BAB I

PENDAHULUAN

Bells palsy adalah suatu kelumpuhan saraf fasialis perifer yang bersifat unilateral dengan
penyebabnya tidak diketahui (idopatik), akut dan tidak disertai kelainan neurologi lainnya atau
kelainan lokal. Diagnosis biasanya ditegakkan bila semua penyebab yang mungkin telah
disingkirkan. Sir Charles Bell (1774-1842) dikutip dari Singhi dan Cawthorne adalah orang
pertama yang meneliti tentang sindroma kelumpuhan saraf fasialis dan sekaligus meneliti tentang
distribusi dan fungsi saraf fasialis. Oleh karena itu nama Bell diambil untuk diagnosis setiap
kelumpuhan saraf fasialis perifer yang tidak diketahui penyebabnya.
Saraf fasialis (N.VII) mengandung sekitar 10.000 serabut saraf yang terdiri dari 7.000
serabut saraf motorik untuk otot-otot wajah dan 3.000 serabut saraf lainnya membentuk saraf
intermedius (Nerve of Wrisberg) yang berisikan serabut sensorik untuk pengecapan 2/3 anterior
lidah dan serabut parasimpatik untuk kelenjer parotis, submandibula, sublingual dan lakrimal.
Insiden Bells palsy dilaporkan sekitar 40-70% dari semua kelumpuhan saraf fasialis
perifer akut. Prevalensi rata-rata berkisar antara 1030 pasien per 100.000 populasi per tahun dan
meningkat sesuai pertambahan umur. Insiden meningkat pada penderita diabetes dan wanita
hamil. Sekitar 8-10% kasus berhubungan dengan riwayat keluarga pernah menderita penyakit ini.
Gejala Bells palsy dapat berupa kelumpuhan otot-otot wajah pada satu sisi yang terjadi secara
tiba-tiba beberapa jam sampai beberapa hari (maksimal 7 hari). Pasien juga mengeluhkan nyeri
di sekitar telinga, rasa bengkak atau kaku pada wajah walaupun tidak ada gangguan sensorik.
Kadang- kadang diikuti oleh hiperakusis, berkurangnya produksi air mata, hipersalivasi dan
berubahnya pengecapan. Kelumpuhan saraf fasialis dapat terjadi secara parsial atau komplit.
Kelumpuhan parsial dalam 17 hari dapat berubah menjadi kelumpuhan komplit. Dalam
mendiagnosis kelum- puhan saraf fasialis, harus dibedakan kelumpuhan sentral atau perifer.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

BELLS PALSY

A. Definisi
Bells palsy merupakan kelemahan wajah dengan tipe lower motor neuron yang

disebabkan oleh keterlibatan saraf fasialis idiopatik di luar sistem saraf pusat, tanpa

adanya penyakit neurologik lainnya yang mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa

pengobatan.1,2
B. Anatomi nervus fasialis
Saraf fasialis atau saraf kranialis ketujuh mempunyai komponen motorik yang

mempersarafi semua otot ekspresi wajah pada salah satu sisi, komponen sensorik kecil

(nervus intermedius Wrisberg) yang menerima sensasi rasa dari 2/3 depan lidah, dan

komponen otonom yang merupakan ca-bang sekretomotor yang mempersarafi glandula

lakrimalis.1,2,3,4
Saraf fasialis keluar dari otak di sudut serebello-pontin memasuki meatus

akustikus internus. Saraf selanjutnya berada di dalam kanalis fasialis memberikan cabang

untuk ganglion pterygopalatina sedangkan cabang kecilnya ke muskulus stapedius dan

bergabung dengan korda timpani. Pada bagian awal dari kanalis fasialis, segmen labirin

merupakan bagian yang tersempit yang dilewati saraf fasialis; foramen meatal pada

segmen ini hanya memiliki diameter sebesar 0,66 mm.1,4

 Gambar 1. Jalur nervus fasialis

C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat ditemukan 23 penderita BP pada 100.000 penduduk per tahun.

Di Manado penderita BP yang datang berobat ke poli saraf RSUP Manado pada tahun

1998 sebanyak 58 penderita BP (9,9%) dari 586 penderita gangguan saraf tepi/kranialis.

