Anda di halaman 1dari 14

LAMPIRAN

Zat gizi bahan makanan cair Formula komersil untuk diet


Formula komersil untuk diet
Laporan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Pelayanan Gizi di RSUD Ulin Banjarmasin.

Data Dasar Laporan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Gizi RSUD Ulin Banjarmasi.
Formulir Pendaftaran Mutu Makanan Pasien RSUD Ulin
Banjarmasin

Laporan Pasien Ruang rawat Inap Instalasi Gizi


RSUD Banjarmasin
Kartu Barang Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

Rekap Pemakaian Harian Bahan Makanan Kering


Laporan Instalasi Gizi RSUD Ulin Banjarmasin Perbulan
Distribusi Berdasarkan Bentuk Laporan Jumlah Proses dan
dan Jenis Diet Makanan Pasien Jumlah Biaya Makanan
Petugas

Penggunaan Angaran Biaya Pembelian Makanan.


Rekaptulasi Biaya Makan Pasien Per Porsi Berdasarkan Kelas
Perawatan dan Macam Diet

Rekaptulasi Biaya Makan Pasien Per Porsi Berdasarkan Kelas Perawatan dan
Macam Diet
Distribusi Bahan Makanan

Kering Untuk Petugas

Pemakaian Telur dan Susu Untuk Distribusi bahan makanan kering untuk
Ruangan Resiko Tinggi petugas
Laporan Poliklinik Gizi.
3.2.2.2 Master Menu RSUD Ulin Banjarmasin

MEN
PAGI SIANG SORE
U

1 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB


Ayam Kaloke (Ayam filet+Kc. Sambal goring daging Tempura ikan (ikan filet+saos
Polong) Perkedel tahu asam manis)
Tumis baby Sop sosis Oseng-oseng tempe
corn+Wortel+Buncis (sosis+kentang+wortel+kembang Ca bayam (wortel+bayam+
Buah : Pear kol) kembang kol)
Buah : jeruk manis Buah : pepaya
DM : Apel

2 NB/NL/BB NB/NL/Ikan patin goring NB/NL/BB


Daging bumbu merah BB (DJ/DH/RL/DL) Ayam asam manis (aster filet)
Cah tauge (Patin masak asam) +saos
(taoge+wortel+jagung) Bola tempe Perkedel tahu
Telur bumbu merah (utama) Sayur bening (bayam+labu merah+ Sop kimio (wortel bakso+
Buah : pisang mahuli jagung) kembang tahu + jamur kuping +
Buah : melon+semangka sedap malam)
Buah : apel
3 NB/NL/BB NB/NL ayam kremes NB/NL/BB
Ikan nila masak kecap BB (DJ/DH/RL/DL) (semur ayam Daging kalio
Tumis jagung + saos sachet) Sop sayuran
(jagung+wortel+kc. Panjang) Tarik tempe (wortel+kentang+buncis)
Buah : pisang ambon Lodeh sayuran (wortel+kc. Perkedel kentang (aster)
Panjang+lb. siam) Tahu goring (utama)
Buah : jeruk manis Buah : semangka
DM : Apel

4 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB


Soto Surabaya Bistik daging Kakap goring tepung (aster di
(ayam+kentang+taoge+soun) Tahu isi filet)+saos asam manis)
Kerupuk udang Sop mutiara (wortel+kc. Tempe bacem
Telur rebus Polong+ayam) Ca bayam
Buah : apel merah Buah : melon+pepaya (wortel+bayam+kembang tahu)
Buah : semangka

5 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB


Semur daging Pepes ikan patin+tomat Ayam paniki
Acar kuning sayuran Mendoan tempe Bola tahu
(timun+wortel+buncis) Sayur asam banjar (kc. Sop kembang kol
Buah : pisang mahuli Panjang+timun+tomat) (wortel+kembang
Buah : melon+semangka kol+kentang+ayam)
Buah : apel hijau
6 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB
Mangut ikan haruan Semur ayam Rendang daging
Tumis kc. Panjang (kc. Semur tahu Kering tempe+kc. Tanah
Panjang+jagung+wortel Sop pangsit Sop macaroni
Buah : pear (kentang+wortel+pangsit) (wortel+macaroni+kc. Polong)
Buah : jeruk sunkis/santang Buah : melon
DM : apel

