Anda di halaman 1dari 7

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PENGKAJI
RAHASIA

FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL


CATATAN:
Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis
(OVP),rekam medis(RMP) , perantara (RMPP)) dan siapkan
rekomendasi, standar pelayanan, acuan2 yang sesuai.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL


Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1. Provinsi ......................................................
1
1. Kabupaten ......................................................
2
1. Tempat kematian .
3
1. Tempat kematian sama dengan tempat 1.Ya 2. Tidak
lahir
4
1. Formulir keterangan kematian yang a.OVP b. RMP
c.RMP Perantara), jumlah
5 ada
1. a.Tanggal ..//.. hh/bb/tt
kematian / jam/menit
6
b.Jam kematian
1. Umur saat
7 kematian
1. Kondisi ibu 1.Hidup 2. Mati
8
2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK
2.1 Alamat Kampung: ..................................................
orang tua Desa/Kelurahan: ......................................
Kecamatan: ............................................
Kabupaten: ..............................................
Propinsi........................................................
2.2 Ibu a.Umur: ................................
b. GPA : ............................................................
c. Status pernikahan: ...................................
d.Etnis: ...............................................................
e. Pendidikan : .................................................
f. Pekerjaan : .....................................................
g. Status sosial ekonomi*:...............................
2.3 Bapak a.Umur: ................................
b. Pendidikan ..
c. Pekerjaan ........
d Status sosial ekonomi*:.
2.4 Komentar

Hal 1 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

*Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air
bersih tidak ada,
Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas
3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS
3A.DATA KELAHIRAN
3.1 a.Tanggal kelahiran ..//..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran / jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,jumlah .
3.3 Jenis kelamin ..
3.4 Lahir di .

3.5 Berat lahir gram


3.6 Umur gestasi ........minggu, atau .bulan

3.7 Lahir dalam keadaan 1. Hidup 2. Mati


Jika lahir mati ke pertanyaan 3B , ke
4 dst
Jika lahir hidup ke pertanyaan 3C, ke
4 dst

3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI


3.8 a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan..................................
................................................................................................................
.........
................................................................................................................
..........
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak
Keterangan:
................................................................................................................
................................................................................................................
..............................................................

3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP


3.101 UMUR 0-6 HARI Ya Tidak Keterangan

a. Petugas kesehatan
mengetahui
ada masalah saat bayi
datang
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
Ji f. Tindakan pra rujukan

Hal 2 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

adekuat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan
mengetahui
ada masalah saat bayi
datang
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan

3.111 UMUR 7 HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan

a. Petugas kesehatan
mengetahui
ada masalah saat bayi
datang
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
f. Tindakan pra rujukan
adekuat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan
mengetahui
ada masalah saat bayi
datang
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan

4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA


PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

A. KEHAMILAN

Hal 3 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

Ya Tidak Keterangan

4.1 Jumlah antenatal care cukup


4.2 Kualitas antenatal care baik
4.3 Petugas kesehatan
mengetahui ada masalah saat
antenatal care
4.3 Diagnosis tepat
4.4 Tata laksana tepat
4.5 Ji Pemantauan adekuat
4.6 Rujukan pra natal tepat
4.7 Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat Rujukan
4.8 Petugas mengetahui ada
masalah
4.9 Diagnosis tepat
4.10 Tata laksana tepat
4.11 Pemantauan tepat
Keterangan

B. PERSALINAN

Ya Tidak Keterangan
4.12 Diagnosis intrapartum
4.13 Tata laksana intra partum
adekuat
4.14 Pemantauan intra partum
adekuat
4.15 Rujukan tepat
4.16 Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
4.17 Petugas mengetahui ada
masalah
4.18 Diagnosis tepat
4.19 Tata laksana adekuat
4.20 Pemantauan adekuat
Keterangan

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU


Ya Tidak Jelaskan

Hal 4 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

5.1 Ada masalah pada kehamilan


terdahulu (terakhir)

6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS

Masalah Ya Tidak Keterangan


6.1 Personal/ Komunikasi (antar
keluarga/ petugas kesehatan
masyarakat profesional, atau
dengan ibu)
6.2 Administrasi Kesulitan kepengurusan
surat tidak mampu

Penyimpanan dokumen

6.3 Logistik Masalah transportasi


(Transpor
tasi,jarak,
budaya, Masalah akses atau
sosial, keterjangkauan
ekonomi)
Hambatan rawat inap
di klinik/
Puskesmas/RS
6.4 Fasilitas Kurang fasilitas
(termasu
k
berfungsi Kurang fungsi
nya fasilitas
fasilitas)
Kekurangan petugas

Kurangnya
petugas/staf
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas
Kurang kebijakan
atau protokol

7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH

Hal 5 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

1.Keadaan neonatus atau daftar masalah


..................................................................................................................
...........
.................................................................................................................
...........
2.Keadaan
ibu :..........................................................................................................
....................
.................................................................................................................
..............
3.Proses persalinan
.................................................................................................................
.............
.................................................................................................................
.............

8. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................
Pengka Nama Tanda tangan
ji
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Hal 6 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

Hal 7 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA