Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

RETINOPATI DIABETIKUM

Pembimbing : dr. Hj. Masitah Wilya,

Sp.M

Nama : Indah Eka Rahmawati


NIM : 2012730052

KEPANITERAAN KLINIK STASE MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017

1
KATA PENGANTAR

Puji sukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT atas berkat dan rahmat-
Nya saya dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Retinopati
Diabetikum. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas
persyaratan kelulusan kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan Mata
RSI Jakarta Pondok Kopi.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Hj.
Masitah Wilya, Sp.M sebagai pembimbing dalam pembuatan referat ini.
Tidak lupa terima kasih juga penulis sampaikan kepada dokter-dokter
pembimbing di RSI Jakarta Pondok Kopi atas bimbingan yang kami dapat
selama kepaniteraan klinik ini.

Kami menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan
masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu diharapkan
bantuan dari dokter pembimbing serta rekan-rekan mahasiswa untuk
memberikan saran dan masukan yang berguna bagi penulis.

Lepas dari segala kekurangan yang ada, kami berharap semoga referat
ini membawa manfaat bagi kita semua.

Sukabumi, Februari 2017

Penulis

1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................... i

DAFTAR ISI............................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN............................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................... 2

1. Anatomi dan Fisiologi.................................. 2


2. Retinopati................................................... 5
3. Retinopati Diabetikum................................. 11
3.1 Definisi.................................................. 11
3.2 Epidemiologi.......................................... 11
3.3 Faktor risiko.......................................... 12
3.4 Patogenesis........................................... 14
3.5 Manifestasi klinis................................... 16
3.6 Gejala dan tanda.................................... 18
3.7 Diagnosis............................................... 19
3.8 Tatalaksana........................................... 20
3.9 Prognosis.............................................. 23
3.10 Komplikasi........................................... 23

DAFTAR PUSTAKA..................................................... 26

2
BAB I
PENDAHULUAN

Retinopati Diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering


ditemukan pada usia dewasa, dimana pasien diabetes memiliki resiko 25 kali
lebih mudah mengalami kebutaan disbanding non-diabetes. Diabetes mellits
merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes mellitus
dapat menyebabkan perubahan pada sebagian besar jaringan okuler.
Perubahan ini meliputi kelainan pada kornea, glaucoma, palsi otot
ekstraokuler, neuropati saraf optic dan retinopati. Diantara perubahan
perubahan yang terjadi pada struktur okuler ini yang paling sering
menyebabkan komplikasi kebutaan yaitu retinopati diabetic. Hamper 100%
pasien diabetes tipe 1 dan lebih dari 60% pasien diabetes tipe 2 berkembang
menjadi retinopati diabetic selama dua decade pertama dari diabetes.
Berbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah dan menunda onset
terjadinya komplikasi kehilangan penglihatan pada pasien retinopati diabetic.
Kontrol gula darah dan tekanan darah sebagaimana yang ditetapkan oleh
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) dan mencegah insidens maupun
progresifitas dari retinopati diabetic.1,4,6

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI


Mata adalah organ penglihatan yang terletak dalam rongga orbita
dengan struktur sferis dengan diameter 2,5 cm berisi cairan yang
dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan lapisan tersebut
adalah:1
1. Sklera/kornea
2. Koroid/badan siliar/iris
3. Retina

Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat
disebelah luar, sclera yang membentuk bagian putih mata. Dianterior,
lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas berkas
cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah sclera adalah koroid
yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh pembuluh darah
untuk memberi makan retina. Lapisan paling salam dibawah koroid adalah
retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar
dan sebuah lapisan syaraf didalam. Retina mengandung sel batang dan
sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energy cahaya menjadi impuls
syaraf.1,2

2
Cahaya yang masuk ke mata difokuskan oleh lensa mata ke
permukaan retina. Oleh sel-sel yang ada di dalam retina, rangsangan
cahaya ini dikirimkan ke otak. Oleh otak diterjemahkan sehingga menjadi
kesan melihat. Sinar yang masuk ke dalam mata akan difokuskan oleh
lensa ke retina, kemudian retina memproduksi gambar yang dikirim oleh
nervus optikus ke otak untuk diinterpretasikan. Hal ini mirip seperti
kamera yang membentuk sebuah gambar sehingga gambar bisa
dihasilkan.

Retina atau selaput jala adalah lapisan terdalam dari ketiga dinding
bola mata yang merupakan membran tipis, halus, tidak berwarna atau
bening serta tembus pandang dan mirip jala dengan nilai metabolisme
oksigen yang tinggi dan terdiri atas saraf sensorik penglihatan dan serat
saraf optik. Ketebalan retina kira-kira 0,5 mm. Area sirkuler kira-kira 6 mm
mengelilingi fovea disebut retina sentral yang didominasi oleh sel-sel
kerucut. Sementara diluar area tersebut adalah retina perifer yang
terbentang sampai ke oraserata, 21 mm dari pusat optic disc yang di
dominasi oleh sel-sel batang.3

3
Retina merupakan jaringan
saraf mata yang mana berisi dua
macam fotoreseptor, yaitu
sel kerucut yang sensitif terhadap
warna dan sel batang yang sensitif
terhadap derajat penyinaran dan
terhadap intensitas penyinaran yang
kecil (adaptasi gelap). Fotoreseptor
ini merupakan antena sistem penglihatan. Fotoreseptor akan bereaksi
terhadap cahaya dan mengubah energi cahaya menjadi persepsi
penglihatan. Pigmen penglihatan didalam fotoreseptor secara kimiawi
aktif mempengaruhi perubahan energi ini. Pigmen penglihatan termasuk
dalam kelas karotenoid dan terikat pada reseptor molekul-molekul
protein. Sel kerucut berisi pigmen yang beregenerasi secara cepat, yaitu
iodopsin dan sianopsin. Sel batang berisi rhodopsin yang regenerasinya
lebih lambat (visual purple).3,4

Retina dibagian luarnya berhubungan erat dengan koroid. Koroid


memberi nutrisi pada retina luar atau sel kerucut dan sel batang. Bagian
koroid yang memegang peranan penting dalam metabolisme retina
adalah membrane Bruch dan sel epitel pigmen yang tidak dapat ditembus
cahaya. Pada cahaya terang, kerucut memanjang kearah badan kaca,
yaitu ke arah datangnya sinar. Pada saat bersamaan batang bergerak ke
arah epitel pigmen. Dalam keadaan remang-remang terjadi kebalikan

4
perilaku motorik retina, batang memanjang kearah datangnya sinar,
sedangkan kerucut bergerak kearah epitel pigmen.

Secara anatomis, retina berbatasan dengan sel pigmen retina


dan koroid yang terdiri atas 10
lapisan:1

1. lapisan epitel pigmen


2. lapisan sel-sel batang dan
kerucut
3. membrane limitans
eksterna
4. lapisan nucleus luar
5. lapisan pleksiform luar
6. lapisan nucleus dalam
7. lapisan pleksiform dalam
8. lapisan sel-sel ganglion
9. lapisan serabut saraf
10. membrane limitans interna

PERDARAHAN RETINA
Pembuluh darah retina merupakan cabang arteri oftalmika yaitu
arteri retina sentral. Arteri retina sentral masuk ke dalam retina melalui
papil saraf optic yang akan memberi nutrisi pada retina bagian dalam.
Diameter arteri lebih kecil (0,1mm), warnanya lebih merah, bentuknya
lebih lurus-lurus dan merupakan end artery. Arteri retina mudah dikenali
karena refleksnya yang jelas dan tidak ada pulsasi. Diameter vena lebih
besar, warna lebih tua/merah gelap, bentuk lebih berkelok-kelok, dengan
cahaya yang sempit. Pada vena retina sentral terlihat adanya pulsasi di
papil optic. Perbandingan normal diameter arteri dan vena adalah

5
2:3.Pada papil, arteri retina sentral biasanya muncul di sebelah nasal dari
vena retina sentral.

Pada lapisan retina dari 1-4 tidak berisi pembuluh darah dan kapiler
sehingga perdarahannya berasal dari kapiler koroid, sedangkan lapisan 5-
10 mendapat perdarahan dari arteri retina sentral.

Bermacam-macam penyakit berhubungan dengan perubahan-


perubahan yang terjadi dalam retina dan koroid oleh karena itu sangat
penting bagi kita untuk mengetahui system peredaran darah yang
terkena agar penyakit pada segmen posterior dapat dikenali lebih dini.
Retina mendapat nutrisi dari dua system peredaran darah yang berlainan,
yakni pembuluh darah retina dan pembuluh darah koroid atau uvea.
Keduanya berasal dari arteri oftalmikus yang merupakan cabang pertama
dari arteri karotis interna. Koroid diperdarahi oleh system vena vortex,
biasanya terdiri dari 4-7 pembuluh darah besar. Pada kondisi yang
patologis seperti myopia tinggi, vena vortex posterior dapat terlihat
memperdarahi tepi dari lempeng optic. Kedua system peredaran darah
retina dan koroid berhubungan dengan sinus kavernosus.6

