SISTEM RESPIRASI 2

A. PEMERIKSAAN
B. DIAGNOSIS

Pada masa yang lalu pneumonia di klasifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang disebabkan

oleh Streptococcus pneumonia dan atipikal yang disebabkan kuman atipik seperti halnya M.

pneumonia. Kemudian ternyata manifestasi dari pathogen lain seperti H. influenza, S. aureus

dan bakteri gram negative memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia oleh

Streptococcus pneumonia, dan bakteri lain dan virus dapat menimbulkan gambaran yang

sama dengan pneumonia oleh M. pneumonia. Sebaliknya Legionella spp dan virus dapat

memberikan gambaran pneumonia yang bervariasi luas. Karena itu istilah tersebut tidak lagi

1,3
dipergunakan .

Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan pneumonia yang

terjadi di rumah sakit-Pneumonia Nosokomial (PN) kepada kelompok pneumonia yang

berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) (ventilator associated pneumonia-VAP)

dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK) (healthcare-associated pneumonia-

(HCAP). Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di

rumah perawatan (PN) dan pneumonia komunitas (PK) yang di dapat di masyarakat.

Disamping kedua bentuk utama ini terdapat pula pneumonia bentuk khusus yang masih

1,3
sering di jumpai .

Working Diagnosis

Pneumonia ec Legionella

1
Penyakit Legionnaire (Legionella pneumonia; Pontiac fever)adalah suatu infeksi

saluran pernafasan akut yang disebabkan oleh bakteri Legionella Pneumophilia dan

spesies lainnya dari Legionella; yang bisa menyebabkan serangkaian penyakit, mulai

3,4
dari batuk ringan dan demam sampai pneumonia .
Bakteri ini ditemukan di dalam sistem pengaliran air dan bisa bertahan di dalam

sistem penyejuk udara yang hangat dan lembab di gedung-gedung perkantoran,

termasuk rumah sakit. Karena itu jika organisme ini menyebar melalui sistem

4,5
penyejuk udara di hotel atau rumah sakit, maka bisa terjadi wabah yang luas .
Legionella termasuk bakteri gram negative batang yang tidak meragi D-glukosa, dan

juga tidak meragi nitrat menjadi nitrit. Koloni bakteri ini hidup subur menempel di

pipa-pipa karet dan plastic yang berlumut dan tahan kaporit dengan konsentrasi klorin

26 mg/l. legionella dapat hidup pada suhu antara 5,7 oC 63oC dan tumbuh subur pada

4
suhu 30oC 45oC .
Siklus hidup Legionella terdiri dari dua fase utama, yaitu fase replikatif dimana

bakteri tidak bergerak dan toksisitasnya rendah; dan fase infeksi dimana bakteri

menjadi lebih pendek, tebal, timbul flagela, dan toksisitasnya tinggi. Bakteri ini

termasuk bakteri aerobic dan tidak mampu menghidrolisis gelatin ataupun

memproduksi urease. Bakteri ini juga termausk bakteri yang nonfermentatif. Bakteri

ini juga tidak berpigmen dan tidak berautofluoresensi. Selain itu bakteri ini juga

merupakan enzim yang mengkatalis proses redoks atau bisa juga disebut sebagai

4,5
katalase positif dan menghasilkan beta-laktamase .

.Epidemiologi

2
Bakteri ini ditemukan secara alami di alam, biasanya di air. Bakteri ini tumbuh subur

di air hangat, seperti di kolam air panas, menara pendingin, atau bagian dari system

pendingin bangunan besar. Bakteri ini ditemukan di sungai dan juga kolam, keran air

panas dan dingin, tangki air panas, dan juga tanah di lokasi penggalian. Koloni bakteri

ini hidup subur menempel di pipa-pipa karet dan plastic yang berlumut dan tahan

kaporit dengan konsentrasi klorin 26 mg/l. legionella dapat hidup pada suhu antara

4,5
5,7oC 63oC dan tumbuh subur pada suhu 30oC 45oC .

.Patogenesis

Legionellosis yang disebabkan oleh Legionella pneumophila bisa menjadi penyakit

pernafasan ringan atau dapat cukup parah untuk dapat menyebabkan kematian.

Penyakit ini bisa menjadi sangat serius dan menyebabkan kematian dari 5%-30%

kasus yang ada. Dari 10%-40% orang dewasa yang sehat memiliki antibody

menunjukkan paparan sebelumnya terhadap organism, namun hanya sebagian kecil

4,5
yang memiliki riwayat pneumonia sebelumnya .

