Anda di halaman 1dari 9

Working diagnosis

DEFINISI

Penyakit tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang menyerang hampir
semua organ tubuh manusia dan yang terbanyak adalah paru-paru. Penyakit infeksi kronik ini
disebabkan oleh basil TB (Mycobacterium tuberculosis humanis).

ETIOLOGI

Sebagaimana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh basil TB (Mycobacterium


tuberculosis humanis). M. tuberculosis termasuk famili Mycobacteriaceae yang mempunyai
berbagai genus, satu di antaranya adalah Mycobacterium, dan salah satu speciesnya adalah M.
tuberculosis.

M. tuberculosis, yang paling berbahaya bagi manusia adalah type humanis.

Basil TB mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam. Sifat ini
dimanfaatkan oleh Robert Koch untuk mewarnainya secara khusus. Karena itu, kuman
ini disebut pula Basil Tahan Asam (BTA).

Bakteri-bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit sampai 20 menit untuk


mitosis, basil TB memerlukan waktu 12 sampai 24 jam. Hal ini memungkinkan
pemberian obat secara intermiten (2-3 hari sekali)

Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa


menit saja akan mati. Ternyata kerentanan ini terutama terhadap gelombang cahaya
ultra-violet. Basil TB juga rentan terhadap panas-basah, sehingga dalam 2 menit saja
basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu
100 derajat celcius. Basil TB juga akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena
alcohol 70%, atau lisol 5%.

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU


Selama penyakit TB paru masih merupakan penyakit rakyat, selama itu pula penyakit ini akan
sering dijumpai dalam klinik sehari-hari. Oleh sebab itu, di negara-negara yang masih
endemis TB, seperti Indonesia, sudah selayaknya bila kita harus pertama-tama mencurigai TB
bilamana seseorang penderita mengemukakan keluhan yang relevan untuk penyakit ini.

Diagnosis TB secara teoretis didasarkan atas Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Tes Tuberkulin,
Foto Rontgen Paru, Pemeriksaan Bakteriologik, dan akhir-akhir ini ditampilkan juga
Pemeriksaan Serologik

ANAMNESIS

Keluhan seorang penderita TB sangat bervariasi, mulai dari sama sekali tak ada keluhan
sampai dengan keluhan-keluhan yang serba lengkap. Pada umumnya, keluhan-keluhan ini
dapat dibagi menjadi :

Keluhan umum : Malaise, anorexia, mengurus, cepat lelah.

Keluhan karena infeksi kronik : Panas badan yang tak tinggi (subfebril) dan keringat
malam (lebih tepat disebut berkeringat pada waktu subuh, pada jam 02.30-05.00).
Khusus tentang keluhan keringat malam, walaupun semua textbook menyebut hal ini,
untuk Indonesia perlu diperhatikan bahwa keluhan ini baru ada nilai diagnostik, bila
pada saat yang sama orang normal pada lingkungan yang sama tidak berkeringat
seperti itu.

Keluhan karena ada proses patologik di paru dan/ atau pleura : Batuk dengan atau
tanpa dahak, batuk darah, sesak, dan nyeri dada.

Keluhan-keluhan ini dapat berdiri sendiri atau didapatkan bersama-sama. Makin banyak
keluhan-keluhan ini didapatkan, makin besar kemungkinan TB. Departemen Kesehatan,
dalam pemberantasan TB di Indonesia, menentukan anamnesis resmi lima keluhan utama
TB, yaitu batuk-batuk lama (lebih dari 2 minggu), batuk darah, sesak, panas badan, dan nyeri
dada. Mengingat bahwa TB adalah penyakit menahun, keluhan-keluhan ini akan sudah
dirasakan selama beberapa waktu dengan kecenderungan progresif, walaupun agak lambat.
Secara khusus, barangkali ada baiknya meninjau sedikit lebih dalam keluhan-keluhan yang
berasal dari paru yang sakit.

PEMERIKSAAN FISIK
Di sini juga tidak ada satu pun gejala patognomis untuk TB. Variabilitas gejala-gejala yang
dapat ditemukan pada penyakit ini sangat besar. Bahkan, tidak jarang pada stadium permulaan
belum dapat ditemukan hal-hal yang patologis, sementara gambaran radiologis dan
pemeriksaan sputum sudak menunjukkan adanya penyakit TB.

