Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Theofilus Margi Minarto


No KTP : 6402062204920008
Tempat/Tanggal : Tenggarong 22 April 1992
Lahir
Alamat sesuai KTP : RT 16 Bukit Biru Tenggarong
AlamatKost : -
Perguruan Tinggi : Universitas Kutai Kartanegara
Jenjang Pendidikan : S1
Jurusan/Program : Teknik Pertambangan
Studi
Semester : 8
NIM : 13.11.108.701602.000788
No. HP : 082248508311
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS dan
karyawan BUMN/BUMD. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa
yang diterima.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa


adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Tenggarong, 20 April 2017


Yang membuat pernyataan,

(Theofilus Margi Minarto)


13.11.108.701602.000788

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)