Pengaturan aliran darah melalui koroid sama seperti dalam tubuh


pada umumnya, di bawah pengaruh system saraf otonom. Perangsangan
saraf simpatis akan menurunkan aliran darah koroid dan sebaliknya.
Tidak ada bukti mengenai autoregulasi di dalam koroid. Perubahan
tekanan intra okuler (TIO) tidak diakibatkan oleh perubahan kompensator
pada tekanan vaskuler koroid, dan perubahan TIO mendadak, misalnya
jika membuka mata selama operasi, dapat menyebabkan efusi uvea.
Karena tonus otonom mungkin melindungi mata dari peningkatan
tekanan darah sistemik sementara, jika pengaturan saraf terganggu pada
hipertensi sistemik, cairan dapat terdorong melalui sawar epitel pigmen
retina masuk ke dalam retina. Dalam hal ini tidak ada system saraf yang
mengatur peredaran darah retina, sehingga peredaran darah retina

6
hanya bergantung pada autoregulasi local untuk menjaga agar
lingkungan metabolisme tetap konstan.

Sawar darah retina dibentuk oleh pembuluh darah retina dan epitel
pigmen retina. Fungsi sawar ini tergantung dari sambungan erat, yang
membatasi pergerakan interseluler dari seluruh molekul yang mudah
larut dalam air sehingga mencegah molekul tersebut masuk ke dalam
retina. Makromolekul dan ion-ion secara pasif tidak berdifusi ke dalam
retina dari peredaran darah, namun berhubungan dengan transport aktif
tertentu ke dalam retina. Membrane Bruch yang terletak diantara
koriokapilaris dan epitel pigmen retina, bertugas hanya sebagai sawar
difusi untuk molekul besar.

Bagian retina yang paling bermakna adalah macula lutea (bintik


kuning) dan papil optic (papil, bintik buta, skotoma absolute/fisiologis)
yang terdapat disebelah nasal. Macula lutea adalah daerah retina yang
memberikan penglihatan paling tajam, terletak di sebelah temporal papil
saraf optikus, berbentuk lonjong berukuran 1,5mm2 dengan diameter
1500 mikron, berwarna lebih gelap dibandingkan bagian retina
disekitarnya karena bertambahnya ketabalan retina, adanya pigmen
xantofil karotenoid, granula pigmen melanin (dari sel-sel torak epitel
pigmen retina). Di bagian tengah, macula berpigmen sangat padat dan di
tengah-tengah polus posteriornya terdapat daerah yang berbentuk
lonjong dan avaskuler yang disebut fovea sentralis, yang berupa lekukan
bebas batang (kira-kira diameternya 350 mikron). Bagian pusat fovea
yang menggaung disebut foveola.

Macula memiliki dua refleks, yaitu refleks cincin atau refleks tepi
terdapat di pinggir dan refleks fovea atau refleks sentral yang lebih kecil
sebesar kepala jarum di tengah-tengah fovea yang dapat terlihat pada
fundus normal yang diperiksa dengan oftalmoskop. Bagian tengah retina
ini terletak tepat pada sumbu penglihatan, hanya berisi kerucut dan

7
sebagian besar dari 6,5juta kerucut retina memadati tempat yang sempit
ini.

Untuk mencapai kerucut, sinar hanya perlu menembus jaringan


tipis yang terletak di atasnya yang ketebalannya hanya seperlima
ketebalan bagian retina yang lainnya. Tajam penglihatan bagian-bagian
retina tergantung konsentrasi kerucut. Papil saraf optic yaitu tempat
dimana saraf optikus menembus sclera, normal berbentuk bulat, berbatas
tegas, pinggirnya agak lebih tinggi dari pada retina sekitarnya, terletak
disebelah nasal dengan diameter 1,5mm 1,75mm. Di bagian tengahnya
terdapat lekukan atau bangunan seperti ,mangkok berwarna agak pucat
(merah muda), besarnya 1/3 diameter papil, yang disebut ekskavasio
fisiologis. Dari bagian ini keluar arteri dan vena sentralis retina yang
kemudian bercabang ke temporal dan ke nasal juga ke atas dan ke
bawah. Yang penting adalah perbandingan antara diameter mangkok
dengan papil yaitu disebut juga cups/disc ratio dengan nilai normal 0,3-
0,4. Daerah papil saraf optic tidak mengandung sel-sel penglihatan yang
sensitive terhadap cahaya, karena ditempat keluarnya saraf optic tidak
ada fotoreseptor lagi.

Pemeriksaan retina yang bisa dilakukan adalah dengan


oftalmoskop. Sebelumnya papil dilebarkan dahulu setelah dilakukan
pemeriksaan tonometri. Obat yang biasa dipakai untuk melebarkan pupil
adalah mydriacil. Pemeriksaan dimulai dengan melihat papil saraf
optikus, pembuluh darah retina, macula dan penampakan retina.

