Anda di halaman 1dari 17

BAB III

ANALISIS MASALAH

1. Anatomi dan Fisiologi yang terkait dengan skenario


A. Anatomi

Gambar 1. Anatomi Ren

Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitoneal pada dinding


abdomen di kanan dan kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 hingga L3.
Ginjal kanan terletak lebih rendah dari yang kiri karena besarnya lobus hepar.
Ginjal dibungkus oleh tiga lapis jaringan. Jaringan yang terdalam adalah kapsula
renalis, jaringan pada lapisan kedua adalah adiposa, dan jaringan terluar adalah
fascia renal. Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat
terang dan medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap. Korteks
ginjal mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap nefron terdiri dari
glomerulus dan tubulus. Medula ginjal terdiri dari beberapa massa-massa
triangular disebut piramida ginjal dengan basis menghadap korteks dan bagian
apeks yang menonjol ke medial. Piramida ginjal berguna untuk mengumpulkan
hasil ekskresi yang kemudian disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis
ginjal (Tortora, 2011).
Ren (ginjal) terletak di rongga retroperitoneal dan memiliki 2 pasang :
- Ren dextra : Berada di os vetebrae L2-L4
- Ren sinistra : Berada di os vetebrae T12-L3

Struktur ren :
- Cortex renalis
- Medulla renalis
- Pyramides renalis
- Papillae renalis
- Columna renalis
- Calyx renalis major
- Calyx renalis minor
- Pelvis renalis (Paulsen, 2013)
Sirkulasi ren :

Gambar 2. Sirkulasi Ren

B. Fisiologi Ren

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan


komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat
terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma
darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam
jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di
eksresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price dan
Wilson, 2012)

Menurut Sherwood (2011), ginjal memiliki fungsi yaitu:

a. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.


b. Memelihara volume plasma tubuh
c. Memabantu keseimbangan asam basa tubuh
d. Memproduksi hormon
Proses pembentukan urin :
a. Proses filtrasi, di glomerulus.
Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah
kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang
terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke
tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus.
b. Proses reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif
(obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal terjadi
kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan
terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla
renalis.
c. Proses sekresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke
papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar (Rodrigues, 2008)

Ren berfungsi sebagai berikut :


- Pengatur komposisi ion darah
- Pengatur pH darah
- Pengatur volume darah
- Pengatur tekanan darah
- Pengatur osmolaritas darah
- Produksi hormon
- Pengatur kadar gula darah
- Ekskresi sampah dan subtansi asing
(Tortora, 2011).
Fungsi ginjal

- Kontrol sekresi horon aldosteron dan ADH untuk mengetahui jumlah


cairan tubuh
- Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D
- Menghasilkan hormon eritroprotein -> pembentukan sel dara merah ->
mengatur tekanan darah -> hormon prostaglandin -> untuk mekanisme
tubuh.

(Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al, 2006 )

Buang air kecil merupakan proses pengeluaran urin dari vesika urinaria
keluar tubuh melalui uretra. Setelah keluar dari ginjal, urin berjalan menuju
vesika urinaria melalui ureter. Urin mengalir di ureter karena ada kontraksi
peristaltik di ureter. Kontraksi peristaltik tersebut, menyebabkan urin tidak
dapat kembali naikmasuk ke ginjal.

Vesika urinaria berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara


sebelum keluar melalui uretra. Urin masuk ke vesika urinaria secara terus-
menerus melalui 2 pintu masuk (muara ureter) yang selalu terbuka. Pada pintu
keluar vesika yang berhubungan dengan uretra, terdapat 2 otot yang selalu
berkontraksi. Kedua otot tersebut hanya berelaksasi pada saat miksi/buang air
kecil. Kedua otot tersebut adalah :

- Otot spincter interna yang dikontrol susunan saraf otonom (bawah


sadar),
- Otot spincter eksterna yang dikontrol susunan saraf volunteer
(sadar).
Urin terus-menerus masuk ke vesika urinaria. Bila urin di vesika mencapai
sekitar 300-400 ml, maka vesika urinaria akan penuh dan meregang. Regangan ini
akan merangsang reseptor di dinding vesika. Stimulasi saraf di reseptor tersebut
akan dihantarkan melalui nervus visceral afferent ke otak dan medulla spinalis.
Hantaran ke otak membuat kita tersadar bahwa ada perasaan ingin berkemih,
sedangkan hantaran ke medulla spinalis menimbulkan refleks miksturisi.
Kemudian timbul stimulasi saraf dari susunan saraf pusat melalui saraf efferent.
Rangsangan saraf tersebut menyebabkan dinding vesika berkontraksi dan otot
spinkter interna berelaksasi. Akan tetapi, berkemih belum terjadi karena otot
spinkter eksterna masih tertutup. Bila suasana belum memungkinkan, maka otot
spinkter eksterna tetap berkontraksi atas perintah system saraf pusat secara sadar.
Pada suasana yang tepat, maka otot spinkter eksterna akan berelaksasi secara
sadar sehingga proses miksturisi terjadi. Berkemih dapat terjadi walau vesika
belum penuh dengan cara mengecilkan abdomen. (Guyton, 2010).
Menurut Sherwood ( 2011 ) mekanisme berkemih diatur oleh 2 mekanisme
: (1) Refleks berkemih ; (2) Kontrol Volunter

2. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri pada kostovetebrae?


Nyeri pada pinggang biasanya disebabkan oleh kelainan yang terdapat
pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang dirasakan
di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan
jauh dari tempat organ yang sakit. Sebagai contoh nyeri lokal pada kelainan
ginjal dapat dirasakan di daerah sudut kostovertebra; dan nyeri akibat kolik
ureter dapat dirasakan hingga ke daerah inguinal, testis, dan bahkan sampai ke
tungkai bawah. Inflamasi akut pada organ padat traktus urogenitalia seringkali
dirasakan sangat nyeri; hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang
melingkupi organ tersebut. Oleh sebab itu pielonefritis, prostatitis, maupun
epididimitis akut dirasakan sangat nyeri. Berbeda halnya pada inflamasi yang
mengenai organ berongga seperti pada buli-buli atau uretra, dirasakan sebagai
rasa kurang nyaman (discomfort). Di bidang urologi banyak dijumpai
bermacam-macam nyeri yang dikeluhkan oleh pasien sewaktu datang ke tempat
praktek.

Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri disekitar sudut kostovetebrae.

Hipocondriaca Hipocondriaca
Epigastrica
dextra sinistra

Lumbalis dextra Umbilikalis Lumbal sinistra

Inguinal dextra Hipogastrik Ingunal sinistra

Organ yang terdapat :


- Colon descendens
- Ren sinistra
- Bagian jejenum dan illeum
Keluhan pasien nyeri pada kostovetebrae dan disuria

Karena disertai keluhan pada saat kencing berarti organ yang terkena adalah
organ nefrouropoitika.

Macam-macam nyeri pada gangguan nefrouropoitika :


A. Nyeri ginjal
Terjadi akibat regangan kapsula ginjal.
Sifatnya terlokalisir di area costovetebrae.
Penyebabnya bisa karena infeksi dan obstruksi saluran kemih.
B. Nyeri kolik
Terjadi akibat spasme otot polos ureter akibat peristaltik
terhambat oleh batu blood clothing atau benda asing lain,
Bersifat sangat sakit, menjalar dari sudut costovetebrae ke
dingding anterior abdomen, inguinal dan genital
C. Nyeri vesika
Nyeri akibat distensi vesika urinari yang diakibatkan oleh
peradangan atau retensio.
Nyeri dirasakan di suprapubik dan nyeri muncul pada saat
Vesika urinari penuh.
D. Nyeri prostat
Terjadi akibat peradangan atau abses yang mengakibatkan
edema pada kelenjar prostat dan distensi kapsu prostat.
Nyeri dirasakan pada abdomen bawah, inguinal, perineal dan
lumbosacral.
E. Nyeri testis/epididimis
Nyeri yang dirasakan di kantong skrotum yang dapat berasal
dari kelainan pada kantung skrotum atau refered pain dari organ
diluar kantung skrotum
Nyeri akut dan tajam : Torsio testis, epididimitis dan trauma
testis
Nyeri tumpul : Farikokel
F. Nyeri penis
Dirasakan di daerah penis yang tidak sedang ereksi, biasanya
merupakan refered pain dari infeksi mukosa vesika
urinari/ureter.
Nyeri penis saat tidak ereksi : Parapimosis, radang gland penis
Nyeri penis saat ereksi : Priapismus
3. Mengapa pasien mengeluhkan demam, menggigil, nyeri pada sudut
kostovetebrae dan disuria?

Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari
yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus Suhu
tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan
demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau
axillary temperature 37,2C (Kaneshiro & Zieve, 2010).
Resiko Infeksi Bakteri

Menempel pada perineum

Bakteri masuk ke uretra dan koloni bakteri menginfeksi

Infeksi kandung kemih

Radang inflamasi

Inkompetensi katup vesiko ureter


Pelepasan sitokin

Kontraksi otot detrusor terganggu / spasme


Aktivasi IL1, IL6, TNF dan IFN
Refluks urine ke ginjal

Aktifasi jalur arakidonat


Kerusakan parenkim ginjal
Stimulasi nyeri oleh saraf simpatis efferent

PGE 2
Pyelonefritis akut
disuria

Set point di hipotalamus


Fokus infeksi parenkim ginjal

demam
edematous

kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis


Memberikan afferent
tekanan ke depan terhadap gaster

Nyeri pinggang Mual dan muntah Lemas


- Nadi : 110 x/menit
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Respiration rate : 24 x/menit
- Suhu : 390 C
- Disuria Kemungkinan terjadi infeksi pada daerah urogenital
- Nyeri pada daerah costovetebrae

Infeksi urogenital
- Infeksi saluran kemih atas (Ren dan Ureter)
- Infeksi saluran kemih bawah (Vesica urinari dan Urethra)

Infeksi urogenital bisa terjadi akibat mikroorganisme dan


penyebarannya melalui :
- Ascending (Naik ke atas) Lebih sering terjadi
- Hematogen (Aliran darah)
- Limfogen (Limfe)
- Perkontuinitatum (Berdekatan)
Penyebaran mikroorganisme :
(Guyton, 2010).
Mikroorganisme flora normal usus pada :
Introitus vagina
Preputium penis
Kulit perineum
Sekitar anus

Masuk melalui urethra

Laki-laki Perempuan

Prostat

Vas deferens

Testis Vesica urinaria

Ginjal

Bakteri mempunya 2 pili Menetap Gangguan keseimbangan terjadi karena


DM
Usia lanjut
Inflamasi (Bakteri menghasilkan toksin) Kehamilan
Pili 1 Pili 2 Penyakit immunosupresif

Infeksi
Menempel pada urotelium melalui reseptor urotelium

Terjadi akibat gangguan keseimbangan :


Mikroorganisme penyebab infeksi (Agent)
Epitel saluran kemih (Host)
Gambar 3. Penyebaran Mikroorganisme.

Mekanisme menggigil
Untuk mempertahankan suhu tubuh diperlukan regulasi suhu tubuh
apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh terlalu panas
hingga melewati set point tubuh melakukan mekanisme umpan balik (feed
back) untuk mempertahankan suhu tubuh dengan cara menurunkan
produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas akibat kontraksi otot
tersebut menimbulkan menggigil (Price, 2003).

4. Hubungan DM dengan keluhan sekarang?

Meningkatnya kepekaan terhadap infeksi pada diabetes melitus disebabkan


oleh berbagai faktor (multifaktorial), baik yang disebabkan oleh hiperglikemi
maupun gangguan immunitas. Salah satu bukti bahwa hiperglikemi sebagai salah
satu penyebab rentannya infeksi pada diabetes melitus ialah pada penderita
dengan ketoasidosis dimana ditemukan hiperglikemi berat sering ditemukan
komplikasi infeksi. Beberapa hal dapat menerangkan hiperglikemi sebagai
penyebab kerentanan infeksi pada diabetes melitus, yaitu :

