Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Jalan WR. Supratman, Raya Kandang Limun Bengkulu
Tlp. ( 0736 ) 344087, 21170 Ext. 227 Faksimile ( 0736 ) 349134

Bengkulu, 2017
Tanda bukti peminjaman alat/lab
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa/ Dosen :


Tingkat/Semester :
Untuk Tindakan/Kegiatan :
Mata Kuliah :
Dosen Pengajar :
Tanggal Pinjam :
Tanggal Kembali :

Data Barang Yang Di Pinjam:

NO NAMA ALAT/LAB JUMLAH KETERANGAN

Mengetahui,
Petugas Lab Teknik Mesin Pemohon

EMILIO OKTORI, S.T. NAMA


NPM.