Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS

KOLELITIASIS

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umuum Daerah Temanggung

Disusun oleh :

Sonia Afika Aziza

20120310100

Pembimbing :

dr. R. S. Sulistijawati, Sp. Rad., M. Sc

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017

A. PENGALAMAN
Seorang perempuan usia 43 tahun datang ke Poliklinik Penyakit Dalam
RSUD Temanggung dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan hilang
timbul sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan mengganggu 1 minggu ini. Nyeri
perut disertai dengan rasa panas terutama di perut bagian atas dan kanan atas. Pasien
juga mengeluh mual dan yang dirasakan setiap makan dan mual bertambah setelah
memakan gorengan atau makanan yang bersantan. Dari inspeksi regio abdomen tidak
ditemukan adanya jejas, auskultasi abdomen didapatkan bising usus normal. Palpasi
abdomen menunjukkan adanya nyeri tekan pada regio hipochondriaca dextra (murphy
sign +). Pasien memiliki riwayat sakit Hepatitis A dan dirawat di rumah sakit bulan
Januari 2017. Pemeriksaan penunjang yang diusulkan oleh dokter adalah
pemeriksaan ultrasonography (USG) dengan hasil tampak batu vesica felea multiple
berbentuk oval, serta tidak tampak adanya kelainan pada morfologi hepar, ren
bilateral, lien, pancreas, dan vesica urinaria.
B. MASALAH YANG DIKAJI
1. Apa yang dimaksud dengan Kolelitiasis?
2. Bagaimana cara menegakkan diagnosis Kolelitiasis?
C. PEMBAHASAN
1. a. Definisi Kolelitiasis

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam


kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Batu
kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu
material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

b. Etiologi
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3%
bilirubin. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang
paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Komponen utama dari
batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan
empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan
membentuk endapan di luar empedu.
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun,
semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan
untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :

2
1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)
2. Usia lebih dari 40 tahun .
3. Kegemukan (obesitas).
4. Faktor keturunan
5. Aktivitas fisik
6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
7. Hiperlipidemia
8. Diet tinggi lemak dan rendah serat
9. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
10. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati,
pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan
garam empedu)
c. Patogenesis
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan
empedu yang sangat jenuh (supersaturasi), (2) nukleasi atau pembentukan inti batu,
dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol
merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu
pigmen. Proses supersaturasi terjadi akibat peningkatan sekresi kolesterol, penurunan
sekresi garam empedu atau keduanya. Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat
suatu inti pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal
kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu
pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen
parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai
sebagai benih pengkristalan.
d. Klasifikasi
1) Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%
kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol. Untuk
terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :
a. Supersaturasi kolesterol
b. Hipomotilitas kandung empedu
c. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.
2) Batu pigmen
Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis batu empedu yang
mengandung <20% kolesterol. Jenisnya antara lain:
a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan
mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu
pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi
saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter
Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi

3
saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim -glukoronidase yang
berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam
glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat
yang tidak larut.
b. Batu pigmen hitam
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk
dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Batu pigmen hitam
adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis
kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari
derivat polymerized bilirubin. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk
dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.
3) Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-
50% kolesterol

2. Penegakan Diagnosis

Anamnesis :
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan
yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap
makanan berlemak. Pada yang simptomatis, pasien biasanya datang dengan
keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium atau nyeri/kolik pada perut
kanan atas yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang beberapa
jam. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada sebagian kasus
timbul tiba-tiba dan nyeri bertambah jika pasien menarik nafas dalam. Kadang
pasien dengan mata dan tubuh menjadi kuning, badan gatal-gatal, kencing
berwarna seperti teh, tinja berwarna pucat dan penyebaran nyeri pada punggung
bagian tengah, scapula, atau kepuncak bahu, disertai mual dan muntah. Sebagian
penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida.
Pemeriksaan fisik :

Didapatkan nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan Murphy sign +


(merupakan tanda rangsangan peritoneum berupa nyeri menetap dan bertambah
pada waktu menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh jari
tangan sehingga pasien berhenti menarik napas). Riwayat ikterik maupun ikterik
cutaneous dan sclera dan bisa teraba hepar.

4
Pemeriksaan Penunjang Radiologi
a) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
USG abdomen memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk
mengkonfirmasi adanya batu empedu. Tes ini dapat membantu untuk melihat
masalah lain dari kantong empedu atau saluran empedu. Dengan USG juga
dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau
udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.