Pada fundus normal, warna retina adalah oranye merah, bisa lebih
muda atau lebih gelap tergantung derajat pigmentasi melanin baik dalam
koroid maupun epitel pigmen retina. Pada keadaan anemis retina tampak
lebih pucat dan pada perdarahan retina akan tampak lebih merah.

FISIOLOGI DAN PROSES VISUAL PADA RETINA

8
Sinar yang masuk ke mata sebelum sampai di retina mengalami
pembiasan lima kali yaitu waktu melalui konjungtiva, kornea, aqueus
humor, lensa, dan vitreous humor. Pembiasan terbesar terjadi di kornea.
Bagi mata normal, bayang-bayang benda akan jatuh pada bintik kuning,
yaitu bagian yang paling peka terhadap sinar.

Ada dua macam sel reseptor pada retina, yaitu sel kerucut (sel
konus) dan sel batang (sel basilus). Sel konus berisi pigmen lembayung
dan sel batang berisi pigmen ungu. Kedua macam pigmen akan terurai
bila terkena sinar, terutama pigmen ungu yang terdapat pada sel batang.
Oleh karena itu, pigmen pada sel basilus berfungsi untuk situasi kurang
terang, sedangkan pigmen dari sel konus berfungsi lebih pada suasana
terang yaitu untuk membedakan warna, makin ke tengah maka jumlah
sel batang makin berkurang sehingga di daerah bintik kuning hanya ada
sel konus saja.

9
Pigmen ungu yang terdapat pada sel basilus disebut rodopsin, yaitu
suatu senyawa protein dan vitamin A. Apabila terkena sinar, misalnya
sinar matahari, maka rodopsin akan terurai menjadi protein dan vitamin
A. Pembentukan kembali pigmen terjadi dalam keadaan gelap. Untuk
pembentukan kembali memerlukan waktu yang disebut adaptasi gelap
(disebut juga adaptasi rodopsin). Pada waktu adaptasi, mata sulit untuk
melihat.

Pigmen lembayung dari sel konus merupakan senyawa iodopsin


yang merupakan gabungan antara retinin dan opsin. Ada tiga macam sel
konus, yaitu sel yang peka terhadap warna merah, hijau, dan biru.
Dengan ketiga macam sel konus tersebut mata dapat menangkap
spektrum warna. Kerusakan salah satu sel konus akan menyebabkan buta
warna.

Jarak terdekat yang dapat dilihat dengan jelas disebut titik dekat
(punctum proximum). Jarak terjauh saat benda tampak jelas tanpa
kontraksi disebut titik jauh (punctum remotum). Jika kita sangat dekat
dengan obyek maka cahaya yang masuk ke mata tampak seperti kerucut,
sedangkan jika kita sangat jauh dari obyek, maka sudut kerucut cahaya
yang masuk sangat kecil sehingga sinar tampak paralel. Baik sinar dari
obyek yang jauh maupun yang dekat harus direfraksikan (dibiaskan)
untuk menghasilkan titik yang tajam pada retina agar obyek terlihat jelas.
Pembiasan cahaya untuk menghasilkan penglihatan yang jelas disebut
pemfokusan.

Cahaya dibiaskan jika melewati konjungtiva kornea. Cahaya dari


obyek yang dekat membutuhkan lebih banyak pembiasan untuk
pemfokusan dibandingkan obyek yang jauh. Mata mamalia mampu
mengubah derajat pembiasan dengan cara mengubah bentuk lensa.
Cahaya dari obyek yang jauh difokuskan oleh lensa tipis panjang,
sedangkan cahaya dari obyek yang dekat difokuskan dengan lensa yang

10
tebal dan pendek. Perubahan bentuk lensa ini akibat kerja otot siliari.
Saat melihat dekat, otot siliari berkontraksi sehingga memendekkan
apertura yang mengelilingi lensa. Sebagai akibatnya lensa menebal dan
pendek. Saat melihat jauh, otot siliari relaksasi sehingga apertura yang
mengelilingi lensa membesar dan tegangan ligamen suspensor
bertambah. Sebagai akibatnya ligamen suspensor mendorong lensa
sehingga lensa memanjang dan pipih. Proses pemfokusan obyek pada
jarak yang berbeda-berda disebut daya akomodasi. Cara kerja mata
manusia pada dasarnya sama dengan cara kerja kamera, kecuali cara
mengubah fokus lensa.

