Anda di halaman 1dari 2

Gorontalo, 27 April 2017

Kepada Yth,
BAPAK WALI KOTA
GORONTALO
Di_
Kota Gorontalo

PERIHAL : PERMOHONAN PINDAH KELUAR


Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama : SRI SUSANTI INAKU SABU, AMG
NIP : 19860329 200901 2 002
Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 29 Maret 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Akademi Ilmu Gizi
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III B
Unit Kerja : RSUD .Prof. DR. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
Alamat : Jl. Noho Hudji 129 Toto Utara Kecamatan
Tilongkabila
Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan bapak, kiranya


beroleh persetujuan dan rekomendasi pindah keluar dari jajaran dinas
kesehatan kota gorontalo ke lingkungan dinas kesehatan kabupaten
bone bolango dengan alasan sebagai berikut :

- Orang tua yang sudah lanjut usia


- Ingin mengabdi di tempat asal kelahiran

Sebagai Bahan Pertimbangan , Bersama Ini Saya Lampirkan :


1. Foto Copy Kartu Pegawai
2. Foto Copy SK CPNS 80%
3. Foto Copy SK PNS 100%
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy SK Jabatan Terakhir
6. Foto Copy SKP 2015
7. Foto Copy SKP 2016
8. Foto Copy Ijazah Terakhir
9. Foto Copy Transkrip Nilai
10. Foto Copy KTP
11. Foto Copy Kartu Keluarga

12. Foto Copy Buku Nikah


13. Surat Persetujuan Di Terima / Lolos Butuh Dari Pemerintah
Kabupaten Bone Bolango

Hormat Saya
Pemohon,

SRI SUSANTI INAKU


SABU, AMG