Pada manusia, legionella pneumophila menyerang dan replikasi di dalam bentuk

makrofag. Internalisasi dari bakteri dapat ditingkatkan dengan adanya antibody dan

system komplemen namun tidak mutlak diperlukan. Terdapat sebuah pseudopod koil

di sekitar bakteri dalam bentuk fagositosis yang unik. Begitu diinternalisasi, bakteri

3
mengelilingi diri dalam membrane vakuola yang terikat yang tidak bereaksidengan

lisosom yang akan menurunkan bakteri. Dalam kompartemen yang terlindungi ini,

bakteri akan berkembang biak. Bakteri menggunakan system sekresi tipe IV B yang

dikenal sebagai ICM/Dot untuk menyuntikkan protein efektor ke dalam host. Efektor

ini terlihat dalam meningkatkan kemampuan bakteri untuk bertahan hidup dalam sel

inang. Tingkat bertahan hidup ditingkatkan oleh protein efektor (Ank protein) karena

mereka mengganggu fusi dari legionella yang mengandung vakuola dengan degradasi

4,5
inang endosom .

.Penularan

Penyakit ini tampaknya menyebar melalui udara dari tanah atau sumber air. Semua

penelitian hingga saat ini telah menunjukkan bahwa penularan dari orang ke orang

tidak terjadi. Orang dari segala usia dapat terkena penyakit ini. Namun yang biasanya

terkena adalah orang-orang dengan usia lanjut ( diatas 65 tahun) ataupun orang-orang

dengan system imun yang lemah terhadap penyakit. Terkadang perokok, orang-orang

yang mengalami penyakit paru yang kronis (misal emfisema), dan orang-orang yang

menggunakan obat penekan system kekebalan (misal setelah operasi transplantasi)

juga mempunyai resiko lebih tinggi terkena penyakit ini. Penyakit ini jarang terjadi

4,5
pada orang yang sehat .

Wabah ini terjadi ketika dua atau lebih orang menjadi sakit di tempat yang sama pada

waktu yang sama, seperti pasien di rumah sakit terkena penyakit ini. Bangunan

Rumah Sakit memiliki sistem air yang kompleks, dan banyak orang di rumah sakit

telah memiliki penyakit yang meningkatkan resiko mereka untuk infeksi legionella.

Penularan pada manusia antara lain melalui aerosol di udara, atau minum air yang

4
mengandung Legionella. Selain itu dapat pula terjadi melalui aspirasi air yang

terkontaminasi, inokulasi langsung melalui peralatan pernafasan atau melalui

pengompresan luka dengan air yang terkontaminasi. Contoh lain adalah dengan

menghirup uap dari sauna di spa atau hotel yang tidak dibersihkan secara seksama

4,5
dengan desinfektan .

.Gejala

Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 1 sampai 10 hari, namun biasanya berkisar

antara 5 sampai 6 hari. Penyakit ini dapat memiliki gejala seperti bentuk lain dari

pneumonia sehingga sulit untuk mendiagnosis pada awalnya. Tanda-tanda penyakit

ini bisa mencakup demam tinggi, menggigil dan batuk. Bahkan pada beberapa orang

4,5
ada yang menderita nyeri otot dan sakit kepala .

Infeksi ringan yang disebabkan oleh sejenis bakteri legionella disebut Pontiac Fever.

Gejala Demam Pontiac biasanya berlangsung selama 2 sampai 5 hari dan bisa juga

menyertakan demam, sakit kepala, dan nyeri otot, namun tidak ada pneumonia. Gejala

4,5
pergi sendiri tanpa pengobatan dan tanpa menyebabkan masalah lebih lanjut .

Penyakit yang disebabkan oleh kuman legionella dapat dibagi menjadi 2 berdasarkan

gejalanya :

1. Penyakit Legionnaires

Gejala klinis dari penyakit Legionnaires adalah demam, panas dingin, dan batuk

dengan produksi sputum yang sedikit. Gejala ekstrapulmonari seperti sakit kepala,

5
bingung, kaku otot, dan gangguan pencernaan dapat terjadi. Masa inkubasi dari

5
penyakit ini adalah 2-10 hari, umumnya 5-6 hari .

2. Demam Pontiac

Demam Pontiac lebih jarang terjadi dan bersifat lebih ringan dengan gejala mirip

influenza termasuk demam, sakit kepala dan sakit otot, tanpa gejala dari pneumonia.

Penyakit ini sering disebut sebagai nonpneumonic legionellosis. Masa inkubasi dari

4,5
demam Pontiac adalah 5-66 jam, umumnya 24-48 jam .

