Anda di halaman 1dari 4

ASESMEN AWAL GIZI NRM :

Nama Lengkap :
PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP
Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai Tanggal Lahir :
Tanggal: Pukul : Jenis Kelamin :
Diagnosa Masuk: Diet:
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
ANTROPOMETRI Pasien Usia 13 tahun Pasien usia > 13 tahun
Berat Badan (BB) : Kg Berat Badan (BB) : Kg
Panjang/Tinggi Badan : cm Tinggi Badan (TB) :. .cm
BB Ideal 0-12 bulan (0.5 x umur + 4) : Kg BB ideal (TB-100)X 0.9 : kg
BB Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) : . Kg
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : Penilaian Status Gizi: IMT (Indeks Massa Tubuh:
Status gizi Status Gizi Status gizi Ibu Hamil
Buruk (<-3 SD) Buruk (<17 Kg/m2) Kurang (<19.8 Kg/m2)
Kurang ( - 3 SD sampai < -2 SD) Kurang (17- Baik (19.8-26 Kg/m2)
Baik ( - 2 SD sampai +2 SD) 18.5kg/m )2 Lebih (26-29 Kg/m2)
Lebih (> + 2 sd sampai + 3 SD) Baik (18,5-25 Obesitas (>29 Kg/m2)
Obesitas (> + 3 SD) Kg/m ) Lebih (25-
2

27 Kg/m2) Obesitas
(>27kg/m2)
Gangguan Gastrointestinal Tidak ada
Ada < 2 minggu dengan gejala:
Mual Ada 2 minggu dengan gejala:
Muntah Mual
Diare Muntah
Konstipasi Diare
Anoreksia Konstipasi
Anoreksia
Perubahan Asupan Makan Tidak ada
Ada : 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
Ada : > 5 hari, asupan makan berkurang >60 %
Mempunyai Faktor Resiko Tidak ada
Penyakit Ada
Diabetes Dislipidemia Stroke
Hipertensi Gangguan Ginjal Gastritis
Luka Bakar Gangguan Hati Typhoid
Kanker Gangguan Jantung
DIISI OLEH FARMASI Tindak Lanjut oleh Dietisien:
Interaksi antar obat dan nutrisi
Tidak ada Ada, sebutkan :

Review oleh farmasi : Tgl: Pukul:


Nama : Tanda Tangan:
Nama Dietisien
Tanda Tangan Dietisien

ASESMEN LANJUTAN GIZI NRM :


PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Nama Lengkap :
Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal: Pukul : Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk: Diet awal: Jenis Kelamin :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
Antropometri Pasien Usia 13 tahun Pasien usia > 13 tahun
Berat Badan (BB) : Kg
Berat Badan (BB) :. Kg Tinggi Badan (TB) : cm
Panjang/Tinggi Badan : cm BB ideal (TB-100)X 0.9 : kg
BB Ideal 0-12 bulan (0.5 x umur + 4) : Kg %BB ideal (BB/BB ideal x100%) : % (normal 90%-110%)
BB Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) : Kg
%BB ideal (BB/BB ideal x100%) : % (normal 90%-110%)
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : .......... Penilaian Status Gizi: IMT (Indeks Massa Tubuh: ......
Status Gizi Status Gizi Ibu Hamil
Buruk Lebih Kurang Lebih
Kurang Obesitas Baik Obesitas
Baik
Hasil 1. Kreatinin : (0.4-1.1 5. HBA1C : (4.5- 9. Trigliserida: (25-150 13. lain-lain
Laboratorium mg/dl) 6.3 %) mg/dl)
2. Urea : (10.0 -50.0 6. Gula darah puasa: (55-100 10. LDL : (0-100
mg/dl) mg/dl) mg/dl)
3. BUN : (8.9-20.6 7. Gula darah 2 jam PP: (55- 11. SGPT: (Lk: 0-31; Pr: 0-41
mg/dl) 140mg/dl) U/dl)
4. Uric acid : (Lk:3.4-7.0; Pr:2.4- 8. Cholesterol: (0-200 12. SGOT : (Lk: 0-32; Pr: 0-37
5.7gr/dl) mg/dl) U/dl)
Fisik /Klinis Tidak Ada Ada Gangguan intestinal ................. hari/minggu/bulan
Diare : .................hari/minggu/bulan Konstipasi ................................ hari/minggu/bulan
Muntah ........... hari/minggu/bulan Gangguan mengunyah ............. hari/minggu/bulan
Mual ....................... hari/minggu/bulan Lain-lain .......................
Kebiasaan Makan 1. Recall makanan Pasin
Asupan makan aktual Kebutuhan Energi
Energi : Kkal Energi : Kkal
Protein gram Protein gram
Lemak gram Lemak gram
Karbohidrat gram Karbohidrat gram