Gambar 1. Posisi Transducer USG Abdomen

Upper Abdominal Transverse Scan:


The upper abdominal transverse scan displays the following
structures from anterior to posterior:
liver (L), splenic vein (SV), pancreas (P), aorta (AO).
(Gambar 2)
Gambar 2. Posisi USG
abdomen

5
Right Subcostal Oblique Scan:
The probe is placed below the right costal arch and
angled laterally upward. The beam is directed
posterolaterally and superiorly.
The beam passes through the liver (L) and gives a
longitudinal view of the hepatic veins, which open
posteriorly into the vena cava. RHV = right hepatic
vein, MHV = middle hepatic vein, LHV = left
hepatic vein (Gambar 3)

Right Intercostal Scan:


The intercostal scan is placed on an imaginary line between the right
shoulder and the umbilicus. From this point the beam can be swept across
the liver (L) in a fan-shaped pattern. The kidney (K) is posterior. (Gambar
4)

Extended Right Intercostal Scan:


The probe can be slightly angled and rotated to
demonstrate the bile duct (BD), vena cava (Vc), and portal
vein (Vp) in approximate longitudinal sections. These
structures are easier to define in left lateral decubitus at full inspiration.
(Gambar 5)

Right longitudinal Paramedian Scan:


The probe is oriented longitudinally and is placed lateral to the midline
in an intercostal space or below the costal arch. The
liver (L) is displayed in
longitudinal section, and the shape of the (normally acute) inferior hepatic angle can
be evaluated. The fundus of the gallbladder (Gb) projects past the
inferior border of the liver. The vena cava (Vc) is displayed in
longitudinal section and is posterior to the liver. (Gambar
6 )

Right Flank Scan:


The flank scan is done by moving the probe laterally
from the paramedian
position. It is used to evaluate the pleural angle
distal to the diaphragm (D)
and displays a longitudinal section of the kidney (K) posterior to the liver (L). (Gambar
7)

Right midabdominal transverse scan:

6
The kidney (K) is displayed in cross-section posterior to the liver (L). The vascular pedicle with the renal
vein (Vr) and renal artery (Ar) can be identified from anterior to posterior at
the level of the renal hilum. In thin patients, one section may display the
termination of the renal vein at the vena cava (Vc), the origin of the renal
artery from the aorta (Ao), and the gallbladder (Gb) at the inferior border of the liver.
(Gambar 8)

High lateral intercostal scan (high left flank scan):


The probe is placed in an intercostal space cranial to the left flank to demonstrate the
spleen (S) in longitudinal section. The upper pole of the spleen appears on
the left side of the image. The probe is rotated, slid, and angled until the longest diameter is
visualized. The length of the spleen and its thickness at the level of the splenic hilum are
measured. (Gambar 9)

Left flank scan:


As the probe is moved caudal from the high flank scan, the kidney (K)
appears in longitudinal section posterior to the spleen (S). The orientation of
the kidney, its posteriorly placed upper pole, and its anteriorly directed
lower pole can be clearly identified. (Gambar 10)

Left midabdominal transverse scan:


While still over the kidney, the probe is rotated to a transverse position
and is angled, rotated, and slid to a midabdominal transverse scan that displays the renal hilum with its
vascular pedicle and may define the proximal ureter. The probe is then moved slowly down the kidney
(K) from its upper to lower pole to survey the organ in transverse sections. Vr = renal vein.
(Gambar 11)

Left Subcostal Oblique Scan:


From the midabdominal transverse scan,
the probe is slid to a position
below the left costal arch to
obtain a left subcostal oblique scan. The
liver (L) is visible on the left side of the
image. The spleen (S) appears
posterolaterally on the right side of the image, displaying
its true width and a foreshortened longitudinal
diameter. (Gambar 12)

Upper Abdominal Longitudinal Scan:

7
The following structures can be identified from anterior to posterior:
liver (L), pancreas (P), superior mesenteric vein (Vms),
celiac trunk
(Tc), and superior mesenteric artery (Ams), the latter two
arising from the aorta (AO). The spinal column (Sc) is visible (Gambar 13)

Lower abdominal transverse scan:


The following structures are defined from anterior to posterior: abdominal
wall, bladder (B), and uterus (U), which is flanked by
the fallopian tubes (T). (Gambar 14)

Lower abdominal longitudinal scan:


From anterior to posterior: abdominal wall, bladder (B), and uterus
(U), which is bounded by the fundus above and the vagina (V) below.
(Gambar 15)

(a) (b)
Gambar 16. (a) USG menunujukkan kandung empedu normal. (b) Terlihat adanya batu multipel berukuran kecil
(panah).