Pada orang dewasa, biasanya penyakit ini mulai di daerah paru atas, kanan atau kiri, yang
disebut fruh infiltrat. Pada auskultasi, hanya akan ditemukan ronki basah halus sebagai
satu-satunya kelainan pemeriksaan jasmani. Bila proses infiltratif ini semakin meluas dan
menebal, juga akan didapatkan fremitus yang menguat, bersama dengan redup pada perkusi,
suara napas bronkeal, serta bronkoponi yang menguat. Bila sudah terjadi kavitas, akan
ditemukan gejala-gejala kavitas berupa suara timpani pada perkusi yang disertai suara napas
amformis. Sebaliknya bila terjadi atelektasis, misalnya pada destroyed lung , suara napas
setempat akan melemah sampai hilang sama sekali.

Pada umumnya, selalu akan didapatkan Ronki basah, mengingat bahwa selalu pula terbentuk
sekret dan jaringan nekrotik. Makin banyak sekret dan makin besar bronkus tempat sekret itu
berada, makin kasarlah ronki yang didengar. Melihat ini semua, makin nyatalah bahwa
kelainan-kelainan yang dapat ditemukan pada TB sangat variabel, baik jenis, intensitas,
jumlah, maupun tempat ditemukannya (pleiomorfi).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Tuberkulin

Sebetulnya, tes ini bertujuan untuk memeriksa kemampuan reaksi hipersensitivitas tipe
lambat (tipe IV), yang dianggap dapat mencerminkan potensi sistem imunitas seluler
seseorang, khususnya terhadap basil TB. Pada seorang yang belum terinfeksi basil TB, sistem
imunitas seluler tentunya belum terangsang untuk melawan basil TB. Dengan demikian, tes
tuberkulin akan negatif. Sebaliknya bila seseorang pernah terinfeksi basil TB, dalam keadaan
normal, sistem ini sudah akan terangsang secara efektif 3-8 minggu setelah infeksi primer dan
tes tuberkulin akan positif (yaitu, didapatkan diameter indurasi 10-14 mm pada hari ketiga
atau keempat dengan dosis PPD 5 TU intrakutan).

Kalau seorang penderita sedang menderita TB aktif, tes tuberkulinnya dapat kelewat positif
(artinya diameter indurasi yang ditimbulkan dapat melebihi 14 mm). Namun, kalau proses
TB-nya hiperaktif, misalnya pada TB miliaris,seolah-olah seluruh kemampuan potensi
imunitas seluler sudah terkuras habis dan tes akan menjadi negatif. Selama TB masih endemik
di Indonesia, tes tuberkulin sebagai tes diagnostik menjadi kurang berarti. Pada umunya,
infeksi sudah terjadi pada usia yang masih muda sekali. Vaksinasi BCG secara masal juga
lebih menghilangkan lagi arti tes tuberkulin sebagai sarana diagnostik. Mengingat ada begitu
banyak faktor bukan-TB yang ikut mempengaruhi hasil tes tuberkulin, khususnya di negara
seperti Indonesia, tes ini makin kehilangan arti sebagai tes diagnostik.

Faktor-faktor ini adalah penyimpanan bahan tes yang tak memenuhi syarat : gizi yang rendah
dengan semua etiologinya, seperti misalnya cacingan, memang kekurangan gizi, dan lain-lain;
pemakaian kortikosteroid yang lama; baru sembuh dari penyakit infeksi berat, seperti morbili,
dan sebagainya; AIDS; dan lain-lain. Semuanya dapat memberikan hasil negatif palsu.

2. Pemeriksaan Serologik

Berbeda dengan tes tuberkulin, tes serologik menilai sistem imunitas humoral (SIH),
khususnya kemampuan produksi suatu antibodi dari kelas IgG terhadap sebuah antigen dalam
basil TB. Tentunya bila seseorang belum pernah terinfeksi basil TB. SIH-nya belum
diaktifkan. Dengan demikian, tes ini akan negatif. Sebaliknya, bila orang sudah pernah
terinfeksi, SIH-nya sudah membentuk IgG tertentu sehingga hasil tes akan menjadi positif.
Berdasarkan penelitiannya, Handoyo (1998) mengemukakan bahwa sensitivitas tes ini adalah
98% dan spesifitasnya 94%, namun sampai sekarang di luar negeri tes ini tetap dianggap
sebagai pemeriksaan pelengkap belaka, antara lain karena tak dapat menunjukan bentuk dan
luas proses serta tak dapat menunjukan penyebabnya di satu pihak dan di lain pihak sensivitas
dan spesifisitasnya dianggap masih belum baku (ada yang mengatakan hanya 85%).
(BAELDEN et al, 1990: VERBON, 1993). Bahkan, FK Unair (1994) hanya mendapatkan
nilai sensitivitas 56,25% dan spesifisitas 48,1%.