Tolerensi Kbutuhan zat gizi (Kurang/lebih 10% dari Kebutuhan zat Gizi
Energi : Kkal
Protein gram
Lemak gram
Karbohidrat gram

Kategori asupan energi


Kurang Baik Lebih
2. cara pemberian 3. bentuk Makanan
Lewat Mulut Lewat Pipa Biasa Lunak Saring Cair Sonde
4. Alergi Makanan
Diagnosa Gizi: Problem-Etiologi-sign&Symtom
Intervensi Gizi
Tujuan Intervensi

Intervensi makanan Cara pemberian : lewat mulut lewat pipa Bentuk makanan biasa Lunak Saring Cair Sonde
Implementasi melakukan eukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien
koordinasikan dengan Perawat / Bidan untuk pencatatan asupan makanan
saran
Nama
Tanda Tangan
ASESMEN LANJUTAN GIZI NRM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Pengkajian ulang Gizi lanjutan dan tindak lanjut Jenis Kelamin :
Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai
HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI dan HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI dan HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI dan
TINDAKLANJUT TINDAKLANJUT TINDAKLANJUT
Tanggal Tanggal Tanggal
1. Perubahan status Gizi 1. Perubahan status Gizi 1. Perubahan status Gizi
Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
Ada perubahan Ada perubahan Ada perubahan
Status Gizi Buruk Status Gizi Buruk Status Gizi Buruk
Status Gizi Kurang Status Gizi Kurang Status Gizi Kurang
Status Gizi Baik Status Gizi Baik Status Gizi Baik
Status Gizi Lebih Status Gizi Lebih Status Gizi Lebih
Status Gizi Obesitas Status Gizi Obesitas Status Gizi Obesitas
2. Hasil Laboratorium 2. Hasil Laboratorium 2.Hasil Laboratorium
pasien yang pasien yang pasien yang
berhubungan dengan berhubungan dengan berhubungan dengan
gizi: gizi: gizi:
Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
Ada perubahan Ada perubahan Ada perubahan
menurun menurun menurun
membaik dan menurun membaik dan menurun membaik dan
membaik membaik menurun
membaik
3. Perubahan Keadaan 3.Perubahan Keadaan Klinis 3. Perubahan Keadaan
Klinis Pasien Pasien Klinis Pasien
Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
Ada perubahan Ada perubahan Ada perubahan
menurun menurun menurun
membaik membaik membaik
4. Rata-rata sisa makan: 4. Rata-rata sisa makan: 4.Rata-rata sisa makan:
sangat baik (< 1%) sangat baik (< 1%) sangat baik (< 1%)
Baik (1-10%) Baik (1-10%) Baik (1-10%)
Cukup (11-50%) Cukup (11-50%) Cukup (11-50%)
Buruk (<50 %) Buruk (<50 %) Buruk (<50 %)
5. Masalah Gizi pasien 5. Masalah Gizi pasien 5.Masalah Gizi pasien
terhadap Penyakitnya: terhadap Penyakitnya: terhadap Penyakitnya:
Belum teratasi Belum teratasi Belum teratasi
Sudah teratasi Sudah teratasi Sudah teratasi
Nama Tanda tangan: Nama Tanda tangan: Nama Tanda tangan: