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat
leukopeni polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari
demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis
polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi usus.
Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita waspada
akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis karena
gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas seperti di atas. Pada beberapa
kasus yang setelah terpapar dengan kuman S.typhi, hanya mengalami demam sedikit

5
kemudian sembuh tanpa diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita
yang secara tidak sengaja menelan kuman ini langsung menjadi sakit. Tergantung
banyaknya jumlah kuman dan tingkat kekebalan seseorang serta daya tahan tubuh. Bila
jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja langsung dimatikan
oleh sistem pelindung tubuh manusia.3,6,8,9

2.6 Penatalaksanaan
Management atau penatalaksanaan secara umum meliputi managemen
medikamentosa, managemen nutrisi yang baik serta perawatan medik yang baik
merupakan aspek penting dalam pengobatan demam tifoid. Sampai saat ini masih dianut
trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: 7

1. Managemen Medikamentosa
A. Etiologik 10
Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin atau
kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan
ketiga adalah meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.
Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4
kali pemberian, oral atau intravena, selama 10-14 hari atau 5-7 hari setelah
demam turun. Pada keadaan malnutrisi atau penyulit lain diberikan hingga 21
hari. Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol
Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol ampisilin dengan
dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intravena saat belum
dapat minum obat, selama 21 hari. Namun efeknya lebih rendah dibandingkan
kloramfenikol
Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian,
oral/intravena selama 21 hari. Efeknya setara dengan kloramfenikol namun efek
penurunan demamnya lebih lambat.
Kotrimoksasol dengan dosis
TMP 10 mg/kbBB/hari dan sulfametoksazol 50 mg/kgBB/hari yang diberikan
terbagi dalam 2 kali pemberian, oral, selama 14 hari.
Tabel 1. Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi dan S paratyphi A11
S.typhi S.paratyphi A
Ceftriaxon 92,6 100

6
Kloramfenikol 94,1 100
Tetrasiklin 100 100
Trimetoprim-Sulfametoksazol 100 100
Ciprofloksasin 100 100
Levofloksasin 100 100

Pada kasus berat, dapat diberi sefalosporin generasi 3


Ceftriakson dengan dosis 100 mg/kg BB/hari dan diberikan 2 kali sehari selama
5-7 hari, maksimal 4 mg/hari.
Cefotaxim dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari melalui 3-4 kali pemberian.
Cefixim merupakan pilihan alternatif, terutama pada kasus leukosit < 2000/uL
dengan pemberian oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari.
Kuinolon baik diberikan untuk tifoid namun tidak dianjurkan pemberiannya pada
anak-anak.
Pada kasus yang diduga mengalami MDR (Multi Drug Resistance), maka pilihan
antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.

Tabel 2 Pola Resistensi Salmonella typhi pada 61 Biakan Darah Kasus


Demam Tifoid Anak Bagian IKA FKU1/RSCM, 1990-1994.1
Sensitif (%) Resisten (%) Intermediate (%)
Ampisilin 96,6 3,4 0
Amoksisilin 96 2 2
Kloramfenikol 91,8 3,3 4,9
Kotrimoksazol 93,2 6,8 0
Seftriakson 91,9 0 8,1
Sefotaksim 89,6 0 10,4
ciprofloksasin 92,3 2,6 5,1
Aztreonam 81,8 15,2 3,0
Penggunaan Glukokortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada pasien demam tifoid berat dengan gangguan
kesadaran (delirium, stupor, koma, shok). Dexametason diberikan dengan dosis
awal 3mg/kg IV, selanjutnya 1mg/kg tiap 6 jam sebanyak delapan kali
pemberian.10
10
B. Suportif
Pireksia dapat di atasi dengan kompres. Salisilat dan antipiretik lainnya sebaiknya
tidak diberikan karena dapat menyebabkan keringat yang banyak dan penurunan tekanan
darah (bradikardi relatif).
Pengobatan simtomatik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang
dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila

7
lebih dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk
laksan ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan
maupun perforasi intestinal. 7
Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita,
misalnya pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan,
vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat
penurunan demam. 7

Demam Tifoid dengan Komplikasi


Sebagai suatu penyakit sistemik, maka hampir semua organ utama tubuh dapat
diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat
terjadi pada demam tifoid yaitu : 7
a. Komplikasi Intestinal
Komplikasi intestinal yang dapat terjadi, yaitu perdarahan intestinal, perforasi usus,
ileus paralitik, pankreatitis.
Perdarahan intestinal
Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat
terbentuk tukan/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus.
Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi
perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi
dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi karena
gangguan koagulasi darah (KID) atau gabungan kedua faktor. Sekitar 25%
penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak
membutuhkan transfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita
mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakan bila
terdapat perdarahan sebanyak 5ml/kgBB/jam dengan faktor hemostasis dalam
batas normal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup tinggi sekitar 10-
32%, bahkan ada yang melaporkan sampai 80 %. Bila transfusi yang diberikan
tidak dapat mengimbangi perdarahan yang terjadi, maka tindakan bedah perlu
dipertimbangkan.
Perforasi usus

8
Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada
minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala
umum demam tifoid yang biasa terjadi maka penderita demam tifoid dengan
perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan
bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-
tanda ileus. Bising usus melemah pada 50% penderita dan pekak hati terkadang
tidak ditemukan karena adanya udara bebas diabdomen. Tanda-tanda perforasi
lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok.
Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi.
Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO/3 posisi) ditemukan udara
pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai
yang cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid.
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah umur
(biasanya 20-30 tahun), lama demam, modalitas pengobatan, beratnya penyakit,
dan mobilitas penderita.
Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati kuman
S. Typhi tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan aerobik
pada flora usus. Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas dengan
kombinasi kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus
dapat diberikan gentamisin/metronidazol. Cairan harus diberikan dalam jumlah
yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi
darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan
intestinal.
b. Komplikasi ekstra intestinal
Komplikasi hematologi
Komplikasi hematologik berupa trombositopenia, hipofibrino-genemia,
peningkatan protombin time, peningkatan partial thromboplastin time,
peningkatan fibrin degradation product sampai koagulasi intravaskular
diseminata (KID) dapatditemukan pada kebanyakan pasien demam tifoid.
Trombositopenia sering dijumpai, hal ini mungkin terjadi karena menurunnya
produksi trombosit di sum-sum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya

9
destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. Obat-obatan juga memiliki
peranan.
Penyebab KID pada demam tifoid belumlah jelas. Hal-hal yang sering
dikemukakan adalah endotoksinmengaktifkan beberapa sistem biologik,
koagulasi dan fibrinolisis. Pelepasan kinin, prostaglandin dan histamin
menyebabkan vasokontriksi dan kerusakan endotel pembuluh darah dan
selanjutnya mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi; baik KID
kompensata maupun dekompensata.
Bila terjadi KID dekompensata dapat diberikan transfusi darah, substitusi
trombosit dan/atau faktor-faktor koagulasi bahkan heparin, meskipun ada pula
yang tidak sependapat tentang manfaat pemberian heparin pada demam tifoid.
Hepatitis tifosa
Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus
dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai karena S.typhi daripada
S.paratyphi. untuk membedakan apakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus,
malaria, atau amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter
laboratorium, dan bila perlu histopatologik hatti. Pada demam tifoid kenaikan
enzim transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk
membedakan dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi
pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. Meskipun sangat
jarang, komplikasi hepatoensefalopati dapat terjadi.
Pankreatitis tifosa
Merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada demam tifoid. Pankreatitis
sendiri dapat disebabkan oleh mediator proinflamasi, virus, bakteri, cacing,
maupun zat-zat farmakologi. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta
USG/CT scan dapat membantu diagnosis penyakit ini dengan akurat.
Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti penanganan pankreatitis
pada umumnya; antibiotik yang diberikan adalah antibiotik intravena seperti
ceftriakson atau quinolon.
Miokarditis