Selain legionellosis, bakteri Legionella pneumophila juga dapat menyebabkan

penyakit paru extrapulmonari (contohnya perikarditis dan endokarditis) tetapi

4,5
frekuensinya lebih jarang .

Efek lebih lanjut yang dapat terjadi jika penyakit ini tidak diobati dengan baik adalah

destruksi dari jaringan paru dan alveolus sehingga pertukaran gas berkurang.

Inflamasi kronik juga dapat terjadi dan menghancurkan jaringan di sekitar paru

sehingga memicu timbulnya empyema dan kerusakan paru. Pada ibu hamil yang

terjangkit Legionellosis, terjadi peningkatan angka keguguran. Legionellosis dapat

bersifat mortal/mematikan dengan jumlah kematian rata-rata lebih dari 30% penderita

.5

.pencegahan

Wabah penyakit Legionnaire dapat dicegah, tapi itu memerlukan pembersihan dan

disinfeksi secara cermat pada sistem pegolahan air, kolam renang dan spa. Tidak

6
merokok adalah hal yang paling penting yang dapat lakukan untuk menurunkan resiko

infeksi. Merokok meningkatkan kemungkinan berkembangnya parahnya penyakit

Legionnaire jika telah terinfeksi bakteri legionella.

Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 40% sampai 60% dari menara

pendingin yang diuji mengandung Legionella. Sebuah penelitian terbaru memberikan

bukti bahwa Legionella pneumophila sebagai agen penyebab, dapat melakukan

5
perjalanan udara minimal 6 km dari sumbernya .

.Pengobatan

Erythromycin merupakan antibiotik terpilih untuk mengobati penyakit Legionnaire.

Pada kasus yang tidak terlalu berat, dapat diberikan per-oral (melalui mulut); jika

tidak memungkinkan, bisa diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah).

Jika terjadi gangguan pernafasan yang sangat berat, maka sebaiknya penderita dirawat

di rumah sakit guna mendapatkan cairan dan elektrolit serta oksigen tambahan (baik

melalui sungkup muka maupun melalui ventilator mekanik). Sebagian besar penderita

yang diobati dengan erythomycin akan menunjukkan perbaikan, tetapi proses

penyembuhannya memerlukan waktu yang lama. Angka kematian adalah sekitar 20%.

Angka kematian yang lebih tinggi ditemukan pada mereka yang mendapatkan

penyakit ini di rumah sakit atau pada penderita gangguan sistem kekebalan.

Pencegahan perkembangan bakteri legionella bisa dilakukan dengan cara minimal kali

dilakukan pemeriksaan penampungan air terhadap kerusakan fisik, bau dan zat

6
organic serta keberadaan serbuk-serbuk yang mengandung legionella .

.prognosis

7
 Tergantung cepatnya penyakit ini di diagnosis, sehingga penanganannya lebih cepat.

Angka kematian adalah sekitar 20%. Angka kematian yang lebih tinggi ditemukan

pada mereka yang mendapatkan penyakit ini di rumah sakit atau pada penderita

gangguan sistem kekebalan.

Diagnosis Banding

Atypical Pneumonia ec mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae merupakan salah satu penyebab infeksi saluran nafas akut

(ISNA) pada anak-anak dan dewasa muda. Pada awalnya penyakit ini dikenal dengan

Pneumonia Atypical Primer (PAP) karena gambarannya tidak menyerupai bakteri

tipikal dari pneumonia, gambaran radiologis paru tidak spesifik dan angka kematian

yang rendah. Tetapi kemudian ditemukan kesamaan antara bakteri ini dengan bakteri

penyebab pneuropneumonia pada ternak oleh Eaton dkk. Maka sejak saat itu disebut

3,4
Eaton egent atau Pleuropneumonia-Like Organism (PPLO) .
Mycoplasma dapat tumbuh atau berkembang biak dalam perbenihan tanpa sel, dan

pertumbuhannya dihambat oleh antibodi spesifik. Kuman ini mempunyai afinitas

selektif untuk sel epitel saluran nafas misalnya bronkus, bronkiolus, dan alveolus

yang akan menghasilkan hidrogen peroksida (H 2O2). Pada umumnya bersifat anaerob

fakultatif dengan suhu pertumbuhan optimal 36-37 C dan pH optimum 7. Untuk

pertumbuhannya diperlukan kolesterol dan asam lemak rantai panjang, sedangkan

4
sumber energi utama didapatkan dari glukosa atau arginin .

