Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, degan ini menerangkan bahwa

Nama : ............................................
Alamat : ............................................
Pemegang KTP No. : ............................................
(selanjutnya disebut Pemberi Kuasa)

sebagai Pemilik Lahan yang berlokasi di..........................................................................................


..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................,
dengan sertifikat / girik / surat keterangan tanah nomor ..................................................................

Memberi kuasa kepada :


Nama : ...........................................
Alamat : ...........................................
Pemegang KTP No. : ...........................................
(selanjutnya disebut Penerima Kuasa)

-----------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menandatangani Berita Acara Negosiasi,
Berita Acara Kesepakatan, Perjanjian Kerjasama Sewa Menyewa Lahan atau Gedung untuk
penempatan menara telekomunikasi dengan PT. Profesional Telekomunikasi Indonesia
(Protelindo), menerima pembayaran, dan melakukan segala perbuatan lain-lain yang dianggap
perlu dan berguna demi tercapainya maksud pemberian kuasa ini.

Dalam menjalan kuasa ini, Penerima Kuasa wajib untuk selalu mengikuti ketentuan
perundangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, ...............................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai Rp 6000,-

(.........................) (.........................)