10
Miokarditis terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid sedangkan kelainan
elektrokardiografi (EKG) dapat terjadi pada 10-15% penderita. Pasien dengan
miokarditis biasanya tanpa gejala kardiovaskuler atau dapat berupa keluhan
sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Sedangkan
perikarditis sangat jarang terjadi. Perubahan EKG yang menetap disertai aritmia
mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan ini disebabkan kerusakan
miokardium oleh kuman S.typhi dan miokarditis sering sebagai penyebab
kematian. Biasanya pada pasien yang sakit berat, keadaan akut dan fulminan.
Manifestasi neuropsikiatrik/tifoid toksik
Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan atau tanpa
kejang, semi-koma atau koma, parkinson rigidity/transient parkinsonism,
sindroma otak akut, mioklonus generalisata, meningismus, skizofrenia
sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis
perifer, sindroma Guillen-Bare, dan psikosis.
Terkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa
gangguan atau penurunan kesadaran akut (kesadaran berkabut, aatis, delirium,
somnolen, sopor atau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis
lainnya dan dalam pemeriksaancairan otak masih dalam batas normal. Sindrom
klinik seperti ini oleh beberapa peneliti disebut sebagai tifoid toksik, sedangkan
penulis lainnya menyebutkan dengan demam tifoid berat, demam tifoid
ensefalopati, atau demam tifoid dengan toksemia. Diduga faktor-faktor sosial
ekonomi yang buruk, tingkat pendidikan yang rendah, ras, kebangsaan, iklim,
nutrisi, kebudayaan dan kepercayaan (adat) yang masih terbelakang ikut
mempermudah terjadinya hal tersebut dan akibatnya meningkatkan angka
kematian.
Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis sebagai demam tifoid
berat, langsung diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4 x 400 mg
ditambah ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.

2. Managemen Nutrisi

11
Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti
petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi, antara lain : 7,11
a. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein.
b. Tidak mengandung banyak serat.
c. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.
d. Makanan lunak diberikan selama istirahat.
Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan
makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat
membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian bubur saring,
juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau
perforasi usus. Syarat-syarat diet sisa rendah adalah : 12
Energi cukup sesuai dengan umur, jenis kelamin dan aktivitas
Protein cukup, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total
Lemak sedang, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
Karbohidrat cukup, yaitu sisa kebutuhan energi total
Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat maksimal
8 gr/hari. Pembatasan ini disesuaikan dengan toleransi perorangan
Menghindari susu, produk susu, daging berserat kasar (liat) sesuai dengan
toleransi perorangan.
Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam dan
berbumbu tajam.
Makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan pada suhu tidak terlalu panas
dan dingin
Makanan sering diberikan dalam porsi kecil
Bila diberikan untuk jangka waktu lama atau dalam keadaan khusus, diet perlu
disertai suplemen vitamin dan mineral, makanan formula, atau makanan
parenteral.

Diet sisa rendah terbagi dua , yaitu: 12


a. diet sisa rendah I

12
diet sisa rendah I adalah makanan yang diberikan dalam bentuk disaring atau
diblender. Makanan ini menghindari makanan berserat tinggi dan sedang, bumbu
yang tajam, susu, daging berserat kasar (liat), dan membatasi penggunaan gula
dan lemak. Kandungan serat maksimal 4 gram. Diet ini rendah energi dan
sebagian zat gizi. 12

