Anda di halaman 1dari 7

NASKAH

I IDENTITAS PASIEN
Tn. IF, umur 34 tahun, alamat Gedong Tataan, Pesawaran, pendidikan
terakhir STM, tidak bekerja, agama Islam, suku Jawa, belum menikah, pasien
rawat inap dilakukan pemeriksaan pada tanggal 22 Maret 2017 Pukul 11.00
WIB di Ruang Kutilang RSJ Daerah Provinsi Lampung.

II PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 22 Maret 2017 pukul 11.00 WIB
di Ruang Kutilang Rumah Sakit Jiwa Daerah Lampung.

A Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas.

B Riwayat Penyakit Sekarang


Autoanamnesis
Pasien dibawa ke UGD RSJ oleh keluarganya karena gaduh gelisah tanpa
sebab yang jelas. Pasien mengamuk dan menonjok mata tetangganya. Ia
mengatakan bahwa ia marah karena tetangganya mengejek karena ia
belum memiliki pekerjaan sehingga belum bisa membeli rokok dan kopi
sendiri. Pasien memukul tetangganya sebanyak 3x lalu lari kerumah untuk
bersembunyi. Saat malam hari pasien dicari oleh polisi karena ternyata
yang dipukul bukanlah tetangga yang dimaksud. Pasien juga sering
melakukan kekerasan kepada keluarganya. Selain itu pasien juga
mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang berasal dari Tn.U untuk
memukul tetangganya dan Tn.U akan bertanggung jawab atas perbuatan
pasien. Pasien mengatakan bahwa tetangganya tersebut memiliki rencana
untuk mencelakainya sejak dulu. Pasien mengaku pernah mencium bau
wewangian namun disekitar pasien tidak ditemukan sumber baunya.
Selain itu pasien juga pernah merasa dipegang pada bagian tangan kanan
oleh seseorang namun tidak ada wujudnya. Pasien mengatakan bahwa ia
telat meminum obat sehingga pasien merasa panas dan rumah seperti
neraka. Pasien pernah bekerja sebagai satpam pada tahun 2009 selama 9

1
bulan namun kembali melakukan kekerasan karena menurut pasien orang
yang dipukuli sulit untuk dinasehati. Pasien sudah 3 kali dirawat di RSJ,
kontrol rutin dan minum obat teratur.

C Riwayat Penyakit Sebelumnya


1 Riwayat Gangguan Psikiatri
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSJ 3 kali pada tahun
2007, 2012, dan 2016 dengan keluhan yang sama yaitu marah-marah,
mengamuk, dan melukai anggota keluarganya. Pasien rutin kontrol
dan minum obat teratur.

2 Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut pasien tidak ada riwayat kejang, trauma kepala, hipertensi,
dan asma.

3 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/ Alkohol


Menurut pasien, pasien merokok. Pasien juga mengaku pernah
mengonsumsi minuman beralkohol saat berkumpul dengan teman-
temannya.

D Riwayat Pribadi
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai STM namun tidak lanjut, dan
mencoba mengikuti seleksi untuk masuk sebagai anggota polisi
sebanyak 5x namun gagal.

2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai satpam pada tahun 2009.

3. Riwayat Hukum
Menurut pasien, pasien tidak pernah terkait atau bermasalah dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

4. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

5. Riwayat Kehidupan Beragama

2
Menurut pasien, pasien beragama Islam dan rajin menjalankan shalat
5 waktu di mushola samping rumah pasien. Serta sudah diajarkan
mengenai agama oleh orangtua pasien sejak kecil.

6. Riwayat Keluarga
Pasien hidup bersama ayah, ibu, dan 1 adik laki-laki. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan orang tua dan saudara kandungnya.
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara.

Gambar 1. Skema Pedigree

Keterangan :

: Ayah pasien

: Ibu pasien

: Pasien

: Adik laki-laki pasien

7. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga


Pasien tinggal bersama keluarganya. Dalam kehidupan ekonomi di
dalam keluarganya, pasien bukan tulang punggung keluarga. Pasien
memiliki tingkat ekonomi menengah ke bawah. Kebutuhan ekonomi
dipenuhi oleh ayahnya yang bekerja sebagai petani.

8. Riwayat Sosial
Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang cukup bergaul dan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun tetangga,

3
9. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien tidak bekerja. Hubungan
dalam rumah tangga menurut pasien harmonis dan dengan tetangga
kurang baik.

III STATUS MENTAL


A Deskripsi Umum
1 Penampilan
Seorang laki-laki, lebih tua dari usia, mengenakan seragam RSJ
Provinsi Lampung, perawakan sedang dengan berat badan cukup,
perawatan diri baik, kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih.
2 Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
3 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien dalam keadaan tenang. Kontak mata
dengan pemeriksa baik. Gerakan involunter tidak ada.

B Keadaan Afektif
Mood : Disforik
Afek : Terbatas
Keserasian : Appropriate

C Pembicaraan
Selama wawancara, pembicaraan pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi
sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup, cara bicara lancar.

D Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik yaitu pasien dapat mendengar bisikkan yang
menyuruh pasien untuk memukuli tetangga dan keluarga pasien.
Halusinasi olfaktorik yaitu pasien dapat mencium bau wewangian yang
tidak diketahui sumbernya.
Halusinasi taktil yaitu pasien merasa ada yang memegang tangannya
namun tidak berwujud.
2. Ilusi
Tidak ditemukan ilusi pada pasien ini.
3. Derealisasi
Tidak ditemukan derealisasi pada pasien ini.
4. Depersonalisasi
Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien ini.

4
E Proses Berpikir :
1 Proses dan Bentuk Fikir
Cukup, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan.
2 Arus Pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan
Hendaya berbahasa : tidak ditemukan
3 Isi pikiran
Pasien memiliki waham kejar (pasien merasa bahwa tetangganya
memiliki niat untuk mencelakainya) dan waham rujukan (pasien
mengaku mendapat perintah dari orang lain).

F Sensori dan Kognitif


Kesadaran : Compos mentis
Orientasi tempat baik, orientasi orang baik, namun orientasi waktu
kurang baik
Daya ingat jangka segera, jangka pendek, jangka menengah, dan
jangka panjang baik.
Konsentrasi dan perhatian : cukup
Kemampuan visuospasial : cukup
Abstraksi : baik

G Pengendalian Impuls
Pengontrolan impuls agresif saat ini baik dan potensi membahayakan diri
sendiri maupun orang lain saat ini minimal.

H Daya Nilai
Nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realitas : cukup

I Tilikan
Tilikan derajat 1 (Pasien tidak menyadari (denial) terhadap sakitnya).

J Taraf Dapat Dipercaya


Kesan dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal.

5
B Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :84x/menit, RR:20 x/menit, suhu:
36,6C

C Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan
ekstremitas bawah tidak ditemukan kelainan.

D Status Neurologis
Sistem sensorik, dan fungsi luhur dalam batas normal.

V EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F.22.0 Gangguan waham menetap
F.60 Kepribadian paranoid
Aksis II : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis III : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis IV : Pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF 60-51 (HLPY)
GAF 50-41 (saat ini)

VI RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidon 2 mg 2x1 per oral
THP 3mg 2x1 per oral
Chlorpromazin 100mg 1x1 per oral
2. Psikoterapi
Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi legah.
Konseling: Memberikan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping
pengobatan. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan
rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu pasien untuk

6
menerima realita dan menghadapinya. Membantu pasien agar dapat
kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menambah
kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.
Psikoedukasi: Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien
agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi
penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga
agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa
pasien kontrol secara teratur.