Di instalasi Rehabilitasi Medik sebanyak 281 kunjungan (3,53%) dari 7970 kunjungan di

tahun 1998. BP dapat terjadi pada semua umur dan insiden pada pria dan wanita hampir

sama. Tidak terdapat perbedaan insiden antara musim panas maupun dingin. Sering

ditemukan adanya riwayat terekspose udara dingin.2,3

D. Etiologi
Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bells palsy, tetapi ada 4 teori yang

dihubungkan dengan etiologi Bells palsy yaitu:2,3

Teori Iskemik vaskuler
Nervus fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena gangguan

regulasi sirkulasi darah di kanalis fasialis.

Teori Infeksi virus
Virus yang dianggap paling banyak bertanggungjawab adalah Herpes Simplex

Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV (khususnya tipe 1).
Teori herediter
Bells palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan

atau keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya

paresis fasialis.
Teori imunologi
 Dikatakan bahwa Bells palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi

virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.

E. Ptofisiologi
Apapun sebagai etiologi Bells palsy, proses akhir yang dianggap bertanggung

jawab atas gejala klinik Bells palsy adalah proses yang selanjutnya menyebabkan

kompresi nervus fasialis. Gangguan atau kerusakan pertama adalah endotelium dari

kapiler menjadi edema dan permeabilitasi kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi

kebocoran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi

gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan

kematian sel. Kerusakan sel ini mengakibatkan hadirnya enzim proteolitik, terbentuknya

peptide-peptida toksik dan pengaktifan klinik dan kallikrein sebagai hancurnya nukleus

dan lisosom. Jika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen.1,2,3

F. Manifestasi klinis
Berdasarkan letak lesi, manifestasi klinis Bells palsy dapat berbeda. Bila lesi di

foramen stylomastoid, dapat terjadi gangguan komplit yang menyebabkan paralisis

semua otot ekspresi wajah. Saat menutup kelopak mata, kedua mata melakukan rotasi ke

atas (Bells phenomenon). Selain itu, mata dapat terasa berair karena aliran air mata ke

sakus lakrimalis yang dibantu muskulus orbikularis okuli terganggu. Manifestasi komplit

lainnya ditunjukkan dengan makanan yang tersimpan antara gigi dan pipi akibat

gangguan gerakan wajah dan air liur keluar dari sudut mulut.1,3
Lesi di kanalis fasialis (di atas persimpangan dengan korda timpani tetapi di

bawah ganglion genikulatum) akan menunjuk semua gejala seperti lesi di foramen

stylomastoid ditambah pengecapan menghilang pada dua per tiga anterior lidah pada sisi

yang sama.1,2
Bila lesi terdapat di saraf yang menuju ke muskulus stapedius dapat terjadi

hiperakusis (sensitivitas nyeri ter-hadap suara keras). Selain itu, lesi pada ganglion
 genikulatum akan menimbulkan lakrimasi dan berkurangnya salivasi serta dapat

melibatkan saraf kedelapan1,2

G. Diagnosis
Anamnesis
Rasa nyeri
Gangguan atau kehilangan pengecapan.
Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam hari di

ruangan terbuka atau di luar ruangan.

Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi saluran

pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain

Pemeriksaan fisik
Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan gerakan dan ekspresi

wajah. Pemeriksaan ini akan menemukan kelemahan pada seluruh wajah sisi yang

terkena. Kemudian, pasien diminta menutup mata dan mata pasien pada sisi yang

terkena memutar ke atas.1,2

Bila terdapat hiperakusis, saat stetoskop diletakkan pada telinga pasien maka

suara akan terdengar lebih jelas pada sisi cabang muskulus stapedius yang paralisis.

Tanda klinis yang membedakan Bells palsy dengan stroke atau kelainan yang

bersifat sentral lainnya adalah tidak terdapatnya kelainan pemeriksaan saraf kranialis

lain, motorik dan sensorik ekstremitas dalam batas normal, dan pasien tidak mampu

mengangkat alis dan dahi pada sisi yang lumpuh1,3

Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan peunjang spesifik untuk mengetahui kejadian bells palsy,

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah dapat ditentukan diagnosis bells

palsy.