Tabel 1. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan tidak Dianjurkan pada diet sisa rendah 1
Bahan makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan
Sumber karbohidrat Bubur saring, roti bakar, Beras tumbuk, beras ketan,
kentang dipure, makaroni, roti whole wheat, jagung,
bihun rebus, biskuit, ubi, singkong, talas, cake,
krakers, tepung-tepungan tarcis, dodol, tepung-
dipuding atau dibubur tepungan yang dibuat kue
manis.
Sumber protein hewani Daging empuk, hati, ayam, Daging berserat kasar,
ikan giling halus, telur ayam, dan ikan yang diawet,
direbus, ditim, diceplok air di goreng kering, telur
atau sebagai campuran diceplok, udang dan kerang,
dalam makanan dan susu dan produk susu.
minuman
Sumber protein nabati Tahu ditim dan direbus, Kacang-kacangan seperti
susu kedelai kacang tanah, kacang
merah, kacang tolo, kacang
hijau, kacang kedelai, tempe
dan oncom.
Sayuran Sari sayuran Sayuran dalam keadaan
utuh
Buah-buahan Sari buah Buah dalam keadaan utuh
Minuman Teh, sirup, kopi encer Teh dan kopi kental,
minuman beralkohol dan
mengandung soda
Bumbu Garam, vetsin, gula Bawang, cabe, jahe, merica,
ketumbar, cuka dan bumbu
lain yang tajam

b. diet sisa rendah II

13
Diet sisa rendah II merupakan makanan peralihan dari diet sisa rendah I ke
Makanan biasa. Diet ini diberikan bila penyakit mulai membaik atau bila penyakit
bersifat kronis. Makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Makanan
berserat sedang diperbolehkan dalam jumlah terbatas, sedangkan makanan
berserat tinggi tidak diperebolehkan. Susu diberikan maksimal 2 gelas sehari.
Lemak dan gula diberikan dalam bentuk mudah cerna. Bumbu kecuali cabe,
merica dan cuka, boleh diberikan dalam jumlah terbatas. Kandungan serat diet ini
adalah 4-8 gram. 12

Tabel 2. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan tidak Dianjurkan pada diet sisa rendah II
Bahan makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan
Sumber karbohidrat Beras dibubur/ditim, roti Beras tumbuk, beras ketan,
bakar, kentang rebus, roti whole wheat, jagung,
krakers, tepung-tepungan di ubi, singkong, talas, cake,
bubur atau dipuding tarcis, dodol, tepung-
tepungan yang dibuat kue
manis.
Sumber protein hewani Daging empuk, hati, ayam, Daging berserat kasar,
ikan direbus, ditumis, ayam, dan ikan yang diawet,
dikukus, diungkep dan di telur diceplok dan dadar,
panggang, telur direbus, daging babi.
ditim, diceplok air atau
sebagai campuran dalam
makanan dan minuman,
susu maksimal 2 gelas
perhari.
Sumber protein nabati Tahu ditim direbus, ditumis, Kacang-kacangan seperti
pindakan, susu kedelai kacang tanah, kacang
merah, kacang tolo, kacang
hijau, kacang kedelai, tempe
dan oncom.
Sayuran Sayuran yang berserat Sayuran yang berserat
rendah dan sedang, seperti tinggi seperti daun
kacang panjang, buncis singkong, daun katuk, daun
muda, bayam, labu siam, pepaya, daun dan buah
tomat masak, wortel melinjo, oyong, pare serta
direbus, dikukus dan semua sayur yang dimakan
ditumis. mentah

14
Buah-buahan Sari buah; buah segar yang Buah yang dimakan dengan
matang (tanpa kulit dan biji)kulit, seperti apel, jambu
dan tidak banyak biji, dan pir serta jeruk yang
menimbulkan gas seperti dimakan dengan kulit ari;
pepaya, pisang, jeruk, buah yang menimbulkan
avokad, nenas gas seperti durian dan
nangka.
Lemak Margaris, mentega dan Minyak untuk menggoreng,
minyak dalam jumlah lemak hewani, kelapa dan
terbatas untuk menumis, santan
mengoles dan setup
Minuman Teh, kopi encer, sirup Teh dan kopi kental,
minuman beralkohol dan
mengandung soda
Bumbu Garam, vetsin, gula, cuka, cabe, merica
salam, laos, kunyit, kunci
dalam jumlah terbatas.

Untuk kembali ke makanan "normal", lakukan secara bertahap bersamaan dengan


mobilisasi. Misalnya hari pertama dan kedua makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa,
dan seterusnya.12

3. Perawatan Medis
Tirah baring dan perawatan medis (medical care) bertujuan untuk mencegah
komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat tidur, seperti makan,
minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu dan mempercepat
masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur,
pakaian, dan perlengkapan yang dipakai7.
Pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan
pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau
kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya
komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara
bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien7.
Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada
waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan

15
dekubitus. Defekasi dan buang air kecil harus diperhatikan karena kadang-kadang terjadi
obstipasi dan retensi air kemih.7,9

2.8 Pengidap Tifoid (Karier)


Kasus demam tifoid karier merupakan faktor risiko terjadinya outbreak demam
tifoid. Pada daerah endemik dan hiperendemik penyandang kuman S.typhi ini jauh lebih
banyak serta sanitasi lingkungan dan sosial ekonomi rendah semakin mempersulit usaha
penanggulangannya. Angka kejadian demam tifoid di Indonesia sebesar 1.000/100.0000
populasi pertahun, insiden rata-rata 62% di Asia, dan 35 % di Afrika dengan mortalitas
rendah 2-5% dan sekitar 3% menjadi karier. Di antara demam tifoid yang sembuh klinis,
pada 20 % diantaranya masih ditemukan kuman S.typhi setelah 2 bulan dan 10% masih
ditemukan pada bulan ketiga serta 3 % masih ditemukan setelah 1 tahun. Kasus karier
meningkat seiring peningkatan usia dan adanya penyakit kandung empedu, serta
gangguan traktus urinarius.7
a. Definisi dan Manifestasi Tifoid Karier
Definisi pengidap tifoid (karier) adalah seseorang yang kotorannya (feses atau
urin) mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca-demam tifoid, tanpa disertai
gejala klinis. Kasus tifoid dengan kuman S.typhi masih dapat ditemukan di feses atau
urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca penyembuhan. Pada penelitian di Jakarta
dilaporkan bahwa 16,18% (N=68) kasus demam tifoid masih didapatkan kuman
S.typhi pada kultur fesesnya7.
Tifoid karier tidak menimbulkan gejala klinis (asimptomatis) dan 25%kasus
menyangkal adanya riwayat sakit demam tifoid akut. Pada beberapa penelitian
dilaporkan pada tifoid karier sering disertai infeksi kronik traktus urinarius serta
terdapat peningkatan resiko terjadinya karsinoma kandung empedu, karsinoma
kolorektal, karsinoma pankreas, karsinoma paru, dan keganasan di bagian organ atau
jaringan lain. Peningkatan faktor risiko tersebut berbeda bila dibandingkan dengan
populasi pasca-ledakan kasus luar biasa demam tifoid, hal ini di duga faktor infeksi
kronis sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma dan bukan akibat infeksi tifoid
akut7.

16
Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoid karier belum jelas. Mekanisme
pertahanan tubuh terhadap Salmonella typhi belum jelas. Imunitas selular diduga
punya peran sangat penting. Hal ini dibuktikan bahwa pada penderita sickle cell
disease dan sistemic lupus eritematosus (SLE) maupun penderita AIDS bila
terinfeksi Salmonella maka akan terjadi bakteremia yang berat. Pada pemeriksaan
inhibisi migrasi leukosit (LMI) dilaporkan terdapat penurunan respons reaktifitas
selular terhadap Salmonella typhi, meskipun tidak ditemukan penurunan imunitas
seluler dan humoral. Penelitian lainnya menyatakan bahwa tidak ada perbedaan
bermakna pada sistem imunitas humoral dan selular serta respons limfosit terhadap
S.typhi antara pengidap tifoid dengan kontrol. Pemeriksaan respons imun
berdasarkan serologi antibodi IgG dan IgM terhadap S.typhi antara tifoid karier
dibanding tifoid akut tidak berbeda bermakna7.

