Anda di halaman 1dari 10

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
- Nama : Tn. M
- Umur : 29 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : Bugis
- Pendidikan terakihir : SMP
- Status Perkawinan : Bercerai
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan :-
- Tanggal Pemeriksaan: 17 Maret 2017
- Tempat Pemeriksaan : Bangsal Srikaya RSD Madani Palu
- Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2017 (3 kalinya)

II. LAPORAN PSIKIATRIK


A. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di Ruang Srikaya
perawatan bangsal RSUD. Madani Palu. (Tanggal 17 Maret 2017)

B. Keluhan Utama
Gelisah

C. Riwayat Gangguan Sekarang


Seorang laki-laki masuk rumah sakit diantar oleh keluarga dengan
keluhan gelisah sejak 1 minggu lalu. Rasa gelisah ini bertambah saat
pasien menegur adinya yang berselisih paham dengan ibunya namun
adiknya tidak memperdulikan pasien. Pasien juga sering merusak barang,
berbicara sendiri, dan pernah melukai diri sendiri dengan memotong jari
tangan kiri dengan silet. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
sempat mengkonsumsi THD, alon, dan y yang diberikan oleh seorang
temannya. Obat-obatan ini sudah pasien konsumsi sejak pasien masih
SMP mulai dari THD, inex, dextro, H, y, dan alon. Pasien mengaku

1
awalnya ingin coba-coba, mulai dari dosis kecil hingga pasien mempunyai
keinginan ingin mengkonsumsi terus dan sulit untuk berhenti.
Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
- Masalah sosial
- Masalah dengan keluarga
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fiisik
dan psikis sebelumnya.
Ada hubungan
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah 3 kali di bawa ke RSD Madani dan pasien sering putus
obat
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : Tidak ada

2
3. Riwayat Medis Umum
- Riwayat penyalahgunaan zat : Ada (THD,alon, y)
- Riwayat trauma : Tidak ada
- Riwayat meminum alkohol : Ada
- Riwayat merokok : Ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di desa dan dibantu oleh dukun
2. Masa Kanak Awal
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala
problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada
masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan
saudara-saudaranya.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan lingkungan tempat
tinggal cukup baik. Selama periode di sekolah tidak ada permasalahan
yang dialami pasien dan pasien memiliki banyak teman. Pasien
sempat melanjutkan sekolah sampai SMA, tetapi pasien putus sekolah
karena alasan ikut teman-temannya yang putus sekolah juga
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Tidak Bekerja
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah saat berusia 23 tahun, memiliki 1 anak namun
bercerai 3 tahun kemudian.
c. Agama
Pasien beragama islam.
d. Aktivitas Sosial
Pasien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan
rumahnya.
e. Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya.
F. Riwayat Kemiliteran dan Hukum
Pasien mengaku tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
G. Riwayat Kehidupan Keluarga

3
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.
H. Riwayat Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama kakaknya.
I. Presepsi Pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien sudah ingin pulang, karena merasa sudah baikan

III. Pemeriksaan Status Mental


a) Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki wajah tampak sesuai dengan usia
menggunakan kaos abu-abu dan celana trening warna hitam. Pasien
tampak kurang rapi, perawatan diri cukup.
2) Kesadaran : Normal (GCS 15)/ Kompos Mentis
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak tenang
4) Pembicaraan: Spontan, intonasi sedang
5) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
b) Keadaan Afektif
1) Mood : Aleksitimia
2) Afek : Menyempit
3) Empati: tidak dapat diraba rasakan
c) Fungsi Intelektual atau Kognitif
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikan
2) Daya konsenterasi : Baik
3) Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
4) Daya ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka Pendek : Baik
Segera (immediet memory) : Baik
5) Pikiran abstrak : Terganggu
6) Bakat Kreatif : Bermain musik
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
d) Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Ada halusinasi, Berupa :
- Halusinasi Auditorik, namun tidak jelas.
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersinalisasi: Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada
e) Proses Berpikir
1) Arus Pikiran
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada

4
2) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikiran : tidak ada
f) Pengendalian Impuls
Baik
g) Daya Nilai
1) Norma sosial : Terganggu
2) Uji daya nilai : Terganggu
3) Penilaian Realitas : Terganggu
h) Tilikan (insight)
Derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya
i) Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut


1. Status Internus
a. Kesan umum : Kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : Tekanan darah: 140/80 mmHg, nadi: 84 x/menit,
suhu: 37 oC, respirasi: 20 x/menit.
c. Kepala : Dalam batas normal.
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thorak : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Dalam batas normal.
g. Ekstremitas : Dalam batas normal

Hasil Laboratorium : Dalam batas Normal


2 Status Neurologis
a Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b Fungsi luhur : Dalam batas normal.
c Fungsi kognitif : Dalam batas normal.
d Fungsi sensorik : Dalam batas normal.
e Fungsi motorik : Dalam batas normal.
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
Normal Normal ++ ++ - -
++ ++ - -

5
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki masuk rumah sakit diantar oleh keluarga dengan
keluhan gelisah sejak 1 minggu lalu. Rasa gelisah ini bertambah saat
pasien menegur adinya yang berselisih paham dengan ibunya namun
adiknya tidak memperdulikan pasien. Pasien juga sering merusak barang,
berbicara sendiri, dan pernah melukai diri sendiri dengan memotong jari
tangan kiri dengan silet. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
sempat mengkonsumsi THD, alon, dan y yang diberikan oleh seorang
temannya. Obat-obatan ini sudah pasien konsumsi sejak pasien masih
SMP.
Tampak seorang laki-laki wajah tampak sesuai dengan usia
menggunakan kaos abu-abu dan celana trening warna hitam. Pasien
tampak kurang rapi, perawatan diri cukup, perilaku dan aktivitas
psikomotor pasien tenang, pembicaraan sesuai dengan yang ditanyakan,
mood aleksitimia, afek menyempit, empati tidak dapat dirabarasakan.
Tilikan derajat I.