3. Foto rontgen paru

Pada stadium permulaan, seperti telah diungkapkan di depan, TB mungkin akan lolos pada
pemeriksaan jasmani, tetapi dengan pemeriksaan foto paru semua fruh infiltrat pasti akan
dapat diketahui. Di sinilah letaknya kepentingan pemeriksan foto paru untuk diagnosis dini
TB. Dalam rangka diagnosis diferensial, foto paru dapat memegang peranan yang sangat
penting, karena berdasar letak, bentuk, luas, dan konsistensi kelainan, dapat diduga adanya
lesi TB. Demikian pula, hanya foto paru yang dapat menggambarkan secara objektif kelainan
anatomik paru dan luasnya kelainan. Pemeriksaan ini juga meninggalkan dokumen otentik,
yang akan sangat menetukan untuk evaluasi penyembuhan.
Bagaimanapun besar manfaat pemeriksaan foto paru dalam diagnostik TB, selalu harus
diingat adanya faktor-faktor yang membatasi makna diagnostiknya, sbb:

1. The human factor, yaitu adanya variasi individual dokter yang


menginterpretasikannya.

2. Adanya organ-organ lain dalam rongga dada; 20-25% paru terlindung oleh organ lain
dan tak akan tampak pada foto PA biasa.

3. Gambaran penyakit TB begitu pleiomorfik, sehingga diagnosis diferensialnya


mencakup puluhan penyakit paru lain.

4. Ada kasus-kasus TB dengan sputum BTA positif tetapi dengan foto paru yang normal
atau dengan gambaran penyakit paru lain, yang bukan TB.

Pada umumnya, kelainan-kelainan yang dapat dijumpai pada foto paru seseorang penderita
TB akan bervariasi mulai dari bintik kapur, garis fibrotik, bercak infiltrat, penarikan trakea
atau mediastinum ke sisi yang sakit, kavitas, sampai ke gambaran suatu atelektasis. Kelainan-
kelainan ini dapat berdiri sendiri, tetapi dapat pula ditemukan bersama-sama. Destroyed
lung merupakan contoh khas dalam hal ini. Pada keadaan ini, ditemukan sekaligus
atelektasis, kavitas, dan fibrosis dengan penarikan-penarikan mediastinum ke sisi yang sakit
(DOUMA, 1980). Yang dimaksud denganvanishing lung ialah adanya suatu kavitas yang
teramat besar dalam suatu paru sehingga boleh dikatakan seluruh paru tersebut telah berubah
menjadi suatu kavitas.

Untuk mengatasi keterbatasan-keterbatasan dan pleiomorfi ini, bilamana dihadapkan kepada


keraguan-keraguan, hendaknya kita secepatnya melaksanakan pemeriksaan tambahan,
misalnya foto dari samping, toplordotik, sampai CT scan, bronkoskopi, serta ulangan foto
setelah beberapa saat.
4. Pemeriksaan sputum (sekret bronkus, bahan aspirasi cairan pleura,dsb.)

Teknik pemeriksaan sputum sekarang ini bermacam-macam, tetapi pada dasarnya hanya
berkisar pada pemeriksaan mikroskopis, perbenihan, dan tes resistensi. Selain sputum,
spesimen lain yang harus diperiksa ialah sekret bronkus yang dikeluarkan dengan
bronkoskop, bahan aspirasi cairan pleura, dan getah lambung (sebelum makan pagi). Pada
hakekatnya ada kemungkinan sebagai berikut :

Mikroskopik akan menghasilkan BTA (Basil Tahan Asam) (+) atau (-)

Perbenihan akan menunjukan hasil (+) atau (-)

Walaupun secara teoritis, BTA (+) masih mungkin bukan Mycobacterium TB, melainkan
dapat juga Mycobacterium atipik, kemungkinan ini sangat kecil dan dalam praktek dapat
diabaikan, sehingga BTA (+) dapat dianggap sebagai Mycobacterium TB (+). Tentunya nilai
tertinggi pemeriksaan sputum adalah hasil perbenihan yang positif, yakni yang tumbuh ialah
basil TB yang sesungguhnya. Namun, sayang sekali perbenihan ini tidak dapat dikerjakan di
semua laboratorium di Indonesia. Di samping itu, pemeriksaan ini cukup mahal dan memakan
waktu 3 minggu. Oleh sebab itu, diambil praktisnya, sekali sputum BTA (+) sudah dianggap
cukup untuk menentukan diagnosis TB dan sudah dapat dibenarkan pemberian pengobatan
spesifik dalam rangka penyembuhan penderita yang bersangkutan.
PENATALAKSANAAN

Saat ini hanya ada 5 buah obat yang dibenarkan untuk dipakai secara massal, yaitu INH (H),
Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamid (Z), dan Ethambutol (E). Saat ini dapat
dikatakan bahwa sebaiknya untuk 8 minggu pertama obat hendaknya diberikan setiap hari.
Setelah itu, barulah obat boleh diberikan secara intermiten, yaitu 2-3 kali dalam setiap
minggu. Ternyata cara ini tak kalah efektifnya dengan pemberian dosis harian. Saat ini secara
universal telah dipakai dosis-dosis sebagai berikut : pemberian yang terbaik ialah pada pagi
hari, 1 jam sebelum makan demi tercapainya absorbsi dalam usus semaksimal mungkin
(kecuali S yang harus diberikan dengan suntikan I.M).