a. Pembawa kuman

Penderita diabetes melitus ternyata lebih banyak kuman, jamur yang


mengidap di tubuhnya. Sebagai contoh penderita diabetes melitus khususnya
wanita sering disertai dengan infeksi jamur pada alat genitalia. Penderita dengan
kendali glikemik yang buruk sering dengan infeksi pada gigi dan mulut. Pada
keadaan hiperglikemi kuman gram positif akan lebih subur tumbuhnya, sedang
gram negatif kurang

b. Gangguan fungsi sel


Neutrophil dan monosit hiperglikemi dapat mengakibatkan gangguan
fungsi neutrofil dan monosit.
Gangguannya dapat berupa beberapa peneliti bahkan menyebut bahwa
pada penderita diabetes melitus terlepas dari hiperglikemi atau tidak, sel
neutrofil dan monosit berperilaku malas dan disebut lazy leucocyte disorder .
c. Kemampuan Melengket menurun hiperglikemi juga menyebabkan
menurunnya kemampuan melengketnya neutrofil dan monosit dengan
demikian akan mengurangi daya kerja kerja sel tersebut.
d. Menurunnya kemampuan membunuh kuman (killing).
Setelah neutrofil menangkap kuman (setelah proses fagositosis) maka
kuman akan dibunuh. Proses pembunuhan kuman (killing proses) terjadi pada
keadaan oksidatif dan non-oksidatif. Pada awal proses pembunuhan kuman selalu
dimulai dengan tahap oksidatif dan menggunakan radikal bebas toksik (toxic free
radicals) seperti superoksida, hydrogen peroksida. Dalam keadaan normal glukosa
yang masuk ke dalam sel neutrofil akan dimetabolisme melalui hexose
monomonophosphate shunt (HMP shunt). Proses HMP-shunt ini akan
menghasilkan NADPH yang dibutuhkan untuk menghasilkan radikal bebas
superoksida dan hidrogen peroksida yang dibutuhkan pada proses membunuh
kuman. Pada keadaan hiperglikemi maka sebagian dari glukosa akan
dimetabolisme melalui jalur polyol (polyol pathway). Enzim aldose reduktase
yang berperan pada jalur polyol akan menggunakan NADPH, dengan demikan
produksi superoksida dan hydrogen peroksida akan menurun dan berakibat
menurunnya proses pembunuhan kuman (Schoenbaum,1982).

Diabetes Millitus Tipe 1

Kerusakan pembuluh darah


DMkecil
menyebabkan neuropatik diabetikum
Renal angiotensin menurun

Kerusakan pembuluh darah kecil di renal


Kesulitan pengossongan vesika urinaria
Ekskresi ion amonium menurun

terkumpul terlalu lama


Filtrasi danterganggu
darah kadar glukosa urin meningkat, maka akan menyebabkan pertumbuhan
pH urin menurun

Pembentukan urin acid stone meningkat


Protein urin meningkat

Cystitis/infeksi bakteri pada vesika urinaria/saluran yang dilewat urin


Urolitiasis/nefrolitiasis
Diabetik Kedney Diseasse
Gambar 4. Tabel Hubungan DM dengan Skenario.

Pada skenario kali ini pasien merupakan seorang perempuan usia 45


tahun dan dahulu pernah menderita DDM (Dependent Diabetes Mellitus).
Ketiga hal tersebut merupakan faktor resiko terjadinya infeksi saluran kemih
(Sudoyo, 2014). Infeksi saluran kemih biasanya terjadi akibat
ketidakseimbangan mikroorganisme normal yang ada disekitar preputium
penis, intoitus vagina, perineum dan sekitar anus. Pada wanita, saluran uretra
lebih pendek jika dibandingkan dengan pria, sehingga wanita lebih sering
menderita ISK dibanding dengan laki-laki (Basuki, 2012).
Sebenarnya saluran urinarius mempunyai kemampuan untuk
membersihkan dan menangkal terjadinya perlengkatan mikroorganisme pada
epitel saluran urinari. Mukosa pada daerah saluran urinarius tepatnya pada
epitel tubulus kontortus proksimal dan ansa henle mempunyai protein Tamm-
Horsfall (THP) yang dapat mencegah perlengketan pili mikroorganisme
dengan mukosa, sehingga tidak akan terjadi invasi mikroorganisme. Akan
tetapi, pada usia lanjut, sekresi dari THP akan menurun sehingga pertahanan
pada saluran urinari menjadi lebih lemah dan mudah terjadi infeksi (Sudoyo,
2014). Sedangkan pada penderita DM, akan terjadi supresi imun yang
menyebabkan mudah terkena infeksi.

Hasil Interpretasi Makna Klinis


Pemeriksaan
GCS = 15 ( Compos Sadar Tingkat kesadaran pasien
Mentis ) sepenuhnya normal
TD: 110/80 mmHg Hipotensi Penurunan tekanan darah
(Normalnya 120/80)
Nadi: 110x/menit Meningkat Terjadi peningkatan denyut
(Normal:60- nadi, ini bisa disebabkan
100x/menit) oleh karena inflamasi dan
peningkatan metabolisme.
T: 39 C Meningkat Suhu tubuh meningkat
(Normal: 36,6- dikarenakan proses
37,2C) inflamasi.
RR: 24x/menit Normal (Normal: -
16-24x/menit)
Nyeri ketok sudut Nyeri pada sudut Adanya peradangan pada
costovertebra +/- costovertebra ginjal
dextra
5. Bagaimana Interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada skenario ?

( Sudoyo et al, 2014 )

Dari anamnesis didapatkan adanya tanda-tanda yang sama dengan gejala


ISK upper

1. Demam
2. Menggigil
3. Mual dan muntah
4. Disuria

Keluhan ini dirasakan sudah sekitar 2 hari yang menandakan akutnya


sebuah perjalanan penyakit.

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi


Kepala Konjungtiva normal Tidak ada edema Normal
Mulut Tenggorokan normal Tidak ada kelainan Normal
Thorax Jantung dan paru-paru Tidak ada Normal
normal gangguan
Abdomen Hepar dan lien tidak Tidak ada kelainan Abnormal
teraba, nyeri ketok di
costo vertebrae kanan
(+)
Ekstremitas Ekstremitas normal Tidak ada kelainan Normal

6. Pemeriksaan Penunjang yang terkait

Untuk pemeriksaan dalam skenario dari gejala yang didapatkan yaitu


dilakukan Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
yang menyebabkan keluhan pasien tersebut.
Dikatakan infeksi positif apabila :
a. Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah
kuman 105/ml, 2 kali berturut-turut.
b. Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman
patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi
suprapubik digunakan sebagai gold standar.
Dugaan infeksi :
a. Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit
b. Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit
test.
Bakteriologis
- Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan
urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan
positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak
emersi.
- Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan
untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri
dalam jumlah bermakna sesuai kriteria Catteli. (Sukandar, 2006)
DAFTAR PUSTAKA

Basuki B. Purnomo. 2012. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2010. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. & Kohn E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi
11. Jakarta: EGC.

Kotchen, A Theodore, 2010. Harrison : Nefrologi Asam-Basa. Penerbit Buku


Kedokteran EGC. Jakarta

Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia: Anatomi Umum
dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC.

Price SA, Wilson LM. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta: EGC.

Purnomo, B Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi II. Jakarta: CV. Sagung
Seto.
Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi 2004. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI;2004.

Rodrigues P., Hering F. P., Campagnari J. C. 2008. Impact of Urodynamic


Learning on the Management of Benign Prostate Hyperplasia Issue.
Canada : Canadian Medical Journal;

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia; dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta : EGC

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2014. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.

Sudoyo, Aru W, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid 2.
Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Jakarta : Pusat
Penerbitan FKUI.

Tortora GJ, Derrickson B. 2011. Principles of Anatomy and Physiology


Maintanance and Continuity of the Human Body 13th Edition. Amerika
Serikat: John Wiley & Sons, Inc.

Tortora GJ, Derrickson B. 2011. Principles of Anatomy and Physiology


Maintanance and Continuity of the Human Body 13th Edition.
Amerika Serikat: John Wiley & Sons, Inc