7 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL ikan goring patin


Ayam Bumbu Tomat Daging bumbu merah BB (DJ/DH/RL/DL) (ikan patin
Cap cay Bakwan sayuran bumbu kuning)
(wortel+kentang+kembang kol) (wortel+kecambah) Tahu bacem
Buah : pisang ambon Sop kimia (wortel+jamur Sayur bobor bayam
kuping+kembang tahu+sedap (bayam+jagung+waluh)
malam+bakso) Buah : pepaya
Buah : jeruk manis
DM : apel

8 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB


Sambal goring daging+kentang Filet ikan tenggiri saos (aster) Ayam goring mentega (diet RG
Sop kembang kol Empal jagung tanpa kecap)
(wortel+kentang+kembang kol) Sayur asam Jakarta (kc. Tempe goring
Buah : pisang ambon Panjang+lb. siam+jagung+kc. Sop kc. Kapri
Tanah+daging) (wortel+kc.kapri+saos)
Buah : semangka+melon Buah : pepaya
9 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB
Ikan haruan bumbu merah Ayam tuturaga Kakap goring tepung (aster di
Tumis baby corn Tempe bacem filet)+saos asam manis)
(wortel+buncis+baby corn) Sop oyong Tempe bacem
Buah : pear ( kentang+wortel+oyong+misoa) Ca bayam
Buah : melon+pepaya (wortel+bayam+kembang tahu)
Buah : semangka

10 NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB


Ayam bumbu kuning Bistik daging Ikan tenggiri goreng tepung (di
Mie goring (mie+wortel+sosis) Tahu goring filet)
Buah : melon Pecel sayuran/sayur bening Sayur santan+ tempe+kc.
(bayam+taoge+kc. Panjang) Panjang+wortel
Buah : jeruk sunkis/santang Buah : semangka

11
NB/NL/BB NB/NL/BB NB/NL/BB
Sambal goring ayam+kentang Soto daging (wortel+kentang+soun) Bistik ayam
Cap cay Perkedel kentang Selada sayuran
(wortel+buncis+kembang Buah : melon+semangka (timun+wortel+kentang+buncis+d
kol+sawi putih) . selada+kc. Polong+mayones)
Buah : apel hujau Emping
Buah : jeruk manis
DM : apel
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI GIZI RSUD ULIN BANJARMASIN
DIREKTUR
WAKIL REKTUR

KEPALA INSTALASI GIZI


BANDAWATI, S.Gz. M.Gizi

SUPERVISOR
HERLIANSYAH, AMG

Kepala Ruangan Mutu, Produksi, Kepala Ruangan Asuhan Gizi rawat Kepala Ruangan Perencanaan
Distribusi Makanan Inap dan Rawat Jalan Administrasi dan Diklitbang Gizi

8 SUB UNIT KERJA


UK.1 Persiapan (Lauk/Sayuran/Bumbu) 6 UNIT KERJA 2 UNIT KERJA 4 UNIT KERJA 3 UNIT KERJA
UK.2 Produksi Makanan Pavillun,Utama dan Kelas 1 UK.1 Pavillun UK.1 Konsultasi Gizi
UK.3 Produksi Makanan kelas II dan III
UK.1 Administrasi UK.1 Diklat Pegawai &
UK.2 Kelas Utama dan kls I UK.2 Penyuluhan pasien Siswa
UK.4 Makanan Cair/Formula UK.3 Kelas II
UK.5 Snack dan Buah UK.2 Kepegawaian UK.2 Penelitian &
UK.4 Kelas III Bedah
UK.6 Distribusi Makanan UK.3 Perencanaan & Pengembangan
UK.5 Kelas III Non Bedah
UK.7 produksi Makanan Pokok UK.6 ICU-ICCU-PICU pelaporan UK.3 Perpustakaan
UK.8 Gudang/Penyimpanan UK.4 Perbekalan &
Perlengapan