b. Diagnosis Tifoid Karier


Diagnosis tofoid karier ditegakan atas dasar ditemukannya kuman S.typhi pada
biakan feses maupun urin pada seseorang tanpa gejala klinis infeksi atau pada
seseorang setelah 1 tahun paca-demam tifoid. Dinyatakan kemungkinan besar bukan
sebagai tifoid karier bila setelah dilakukan biakan secara acak serial minimal 6 kali
pemeriksaan tidak ditemukan kuman S.typhi7.
Sarana lain untuk menegakan diagnosis adalah pemeriksaan serologi Vi,
dilaporkan bahwa sensitivitas 75% dan spesifisitas 92% bila ditemukan kadar titer
antibodi Vi sebesar 160. Nolan CM dkk (1981) meneliti pengidap tifoid (karier)
beserta keluarganya, ditemukan titer 1:40 sampai 1;2560 pada 7 kasus biakan positif
S.typhi, sedangkan pada 37 kasus dengan kultur S.typhi negatif, 36 tidak ditemukan
antibodi Vi, 1 kasus dengan antibodi Vi positif 1:10. 7

c. Penatalaksanaan tifoid karier


Kesulitan eradikasi kasus karier berhubungan dengan ada tidaknya batu empedu
dan sikatrik kronik pada saluran empedu. Kasus karier ini juga meningkat pada
seserorang yang terkena infeksi saluran kencing secara kronis, batu, striktur,
hidronefrosis, dan tuberkulosis maupun tumor di traktus urinarius. Oleh karena

17
itulah insidens tifoid karier meningkat pada wanita maupun pada usia lanjut karena
adanya faktor tersebut di atas. Penatalaksanaan tifoid karier dibedakan berdasarkan
ada tidaknya penyulit yang dapat dilihat pada tabel berikut.7

Tabel 3. Terapi Antibiotik Pada Kasus Demam Tifoid Karier7


Tanpa disertai kasus kolelitiasis
Pilihan regimen terapi selama 3 bulan
1. ampisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari
2. amoksisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari
3. kotrimoksazol 2 tablet/2kali/hari
Disertai kasus Kolelitiasis
Kolesistektomi + regimen tersebut diatas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau
kolesistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini:
1. Ciprofloksasin 750 mg/2kali/hari
2. Norfloksasin 400 mg/2kali/hari
Disertai Infeksi Schistoma Haematobium pada Traktus urinarius
Pengobatan kasus ini harus dilakkan eradikasi Schistoma Haematobium
1. prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal
2. metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2
minggu. Setelah eradikasi S.Haematobium tersebut batu diberikan
regimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.

2.9 Pengobatan Infeksi Campuran Tifoid


a. Tifoid dengan infeksi sendi
Peradangan sendi sering terjadi pada pasien demam tifoid. Meskipun basil tifoid
pada cairan sendi ditemukan pada sedikit kasus, karena hanya sedikit pencatatan
pemeriksaan bakteriologis pada cairan sendi. Penelitian yang dilakukan Orloff,
yaitu menyuntikan S.typhi pada anjing dan kelinci, menimbulkan pembengkakan
sendi dalam 24 jam, dengan perdarahan pada membran sinovial. Cairan yang
keruh, dan keras terbentuk pada sendi yang selanjutnya menjadi purulen. Terapi
yang dapat diberikan pada antara lain kompres dingin, untuk peradangan masive
dapat dilakukan aspirasi cairan sendi. Bila peradangan sudah berkurang dapat