Epitel pigmen retina, yang merupakan factor metabolic mempunyai


akses yang luas untuk nutrient penting seperti vitamin A dan dapat
membuang produk-produk yang tidak dibutuhkan lagi. Permeabilitas
protein yang tinggi dari koriokapilaris menyebabkan tekanan onkotik yang
lebih besar dalam koroid daripada dalam retina. Perbedaan tekanan
osmotic mengakibatkan absorbsi cairan dari ruang ekstraseluler retina ke
dalam koroid, hal ini mungkin merupakan mekanisme untuk menjaga
agar retina tetap melekat pada epitel pigmen retina.

11
2.2 Definisi Retinopati

Merupakan kelainan pada retina yang tidak disebabkan radang.


Kelainan yang berhubungan dengan penurunan penglihatan yang
menurun perlahan seperti retinopati akibat anemia, diabetes mellitus,
hipertensi, dan retinopati anemia.
Cotton wool patches merupakan gambaran eksudat pada retina akibat
penyumbatan arteri prepapil sehingga terjadi daerah nonperfusi di dalam
retina.1

Pembagian Retinopati berdasarkan penyebab:

a) Diabetes mellitus : retinopati diabetik


b) Penyakit pembuluh darah seperti retinopati arterisklerosis, retinopati
hipertensi, oklusi arteri retina, oklusi vena retina, oklusi vena retina
central, oklusi vena retina cabang
c) Bayi lahir premature : retinopati prematuritas
d) Riwayat trauma non okuli : retinopati purtschers, retinopati embolisasi
lipid, retinopati valsava
e) Riwayat Toksin
f) Anemia : retinopati anemia
g) Proses degenerasi : degenarasi macula, retinitis pigmentosa

2.3 RETINOPATI DIABETES MELITUS


2.3.1 Definisi
Retinopati diabetik merupakan kelainan retina (retinopati) yang
ditemukan pada penderita diabetes mellitus1.

2.3.2 Epidemiologi

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling


2
sering dijumpai, terutama di negara barat.

Di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun


akibat retinopati diabetes, sedangkan di Inggris retinopati diabetes

12
merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab
kebutaan.

Penderita diabetes mellitus dengan tipe I (insulin dependen


diabetes) dan tipe II (non insulin dependet diabetes) mempunyai resiko
untuk mendapatkan retinopati diabetik. Makin lama menderita
diabetes makin bertambah resiko untuk mendapatkan retinopati.
Diabetes yang diderita lebih 20 tahun pada Tipe I hampir seluruhnya
1
dan > 60% Tipe II menderita retinopati.

Retinopati diabetik jarang ditemukan pada anak anak dibawah


umur 10 tahun tanpa memperhatikan lamanya diabetes. Resiko
berkembangnya retinopati meningkat setelah pubertas 3. Retinopati
diabetes merupakan penylit penyakit diabetes yang paling penting. Hal
ini disebabkan karena insidennya yang cukup tinggi yaitu mencapai
40-50% penderita diabetes dan prognosisnya yang kurang baik
terutama bagi penglihatan.1

2.3.3 Faktor resiko

1. Durasi diabetes. Pasien DM tipe 1 selama kurang dari 5 tahun


jarang sekali menampakkan gejala Retionopati diabetikum.
Namun kejadian RD meningkat mencapai 27% setelah 5-10
tahun dari penegakkan diagnosis DM dan 71-90% diatas 10
tahun. Setelah 20-30 tahun, insiden meningkat menjadi 95%,
dan sekitar 30-50% dari pasien tersebut mengalami proliferative
diabetic retinopathy (PDR).
Yanko dkk, meneliti mengenai prevalensi RD pada pasien DM tipe
2. mereka menemukan bahwa prevalensi RD pada 11-13 tahun
setelah onset DM adalah sekitar 23%; setelah lebih dari 16 tahun
adalah 60%; dan setalah lebih dari 11 tahun, terdapat 3% pasien

13
dengan PDR. Klein dkk menemukan bahwa 10 tahun setelah
diagnosis DM tipe 2, 67% pasien mengalami RD dan 10%nya
merupakan kasus PDR.
RD jarang terjadi pada pasien DM denga onset sebelum
pubertas.
2. Kontrol gula darah yang buruk. The Diabetes Control and
Complications Trial memperlihatkan bahwa pasien DM tipe 1
yang menjalani pemeriksaan gula darah secara ketat (4 kali/hari)
menunjukkan penurunan sekitar 76% dari laju perkembangan RD
dibandingkan pasien yang menjalani pemeriksaan konvesional (1
kali/hari). Pada kasus retinopati yang sudah lanjut, kontrol gula
darah semaksimal apapun tidak akan mencegah progresi dari
RD.
3. Penyakit ginjal. Kondisi proteinuria dan peningkatan kadar
ureum-kreatinin darah merupakan penanda yang adekuat untuk
memprediksi kemunculan RD. Bahkan pasien dengan
mikroalbuminuria memiliki resiko tinggi untuk memiliki RD.
4. Hipertensi. Jika tekanan darah tidak terkontrol dapatt memicu
perburukan RD dan perkembangan kearah PDR secara lebih
cepat pada DM tipe 1 dan 2.
5. Kehamilan. Wanita yang saat awal kehamilan tidak memiliki
retinopati, memiliki resiko 10% untuk mengalami
nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR). Sedangkan pada
mereka yang sudah memiliki NPDR pada awal kehamilan dan
mereka yang memiliki hipertensi cenderung untuk
memperlihatkan progresi, dengan peningkatan perdarahan,
cotton-wool spots, dan macular edema. Namun, kejadian ini
umumnya kembali normal setelah persalinan. Sekitar 4% wanita
hamil dengan NPDR berkembang menjadi PDR. Pasien dengan
PDR pada awal kehamilan yang tidak diterapi memiliki prognosis
yang buruk, kecuali dilakukan tindakan panretinal