8
Gambar 17. Batu multipel (tanda bintang), sebagian menghasilkan bayangan, namun ada yang tidak
menghasilkan bayangan.

b) Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan. Kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah,
sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat
dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk
mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk
melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan
isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena hepar
tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang
mengalami obstruksi (Smeltzer, 2002).

Gambar 18. Hasil Oral kolesistografi


menunjukkan gambaran batu radiolusen pada
kandung empedu

9
c) ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang
hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai
duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus
koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke
dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan
memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.

Gambar 19. ERCP pada


traktus biliaris

D. KESIMPULAN
Kolelitiasis atau batu kandung empedu sering asimptomatik namun dapat juga
bersifat simptomatik, sehingga selain dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
perlu dilakukan pemeriksaan yang berguna untuk memastikan ada tidaknya masalah
pada kandung empedu. Salah satu pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
mendeteksi adanya batu kandung empedu adalah USG abdomen.

E. DOKUMENTASI
IDENTITAS
Nama : Ny. SW
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2017

10
Nomor Rekam Medis : 203198

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri Perut
1. RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu sebelum periksa ke rumah sakit disertai
rasa panas di perut bagian atas dan kanan atas . Pasien mengeluh mual setiap
makan dan bertambah setelah makan makanan bersantan dan gorengan. Pasien
tidak mengeluh pusing maupun sesak. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
2. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
Riwayat dirawat di RS dengan Hepatitis A pada bulan Januari 2017.
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Diabetes Melitus (+) terkontrol
Riwayat kolesterol tinggi (+)
3. RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)
Hipertensi : (-)
Diabetes Melitus : (+)
Alergi : (-)
Kolesterol : belum pernah cek
4. Review Sistem
Keluhan lain berupa perut terasa panas.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran: compos mentis

- Vital Sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2C

- Kepala :
Konjunctiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
- Leher : tidak ada pembesaran limfonodi
- Dada :
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Paru: SDV +/+, Jantung: S1/S2 reguler
- Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigstrium dan
hipocondriaca dextra
Perkusi : Timpani
- Ekstremitas:
Akral dingin

11
- -
- -
Oedem

- -
- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi Ultrasonography Abdomen
Deskripsi hasil USG:
Tampak batu vesica felea, multiple, bentuk oval, uk.lk 5x9mm
Tak tampak urolithiasis atau hydronephrosis
Tak tampak nephritis/cystitis
Tak tampak nodul/kalsifikasi pada uterus
Tak tampak nodul/cyst pada adnexa dextra, adnexa sinistra : tampak kista,
soliter, bentuk membulat, uk.lk 25x28mm
Tak tampak kelainan morfologi hepar, ren bilateral, pancreas, dan VU
Tak tampak pembesaran KGB para-aorta

Gambar 20. Hasil USG abdomen


menunjukkan hepar dan pankreas
normal

Gambar 21. Hasil USG abdomen tampak ren dextra dan ren sinistra normal

12
Gambar 22. Hasil USG abdomen
tampak vesica urinaria dan uterus normal, tampak
kista soliter di adnexa sinistra

Gambar 23. Hasil USG Abdomen tampak batu vesica felea hiperekoik

Diagnosis : Kolelitiasis
Diagnosis Banding : Kolesistitis, Koledokolitiasis
TERAPI:
- Omeprazole tab 2x1
- Nucral 3x1

F. DAFTAR PUSTAKA

Brunetti, Jacqueline C MD.2017. Imaging in Gallstones


(Cholelithiasis) Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/366246-overview.
Diakses Tanggal 27 April 2017.

13
De Jong, Sjamsuhidajat, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah (Edisi
2). Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2). Jakarta: EGC.
Radu Badea, Razvan Zaro, Iulian Opincariu, Liliana Chiorean. 2015. Ultrasound in
the examination of the gallbladder a holistic approach: grey scale, Doppler,
CEUS, elastography, and 3D. Department of Ultrasonography, Department of
Gastroenterology, Romani. Med Ultrason 2014, Vol. 16, no. 4, 345-355.
Rubens, Deborah J, MD. Ultrasound Imaging of the Biliary Tract.. 2007.
Snell, R. S. 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6. Jakarta: EGC.

14