H. Diagnosis banding
Diagnosis banding paralisis fasialis dapat dibagi menurut lokasi lesi sentral dan

perifer. Kelainan sentral dapat merupakan stroke bila disertai kelemahan anggota gerak

sisi yang sama dan ditemukan proses patologis di hemisfer serebri kontralateral; kelainan
 tumor apabila onset gradual dan disertai perubahan mental status atau riwayat kanker di

bagian tubuh lainnya; sklerosis multipel bila disertai kelainan neurologis lain seperti

hemiparesis atau neuritis optika; dan trauma bila terdapat fraktur os temporalis pars

petrosus, ba-sis kranii, atau terdapat riwayat trauma sebelumnya.1,3

Kelainan perifer yang ditemukan dapat merupakan suatu otitis media supuratif

dan mastoiditis apabila terjadi reaksi radang dalam kavum timpani dan foto mastoid

menunjukkan suatu gambaran infeksi; herpes zoster otikus bila ditemukan adanya tuli

perseptif, tampak vesikel yang terasa amat nyeri di pinna dan/atau pemeriksaan darah

menunjukkan kenaikan titer antibodi virus varicella-zoster; sindroma Guillain-Barre saat

ditemukan adanya paresis bilateral dan akut; kelainan miastenia gravis jika terdapat tanda

patognomonik berupa gangguan gerak mata kompleks dan kelemahan otot orbikularis

okuli bilateral; tumor serebello-pontin (tersering) apabila disertai kelainan nervus

kranialis V dan VIII; tumor kelenjar parotis bila ditemukan massa di wajah (angulus

mandibula); dan sarcoidosis saat ditemukan tanda-tanda febris, perembesan kelenjar

limfe hilus, uveitis, parotitis, eritema nodosa, dan kadang hiperkalsemia.1,2

I. Tatalaksana
Non medikamentosa
Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Proteksinya

dapat dilakukan dengan peng-gunaan air mata buatan (artificial tears), pelumas (saat

tidur), kaca mata, plester mata, penjahitan kelopak mata atas, atau tarsorafi lateral

(penjahitan bagian lateral kelopak mata atas dan bawah).1,2

Masase dari otot yang lemah dapat dikerjakan secara halus dengan mengangkat

wajah ke atas dan membuat gerakan melingkar. Tidak terdapat bukti adanya efektivitas

dekompresi melalui pembedahan saraf fasialis, namun tindakan ini kadang dilakukan

pada kasus yang berat dalam 14 hari onset.1,2

 Rehabilitasi fasial secara komprehensif yang dilakukan dalam empat bulan setelah

onset terbukti memperbaiki fungsi pasien dengan paralisis fasialis. Namun, diketahui pula

bahwa 95% pasien sembuh dengan pengobatan prednisone dan valasiklovir tanpa terapi

fisik. Rehabilitasi fasial meliputi edukasi, pelatihan neuro-muskular, masase, meditasi-

relaksasi, dan program pelatihan di rumah. Terdapat empat kategori terapi yang dirancang

sesuai dengan keparahan penyakit, yaitu kategori inisiasi, fasilitasi, kontrol gerakan, dan

relaksasi.1,2
Kategori inisiasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah sedang-berat saat

istirahat dan tidak dapat memulai gerakan pada sisi yang lumpuh. Strategi yang

digunakan berupa masase superfisial disertai latihan gerak yang dibantu secara aktif

sebanyak 10 kali yang dilakukan 1-2 set per hari dan menghindari gerakan wajah

berlebih.1,3
Sementara itu, kategori fasilitasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah

ringan-sedang saat istirahat, mampu menginisiasi sedikit gerakan dan tidak terdapat

sinkinesis. Strategi yang digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak otot wajah yang

lebih agresif dan reedukasi neuromuscular di depan kaca (feedback visual) dengan

melakukan gerakan ekspresi wajah yang lambat, terkontrol, dan bertahap untuk

membentuk gerakan wajah yang simetris. Latihan ini dilakukan sebanyak minimal 20-40

kali dengan 2-4 set per hari.1,2

Berikutnya adalah kategori kontrol gerakan yang ditujukan pada pasien dengan

simetri wajah ringan-sedang saat istirahat, masih mampu menginisiasi sedikit gerakan,

dan terdapat sinkinesis. Strategi yang digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak dalam

otot wajah dengan agresif, reedukasi neuromuskular di depan kaca seperti kategori

fasilitasi, namun secara simultan mengontrol gerakan sinkinesis pada bagian wajah

lainnya, dan disertai inisiasi strategi meditasi-relaksasi.1,2

 Kategori terakhir adalah relaksasi yang ditujukan pada pasien dengan

kekencangan seluruh wajah yang parah karena sinkinesis dan hipertonisitas. Strategi yang

digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak dalam otot wajah dengan agresif, reedukasi

neuromuskular di depan kaca, dan fokus pada strategi meditasi-relaksasi yaitu meditasi