14
photocoagulation (PRP). Retinopati pada wanita hamil dapat
terjadi pada pasien dengan kontrol diabetes yang buruk sebelum
hami, kontrol yang terlalu cepat dan ketat pada awal kehamilan,
dan kondisi pre-eklamsia serta ketidakseimbangan cairan.
6. Merokok, obesitas, dan hiperlipidemia.

2.3.4 Patofisiologi
Kondisi hiperglikemia yang lama menjadi awal dari perubahan
patologis pada retinopati diabetik yang terjadi melalui berapa jalur
biokimia. Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive
oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts
(AGEs) yang merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta
merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide,
prostasiklin, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang
memperburuk kerusakan. Kedua, hiperglikemia yang lama juga
dapat mengaktivasi polyol pathway yang meningkatkan glikosilasi
dari membran sel dan matriks ekstraseluler serta akumulasi sorbitol
akibat peningkatan ekspresi aldose reduktase yang berakibat pada
kerusakan endotel serta 8 disfungsi enzim endotel. Jalur ketiga
adalah jalur dimana hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal
intraseluler protein kinase C (PKC) yang kemudian mengaktivasi
vascular endothelial growth factor (VEGF). VEGF merangsang
ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu
terbentuknya adhesi antara leukosit dan endotel pembuluh darah.
Adhesi ini dapat menyebabkan kerusakan blood-retinal barrier,
trombosis dan oklusi kapiler retina. Jalur keempat adalah jalur
hexosamine yang berakibat pada neurodegenerasi retina. Seluruh
jalur ini menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia dan inflamasi
pada retina.12

15
Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia
kronis dan berperan dalam patogenesis retinopati pada pasien
diabetes melitus:
1. Akumulasi sorbitol
Produksi berlebihan serta akumulasi sorbitol sebagai hasil
reaksi dari aktivasi jalur poliol terjadi akibat peningkatan enzim
aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina lensa,
glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemia
kronis. Sorbitol, merupakan senyawa gula dan alkohol yang tidak
dapat melewati membran basalis sehingga tertimbun dalam
jumlah banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi
sorbitol dalam jumlah banyak dalam sel. Pembengkakan sel ini
terjadi melalui proses osmotik.
Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio
NADH/NAD+ sehingga menurunkan uptake mioinositol.
Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol
untuk memodulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi
saraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan
gangguan konduksi saraf.
2. Pembentukan protein kinase C (PKC).
Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel
endotel vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo
dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC dari
glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi
trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan
vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan
komplikasi diabetik, dengan mengganggu permeabilitas dan
aliran darah vaskular retina.
Peningkatan permeabilitas vaskular menyebabkan
terjadinya ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darah
intravaskular meningkat disertai peningkatan agregasi trombosit

16
yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis.
Selain itu, sintesis growth factor menyebabkan peningkatan
proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraselular
termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya terjadi penebalan
dinding vaskular, ditambah dengan aktivitas endotelin 1 yang
merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin
menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi bersamaan, hingga
akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina.
3. Pembentukan AGE
Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen
secara non enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akan
menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek AGE saling sinergis
dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan
permeabilitas vaskular. Sintesis growth factor, aktivasi endotelin
1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel.
Proses tersebut tentunya akan meningkatkkan resiko terjadinya
oklusi vaskular retina. AGE terdapat di dalam dan di luar sel,
berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE mendahului
terjadinya kerusakan sel. Kadar 10 45 kali lebih tinggi pada DM
daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit
saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang
cukup banyak, akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada
ekstrasel.
4. Pembentukan reactive oxygen species (ROS)
ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal
atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksidase (H 2O2),
superosidase (O2). Pembentukan ROS meningkat melalui
autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE.
Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres
oksidatif yang menambah kerusakan sel.13

17
2.3.5 Manifestasi klinis3

a. Background diabetic retinopathy (nonproliferative diabetic


retinopathy, NPDR)
Terdiri dari mild-NPDR dan moderate-NPDR.