.Epidemiologi

8
Infeksi M. Pneumoniae dapat dijumpai di seluruh dunia dan bersifat endemik.

Prevalensi kasus yang paling banyak dijumpai biasanya pada musim panas sampai ke

awal musim gugur yang dapat berlangsung satu sampai dua tahun. Infeksi menyebar

luas dari satu orang ke orang lain dengan percikan air liur (droplet) sewaktu batuk.

Itulah sebabnya infeksi ini lebih mudah tersebar pada populasi penduduk yang padat

.4,5

.Patologi

Baru sedikit informasi yang diperoleh mengenai gambaran histopatologi infeksi M.

Pneumoniae ini pada manusia, penyakit ini jarang menyebabkan kematian. Pada

beberapa kematian yang pernah dilaporkan, ditemui gambaran interstitial pneumonia

dan bronkiolitis yaitu penebalan dinding bronkus karena edeme, penyempitan

5
pembuluh darah, dan infiltrat dari mononuklear .

.Gambaran Klinis

Gambaran klinis dari Mycoplasma pneumoniae sangat bervariasi dari yang ringan

hingga berat, bahkan ada yang dapat menimbulkan kematian, tetapi hal ini jarang

ditemukan. Demam dan batuk merupakan manifestasi klinik yang biasanya terjadi,

ditambah infeksi saluran pernapasan atas disertai myringitis, faringitis, bronkitis, atau

kombinasi ketiganya. Namun terkadang juga sering terjadi manifestasi klinis lain,

misalnya infeksi telinga kira-kira 20% terdiri dari otitis media, otitis externa dan

1,3
bullous myringitis .

9
Komplikasi pulmonal yang paling sering terjadi adalah Pleural effusi ringan,

sedangkan komplikasi berat menyebabkan bronkiolitis obliterans dan respiratori

distress sindrom pada orang dewasa yang dapat menyebabkan kematian. Komplikasi

gastrointestinal jarang terjadi, gejala ringan berupa diare, mual, muntah, dan

anoreksia. Pada darah, hemolitik anemi dapat terjadi pada pasien yang memiliki titer

Aglutinin dingin yang sangat tinggi, penurunan angka hematrokrit hingga 50% juga

dapat terjadi pada minggu ke 2-3 perjalanan penyakit. Komplikasi pada kulit jarang

terjadi dan bersifat sementara, terlihat rash yang bervariasi dari makular, vesikular,

1,3
dan eritema multiforme mayor (Stevens-Johnson Symdrome) .

.Diagnosis

Secara umum, terdapat beberapa cara untuk mendiagnosis M. Pneumoniae pada

pasien terinfeksi, namun hanya beberapa cara yang efektif. Gambaran radiologik paru

dapat digunakan, tetapi tidak dapat digunakan sebagai patokan karena tidak ada

kelainan yang patognomomik dan cepat membaik dalam waktu yang relatif singkat

kurang dari seminggu. Pemeriksaan laboratorium dengan menghitung leukosit, namun

biasanya leukosit penderita berada pada tingkat normal atau sedikit meninggi.

Kemudian dapat pula dengan kultur dari sputum atau hapusan tenggorokan, namun

diperlukan waktu 2-3 minggu hingga terdapat pertumbuhan kuman. Lalu dengan

pemeriksaan serologik yang umum digunakan saat ini adalah pemeriksaan terhadap

antibodi IgM spesifik, antibodi IgG spesifik, antibodi fluoresense, inhibisi

pertumbuhan, fiksasi komplemen, dan Aglutinin dingin. Metode yang dipakai untuk

pemeriksaan serologik adalah Efisa (Enzyme linked immunosorbent assay) atau EIA

(Enzyme Immuno Assay). Namun dari semuanya, diagnosis M. Pneumoniae cepat

10
 dapat dilakukan dengan DNA probe test yang mempunyai sensitivitas 76% dan

4,5
sensitivitas 91,7% dibandingkan dengan kultur .

Infeksi Mycoplasma pneumoniae pada kulit

18

Bronkhitis kronik

Bronkitis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya inflamasi pada pembuluh

bronkus, trakea dan bronkioli. Inflamasi menyebabkan bengkak pada permukaannya,

mempersempit ruang pembuluh dan menimbulkan sekresi dari cairan inflamasi. Istilah

teori bronkhitis kronis menunjukkan kelainan pada bronkhus yang sifatnya menahun

(berlangsung lama) dan disebabkan oleh berbagai faktor, meliputi faktor yang berasal

dari luar bronkhus maupun dari bronkhus itu sendiri. Bronkhitis kronis merupakan

keadaan yang berkaitan dengan produksi mukus trakheobronkhial yang berlebihan,

sehingga menimbulkan batuk yang terjadi paling sedikit selama tiga bulan dalam waktu

1,3,5
satu tahun untuk lebih dari dua tahun secara berturut-turut .