dengan gambar visual atau audio difokuskan untuk melepaskan ketegangan pada otot

yang sinkinesis. Latihan ini cukup dilakukan 1-2 kali per hari.1,3
Medikamentosa
Inflamasi dan edema saraf fasialis merupakan penyebab paling mungkin dalam

patogenesis Bells palsy. Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis

permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid,

terutama prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset, harus dipertimbangkan

untuk optimalisasi hasil pengobatan. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60

mg/hari) dan prednisolon (maksimal 70 mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama

enam hari diikuti empat hari tappering off.1,2,3

Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat

antivirus digunakan dalam pena-nganan Bells palsy. Namun, beberapa percobaan kecil

menunjukkan bahwa penggunaan asiklovir tunggal tidak lebih efektif dibandingkan

kortikosteroid. Penelitian retrospektif Hato et al mengindikasikan bahwa hasil yang lebih

baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/valasiklovir dan prednisolon

dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon.1,2,3

Dosis pemberian asiklovir untuk usia >2 tahun adalah 80 mg per kg per hari

melalui oral dibagi dalam empat kali pemberian selama 10 hari. Sementara untuk dewasa

diberikan dengan dosis oral 2000-4000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali

pemberian selama 7-10 hari. Sedangkan dosis pemberian valasiklovir (kadar dalam darah
 3-5 kali lebih tinggi) untuk dewasa adalah 1000-3000 mg per hari secara oral dibagi 2-3

kali selama lima hari.1,2,3

J. Komplikasi1,2
Crocodile tear phenomenon
Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa

bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari

serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar

lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar kelenjar ganglion genikulatum.

Synknesis
Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakan satu per satu atau tersendiri, selalu

timbul gerakan (involunter) elevasi sudut mulut, kontraksi platisma, atau

berkerutnya dahi. Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang

mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang salah.

Hemifacial spasme
Timbul kedutan pada wajah (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak

terkendali) dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan. Pada stadium awal

hanya mengenai satu sisi wajah saja, tetapi kemudian dapat mengenai pada sisi

lainnya. Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini.

Komplikasi ini terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam

beberapa bulan atau 1-2 tahun kemudian.

Kontraktur
Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis lebih jelas

terlihat pada sisi lumpuh dibanding pada sisi yang sehat. Terjadi bila kembalinya

fungsi sangat lambat. Kontraktur tidak tampak pada waktu otot wajah istirahat,

tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.

K. Prognosis
Sembuh spontan pada 75-90% dalam beberapa minggu atau dalam 1-2 bulan. Kira-kira

10-15% sisanya akan memberikan gambaran kerusakan yang permanen.1

 BAB III
PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI

Bells Palsy merupakan penyakit yang sifatnya idiopatik. Penyakit ini dapat sembuh sendiri tanpa
pengobatan jika penyakit neurologi lainnya atau penyakit neurologi lain yang tidak menyertai
tidak ada. Selain itu penyakit ini disebabkan yang tersering dari perilaku pasien atau yang
menderita, sehingga dengan mengurangi perilaku tersebut penyakit ini dapat dicegah.
Pencegahan dapat dilakukan dengan intervensi promosi kesehatan dalam bentuk ceramah dan
pembagian leaflet, dilanjutkan dengan sesi tanya jawab. Berikut adalah rincian kegiatan :
Topik Penyuluhan Bells Palsy
Pelaksana dr. Reza Arnedi Syahrul Hakim
Maksud dan Tujuan Memberi pengetahuan kepada masyarakat mengenai gejala dan tanda
awal terjadinya Bells Palsy,
Sasaran Pengunjung Puskesmas Ungaran
Waktu Penyuluhan Senin, 11 Januari 2016 pukul 08.00
Tempat Penyuluhan Ruang tunggu Puskesmas Ungaran
Metode Penyuluhan Ceramah dan pembagian leaflet dan ditutup dengan sesi tanya jawab
Alat Leaflet Bells Palsy dan presentasi dengan LCD

BAB IV
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sabirin J. Bells Palsy. Dalam : Hadinoto dkk. Gangguan Gerak. Cetakan I. Semarang :
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 1990 : 171-81
2. Sukardi, Nara P. Bells Palsy. 2007. Available from:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/sPalsy.pdf/sPalsy.htm (Accessed on May 2012)
3. Lumbantobing SM. Saraf Otak : Nervus Fasial. Dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan
Fisik dan Mental. Jakarta : FK Universitas Indonesia, 2004 : 55-60
4. Snell RS. Neuroanatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 5. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2006