Microaneurysms pada lapisan neukleus dalam dan


merupakan lesi yang paling awal dapat terdeteksi.
Karakteristik: kecil, bulat, red dots, muncul pertama
kali di temporal fovea. Jika diselubungi dengan
darah, sulit dibedakan dari dot haemorrhages.
Pada fluorescein angiography (FA): titik
hiperfluoresen, tampak lebih banyak dari
pemeriksaan oftalmoskopi, tampak difus akibat
kebocoran.
Hard exudates pada lapisan fleksiformis luar.
Karakteristik: waxy, lesi kuning dengan batas yang
relatif jelas yang tersusun seperti gumpalan dan/atau
cincin pada kutub posterior. Bentuk cincin (circinate)
terkadang menghalangi mikroaneurisma pada bagian
tengahnya. Seiring waktu, jumlah dan ukuran
cenderung meningkat, dan fovea dapat terkena.
FA: titik hipofluoresen
Retinal oedema awalnya terletak antara lapisan fleksiform
luar dan nuklear dalam. Kemudian dapat mengenai
fleksiform dalam dan serabut saraf, sampai akhirnya
seluruh lapisan retina menjadi edem.
Karakteristik: penebalan retina (menggunakan slit-
lap biomicroscopy dengan lensa Goldmann)
FA: hiperfluoresen difus akibat kebocoran kapiler
retina

18
Haemorrhages
Perdarahan intraretina berawal dari venula dan
terletak di lapisan tengah retina yang padat dengan
gambaran konfigurasi dot-blot berwarna merah.
Perdarahan lapisan serat saraf retina berawal dari
arteriol superfisial besar dengan gambaran flame-
shaped.
b. Proliferative diabetic retinopathy (PDR)
PDR dialami 5-10% dari populasi diabetisi. DM tipe 1
memiliki resiko 60% setelah 30 tahun. Factor proteksi yang ada
antara lain penyakit oklusi carotid, pemisahan vitreus posterior,
myopia tinggi dan atrofi optic.

Karakteristik: penanda utama adalah neovaskularisasi.


Pembuluh baru dapat berproliferasi pada atau diantara diameter
1 disk papil nervus optik (NVD, new vassels at disc) atau diantara
pembuluh besar (NVE, new vessels elsewhere), atau keduanya.
Diketahui bahwa lebih dari retina telah tidak mendapatkan
perfusi sebelum munculnya PDR. Hilangnya membran limitan
interna pada papil nervus optik dapat menjelaskan mengapa
tempat tersebut menjadi tempat munculnya neovaskularisasi.
Pembuluh baru bermula dari proliferais endotel yang umumnya
muncul dari vena, lalu menembus defek pada membran limitan
interna sehingga pembuluh baru akan terbentuk diantara retina
dan korteks vitreus posterior.

2.2.6 Gejala dan tanda


a. Retinopati nonproliferatif :5
Gejala visus jarang timbul pada masa awal penyakit. Pada
derajat akhir, perubahan kistik dari edema makular dan iskemia

19
makular dari oklusi kapiler dapat berkembang. Vaskularisasi
retina, termasuk kapiler, normalnya membentuk barier untuk
metabolit. Barier darah-retina ini rusak pada penyakit diabetes,
menyebabkan kebocoran molekul yang lebih besar, yang
bermanifestasi sebagai eksudat keras dan udem retina.
Tanda awal yang timbul yaitu dilatasi vena dan titik merah
kecil (mikroaneurisma kapiler) terlihat di kutub posterior.
Tanda yang lebih lanjut yaitu titik dan bintik perdarahan
retinal, eksudat keras, dan cotton-wool eksudat (eksudat halus).
Bintik Cotton-Wool merupakan daerah mikroinfark yang
mengarah kepada opasifikasi retina; tidak berbatas tegas, putih,
dan pembuluh darah yang tidak jelas. Sedangkan eksudat keras
memiliki ciri tersendiri, kuning, dan pada umunya terletak lebih
dalam daripada pembuluh darah retina dan merupakan
manifestasi dari udema kronik. Edema makular terlihat pada
pemeriksaan slit-lamp sebagai lapisan elevasi dan terlihat kabur
di retina.

b. Retinopati proliferatif : 5,8


Gejala meliputi visus menurun dan titik hitam atau kilatan
cahaya di lapangan pandang penderita. Vitreus dapat
perdarahan atau retina dapat terlepas, mengakibatkan visus
menghilang secara mendadak.
Retinopati proliferatif didiagnosis saat kapiler preretina
terlihat baik di nervus optik atau permukaan retina, perdarahan
retina terjadi hingga ke vitreus bila kapiler tersebut terganggu,
pelepasan dan kontraktur cairan vitreus dapat terjadi.