VI. Evaluasi Muktiaksial


Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku berupa gelisah
dan merusak barang sehingga menimbulkan hendaya (Disability) dan
Penderitaan (Distress) Sehingga dapat dikatakan Gangguan Jiwa.
Dari pemeriksaan status mental di dapatkan hendaya berat dalam
menilai realita yaitu mendengar bisikan. Sehingga dapat dikatakan
Ganguan Jiwa Psikotik
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas Normal.
Dengan demikian pasien di kategorikan Gangguan Non Mental Organik.
Dari autoanamnesis didapatkan bahwa 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit pasien mengkonsumsi beberapa zat seperti THD, alon dan y sehingga
dapat didiagnosis Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Zat Psikoaktif.
Dari data diatas terdapat beberapa zat yang digunakan oleh pasien
sehingga dapat didiagnosis Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

6
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
Gangguan Psikotik Predominan Halusinasi (F19.52)

Aksis II : Gangguan kepribadian disosial


Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) dan
masalah lingkungan social
Aksis V : GAF scale 60-51 (Gejala sedang [moderate], disabilitas
sedang)

VII. Diagnosis banding:


F20 Skizofrenia

VIII. Daftar Masalah


- Organobiologis : ada gangguan keseimbangan neurotransmitter di otak,
sehingga memerlukan terapi farmakoterapi
- Psikologik : Ditemukan gangguan psikis berupa mendengar bisikan
- Sosiologi : ada gangguan social dan pekerjaan sehingga memerlukan
sosioterapi

IX. Prognosis
Faktor Pendukung : Gejala positif.
Faktor Penghambat : Pasien riwayat putus obat, usia muda, suportif
lingkungan tidak ada
Prognosis : Dubia ad malam

X. Rencana Pengobatan Lengkap


1 Psikofarmaka
- Haloperidol 5mg (2x1)
2 Non psikofarmaka
a) Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
- menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

7
b) Edukasi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan
membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif.
XI. Follow up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

DISKUSI KASUS

Berdasarkan dari PPDGJ-III untuk mendiagnosis Gangguan Mental dan Perilaku


Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
Gangguan Psikotik Predominan Halusinasi (F19.52):

Gangguan psiktik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan


zat psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam), bukan merupakan
manifestasi dari keadaan putus zat dengan delirium (f1x.4) atau suatu
onset lambat. Gangguan psikotik onset lambat (dengan onset lebih dari
2 minggu setelah penggunaan zat) dimasukkan dalam f1x.75.
Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil
dengan pola gejala yang bervariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh
jenis zat yang digunakan dan kepribadian pengguna zat.
Pada pengguna obat stimulant, seperti kokain dan amfetamin, gangguan
psikotik yang diinduksi oleh obat umumnya berhubungan erat dengan
tingginya dosis dan atau penggunaan zat yang berkepanjangan.
Diagnosis gangguna psikotik jangan hanya ditegakkan berdasarkan
distorsi persepsi atau pengalaman halusinasi, bila zat yang digunakan
ialah halusinogenika primer (misalnya lisergide [LSD], meskalin,
kanabis dosis tinggi). Perlu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis
intoksikasi akut (f1x.0)

8
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan psikotik berupa halusinasi
yang terjadi setelah penggunaan zat psikoaktif.
Farmakoterapi yang diberikan pada pasien ini berupa antipsikosis tipikal,
dimana obat ini bekerja dengan cara memblokade reseptor dopamine pasca
sinaptic neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal.
Penggunaan obat ini didasarkan atas hipotesis bahwa sindrom psikosis berkaitan
dengan aktivitas neurotransmitter dopamin yang meningkat (hiperaktivitas
dopaminergik sentral)
Untuk terapi awal pemberian obat Haloperidol merupakan antipsikotik
tipikal yang poten untuk mengatasi gejala positif pada pasien. Dosis maksimum
Haloperidol antara 5-15 mg/hari. Pemberian haloperidol dimulai dengan dosis
awal yaitu 1,5mg 3 kali sehari, jika dalam pemantauan dua sampai tiga hari terapi
dianggap kurang dapat memperbaiki keadaan pasien maka dosis dapat dinaikkan
secara bertahap hingga mencapai dosis efektif.
Pemberian haloperidol harus diawasi dengan baik karena salah satu efek
samping pemberian obat antipsikotik khususnya golongan tipikal seperti
haloperidol adalah menimbulkan gejala-gejala ekstrapiramidal. Jika pada pasien
terdapat gejala tersebut maka pemberian obat Trihexyphenidyl tablet jika pasien
dapat minum dan jika tidak dapat di injeksi dengan Diphenhydramine dianjurkan
untuk memperbaiki gejala-gejala ekstrapiramidal pasien.

9
DAFTAR PUSTAKA

1. Martono, Lydia Harlina, dkk. 2000. Penanggulangan Terpadu


Penyalahgunaan Narkoba Berbasis Remaja. Jakarta : Pedoman bagi
Penyusun Program dan Pelaksana Lapangan Lembaga Pemerintah dan
Masyarakat.
2. Maslim R. 2013. ed. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Zat. in PPDGJ-III. Jakara : Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika
Atmajawa.
3. Sadock BJ, Sadock VA. 2012. Gangguan Terkait Zat edited by Muttaqin
H, Sihombing Retna NE. in Kaplan&Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis,
2nd ed. Jakrta : EGC. 5
4. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Ed.3.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedoteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2014

10