Bilamana dipakai paduan obat berintikan H+R yang diperkuat obat ketiga dan/atau keempat
dengan lama penyembuhan selama 9 bulan, akan dapat tercapai angka kesembuhan mendekati
100% dan hampir tak ada kekambuhan. Namun, bila hanya dipakai pengobatan 6 bulan saja,
akan dicapai angka kesembuhan diatas 90%, tetapi nantinya akan disusul dengan kekambuhan
20-30%. Untuk paduan tanpa R, mau tidak mau, demi menjamin tingginya angka
keberhasilan, lamanya masa penyembuhan harus diteruskan sampai 1 tahun penuh;
selanjutnya, diteruskan dengan I saja setiap hari selama paling sedikit enam bulan.

PROGNOSIS TB PARU

Bila Tidak Menerima Pengobatan Spesifik


Grzybowski (1976) menyimpulkan bahwa prognosis bagi penderita TB Paru baru, bila tidak
menerima pengobatan spesifik, adalah sebagai berikut:

25 % akan meninggal dalam 18 bulan.

50% akan meninggal dalam 5 tahun.

8-12,5 % akan menjadi chronic excretors , artinya mereka ini terus menerus
mengeluarkan basil TB dalam sputumnya. Mereka ini adalah sumber penularan.
Kedua kelompok pertama di atas, sebelum meninggal, juga sempat pula menjadi
sumber penularan terlebih dahulu.

Sisanya akan mengalami kesembuhan spontan dengan bekas berupa proses fibrotik dan
perkapuran. Dapat pula kesembuhan berlangsung melalui resolusi sempurna sehingga tidak
meninggalkan bekas. Kita semua tentunya juga masih ingat bahwa pada era prakemoterapi
(sebelum perang dunia kedua), walaupun sebagian besar penderita TB yang dirawat di
sanatorium akhirnya akan meninggal karena TB-mya, masih juga ada penderita TB yang
sembuh walaupun sedikit sekali. Padahal,terapi saat itu hanya istirahat, gizi yang bermutu,
dan sinar matahari pagi hari.

Bila Diberikan Pengobatan Spesifik

Bila pengobatan spesifik sesuai aturan sebenarnya (penyembuhan) boleh dikata bahwa hampir
semua penderita TB dapat disembuhkan, walaupun nantinya ada beberapa kasus kambuh.
Artinya, minimal, basil TB yang aktif telah berhasil dibunuh, walaupun mungkin sekali masih
ada tersisa yang sedang tidur. Yang perlu diperhatikan ialah bahwa pengobatan spesifik itu
hanya bekerja membunuh basil TB saja. Kelainan paru yang sudah ada pada saat pengobatan
spesifik dimulai (misalnya proses fibrotik, kavitas, dll.) tak akan hilang. Dengan demikian,
keluhan-keluhan yang disebabkan oleh kelainan paru tersebut belum hilang secara sempurna
pada saat terapi spesifik selesai, bahkan dapat bertahan selama hidup. Kembali,tampak disini
betapa pentingnya memberikan terapi spesifik sebagaimana semestinya sedini mungkin,yaitu
sebelum terjadi kerukasan paru yang bersifat ireversibel.

Bila Pengobatan Spesifik tak Memenuhi Syarat


Ketidaksesuaian tersebut dapat berkenaan dengan dosis, ritme, maupun lamanya pengobatan.
Kalau pengobatan spesifik tidak memenuhi syarat, bukan saja penderita tak sembuh,
melainkan basil TB yang tadinya masih sensitif terhadap obat-obat yang dipakaipun akan
menjadi resisten. Dengan demikian, penderita ini menjadi sukar disembuhkan dan dapat
menularkan basil-basil yang resisten ini pada sekelilingnya. Hasil akhirnya, mereka yang
ditulari akan mendapatkan penyakit TB dengan basil yang resisten primer terhadap beberapa
tuberkulostatika yang semestinya masih efektif.

REFERENSI :

Setiati siti dkk, 2014, Buku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II ed.6. Jakarta : InternaPublishing
Danusantoso Halim, 2012, Buku saku ilmu penyakit paru ed.2. Jakarta: EGC