Bronkhitis kronis bukanlah merupakan bentuk menahun dari bronkhitis akut. Walaupun

demikian, seiring dengan waktu, dapat ditemukan periode akut pada penyakit bronkhitis

11
kronis. Hal tersebut menunjukkan adanya serangan bakteri pada dinding bronkhus yang

tidak normal, infeksi sekunder oleh bakteri dapat menimbulkan kerusakan yang lebih

1,3,5
banyak sehingga akan memperburuk keadaan .

Bronchitis kronik merupakan inflamasi berulang dan degenerasi bronkus yang bisa

berhiubungan dengan infeksi aktif. Bronchitis kronik dapat merupakan proses dasar dari

suatu penyakit, seperti asma, fibrosis kistik, sindrom diskinesia silia, aspirasi benda

asing, atau paparan terhadap iritan jalan nafas. Pada orang dewasa, dikatakan bronchitis

kronik apabila terdapat batuk kronik dan pembentukan sputum selama sedikitnya 3 bulan

dalam setahun, sekurang-kurangnya dalam dua tahun berturut-turut. Bronchitis kronik

merupakan suatu definisi klinis yaitu batuk-batuk hamper setiap hari disertai pengeluaran

dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan dalam satu tahun dan terjadi paling sedikit 2 tahun

1,3,5
berturut-turut .

.Patologi

Penemuan patologis dari bronchitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa bronchus dan

peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel radang dan ini

mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik yang disertai peningkatan

sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronchiolus yang kecil kecil sedemikian

rupa sampai bronchiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar. Faktor etiologi utama

adalah merokok dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada daerah industri. Polusi

tersebut dapat memperlambat aktifitas silia dan pagositosis, sehingga timbunan mukus

3,5
meningkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah .

12
Mukus yang berlebihan terjadi akibat displasia. Sel sel penghasil mukus di bronkhus.

Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta

metaplasia. Perubahan perubahan pada sel sel penghasil mukus dan sel sel silia ini

mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus dalam

3,5
jumlah besar yang sulit dikeluarkan dari saluran nafas .

.Gambaran Klinis

Gejala utama bronkitis adalah timbulnya batuk produktif (berdahak) yang

mengeluarkan dahak berwarna putih kekuningan atau hijau. Dalam keadaan normal

saluran pernapasan kita memproduksi mukus kira-kira beberapa sendok teh setiap

harinya. Apabila saluran pernapasan utama paru (bronkus) meradang, bronkus akan

menghasilkan mukus dalam jumlah yang banyak yang akan memicu timbulnya

batuk. Selain itu karena terjadi penyempitan jalan nafas dapat menimbulkan

3,5
shortness of breath .

13
 Menurut Gunadi Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada

yaitu :

a Biasanya tidak demam, walaupun ada tetapi rendah

b Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak
c Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis
d Pada paru didapatkan suara napas yang kasar

Menurut Ngastiyah (1997), yang perlu diperhatikan adalah akibat batuk yang

lama, yaitu :

a Batuk siang dan malam terutama pada dini hari yang menyebabkan seseorang

kurang istirahat.
b Daya tahan tubuh yang menurun.
c Anoreksia sehingga berat badan sukar naik.
d Kesenangan anak untuk bermain terganggu dan Konsentrasi belajar anak

menurun.

.Diagnosis

Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia

Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus

menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.

Corak paru bertambah.

1. Laboratorium : Leukosit > 17.500.

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:

a Tes fungsi paru-paru

b Gas darah arteri
Analisa gas darah
Pa O2 : rendah (normal 25 100 mmHg)
Pa CO2 : tinggi (normal 36 44 mmHg).
Saturasi hemoglobin menurun.
Eritropoesis bertambah.
c Rontgen dada.

14
C. KESIMPULAN

Pria berusia 41 tahun dengan keluhan utama demam tinggi dan batuk kering sejak 3 hari

yang lalu, keluhan ini dirasakan makin berat dan disertai juga dahak berwarna jernih ,

keluhan di sertai sakit kepala dan pegal-pegal diseluruh tubuh . sbelumnya tidak pernah

sakit keras, hanya seorang perokok berat selama 15 tahun lalu, kerja di ruangan ber AC

15