18
dilakukan terapi pergerakan pasif (Pasive motion), massage, dan frictions.
Eradikasi tifoid dilakukan dengan pemberian antibiotik seperti dibahas diatas. 13

b. Tifoid dengan Malaria


Infeksi campuran ini ditegakan bila dari gejala klinis dan laboratorium didapat
khas tifoid dan klinis malaria bersamaan. Juga dari laboratorium didapat widal
reaktif dan ditemukan Plasmodium. Terapi yang diberikan sesuai dengan terapi
masing-masing infeksi. Malaria dapat diobati dengan Primakuin 45 mg (3 tablet)
dosis tunggal untuk P.falciparum, sedangkan untuk P.vivax dengan dosis 15
mg/hari selama 14 hari. Kina dosis yang dianjurkan 3 x 10mg/kgBB selama 7
hari (1 tablet 220 mg), atau dengan preparat kina ataupun artemisin. Sedangkan
untuk tifoid dapat diberikan Ciprofloksasin 500 mg selama 7 10 hari.14,15

c. Tifoid dengan Dengue


Pada kasus dengan tifoid disertai dengan trombositopenia dan IgG dan IgM
dengue positif, diberikan terapi antibiotik untuk tifoid. Untuk infeksi dengue,
diberikan cairan yang adekuat dan pemantauan perdarahan yang terjadi. 16

2.10 Pencegahan
Vaksinasi dengan menggunakan vaksin T.A.B (mengandung basil tifoid dan
paratifoid A dan B yang dimatikan ) yang diberikan subkutan 2 atau 3 kali pemberian
dengan interval 10 hari merupakan tindakan yang praktis untuk mencegah penularan
demam tifoid Jumlah kasus penyakit itu di Indonesia cukup tinggi, yaitu sekitar 358-810
kasus per 100.000 penduduk per tahun. Suntikan imunisasi tifoid boleh dilakukan setiap
dua tahun sedangkan vaksin oral diambil setiap lima tahun. Bagaimanapun, vaksinasi
tidak memberikan jaminan perlindungan 100%.7
Mengkonsumsi air yang telah dimasak. Masak air sekurang-kurangnya lima menit
penuh (apabila air sudah masak, biarkan ia selama lima menit lagi). 7

19
Bila sedang dalam perjalanan usahakan menggunakan air botol atau minuman yang
telah terjamin kebersihannya. Makan makanan yang baru dimasak. Jika terpaksa makan
di kedai, pastikan makanan yang dipesan khas dan berada dalam keadaan `berasap
kerana baru diangkat dari dapur. Tudung semua makanan dan minuman agar tidak
dihinggapi lalat. Letakkan makanan di tempat tinggi. 7
Buah-buahan hendaklah dikupas dan dibilas sebelum dimakan. Cuci tangan dengan
sabun dan air bersih sebelum menyediakan atau memakan makanan, membuang sampah,
memegang bahan mentah atau setelah buang air besar.7

20
BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
3.1 Simpulan
Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada
saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran
pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Di era Multi Drug Resisten seperti
saat sekarang ini, pilihan pengobatan haruslah lebih cermat. Penggunaan antibiotik
golongan Quinolon merupakan pilihan utama pengobatan demam tifoid untuk saat ini.
Tak hanya dengan obat-obatan, perawatan medis yang baik dan benar serta penanganan
nutrisi yang tepat juga memiliki peranan penting dalam penatalaksanaan demam tifoid.

3.2 Saran
Diperlukan ketepatan dalam mendiagnosa demam tifoid agar tidak terjadi
pemakaian antibiotik yang tidak seharusnya. Pemilihan antibiotik yang adekuat dapat
mengurangi angka terjadinya resistensi. Perlunya kerjasama antara dokter dan paramedis
lain untuk bersama-sama membantu mengobati pasien serta memberikan edukasi yang
tepat kepada pasien dan keluarganya agar dapat membantu proses penyembuhan.
Pencegahan sangat penting yaitu dengan menjaga higiene lingkungan tempat
tinggal dan sekitarnya, higiene makanan serta tidak buang air besar sembarangan. Tutup
rapat makanan agar tidak dihinggapi lalat.

21