2.3.7 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
oftamologis, mulai dari pemeriksaan tajam penglihatan,
oftalmoskopi, Ocular Coherence Tomography (OCT), dan

20
tonometri. Semua diabetisi sebaiknya mendapatkan
pemeriksaan mata secara rutin, dan bila perlu diujuk ke spesialis
mata.

Hasil pemeriksaan rutin tahunan yang tidak butuh rujukan


adalah ditemukkan gambaran fundus yang normal dan kondisi
mild NPDR dengan perdarahan minimal dan/atau hard exudates
minimal lebih dari 1 disk diameter dari fovea. Kondisi yang rutin
untuk dirujuk adalah NPDR dengan eksudat circinate yang luas di
arkus temoral mayor tanpa ancaman terhadap fovea atau NPDR
tanpa makulopati tapi dengan penurunan visus. NPDR dengan
hard exudates dan/atau perdarahan dalam 1 diameter disk dari
fovea, makulopati, dan PPDR sebaiknya segera dirujuk.
Sedangkan kasus-kasus yang gawat darurat dan butuh rujukan
segera adalah PDR, perdarahan preretina atau vitreus, rubeosis
iridis, dan ablasi retina.6

2.3.8 Penatalaksanaan
Tindakan utama pada kasus RD adalah mengkontrol gula
darah pasien. Ada merekomendasikan semua kasus DM
sebaiknya berusaha mempertahankan kadar Hb A1c kurang dari
7% untuk mencegah atau setidaknya mengurangi komplikasi
jangka panjang DM, termasuk RD.

Tatalaksana untuk masing-masing bentuk RD adalah:7

a. Nonproliferative diabetic retinopathy


Pasien dengan mild-NPDR tidak memerlukan terapi, namun
harus dikontrol setiap tahun. Selain mengkontrol diabetes,
faktor lain yang berhubungan seperti hipertensi, anemia, dan
gangguan ginjal juga harus diperhatikan.7
b. Preproliferative diabetic retinopathy

21
PPDR harus mendapatkan perhatian khusus karena
tingginya resiko terjadinya PDR. Terapi fotokoagulasi
umumnya tidak dilakukan, kecuali follow-up secara reguler
tidak dapat dilakukan atau bila tajam penglihatan mata
sebelahnya sudah hilang akibat PDR.

c. Clinically significant macular oedema6


CSMO membutuhkan terapi fotokoagulasi laser terlepas
dari tingkat tajam penglihatan karena terapi ini menurunakn
resiko kehilangan penglihatan sebesar 50%. Pemeriksaan FA
sebelum terapi berguna untuk menggambarkan area dan
peluasan kebocoran serta untuk mendeteksi ischaemic
maculopathy yang memberikan prognosis yang buruk dan
merupakan kontraindikasi untuk terapi ini.

Argon laser photocoagulation


Teknik:

- Focal treatment meliputi penggunaan laser untuk


membakar mikroaneurisma dan mikrovaskular di tengah
dari cincin hard exudates yang berlokasi 500-300 m
dari tengah fovea. Ukuran sasaran adalah 50-100 m
dengan durasi selama 0,1 detik dan kekuatan yang
cukup untuk memutihakan atau menggelapkan
mikroaneurisma secara perlahan. Terapi untuk lesi yang
berada lebih dari 3000 m dapat dipertimbangkan jika
terdapat CSMO dan visus kurang dari 6/12. Pada kasus
ini pajanan selama 0,05 detik sudah cukup.
- Grid treatment digunakan untuk area penebalan retina
difus yang berlokasi lebih dari 500 m dari batas
temporal diskus optik. Ukuran sasaran sekitar 100-200
m dan waktu pajanan selama 0,1 detik. Penembakan

22
dengan intensitas sangat ringn dan dilakukan satu per
satu.

Hasil: sekitar 70% kasus memberikan hasil visus yang


stabil, 15% memperlihatkan perbaikan, dan 15% memburuk.
Karena penyembuhan edema dapat lebih dari 4 bulan, maka
pengulangan tindakan sebaiknya tidak dilakukan terlalu cepat.

Faktor-faktor yang memberikan prognosis buruk antara lain:


hard exudates yang melibatkan fovea, edema makular difus,
edema makular sistoid, makulopati campuran (eksudatif-
iskemia), dan gambaran retinopati yang berat

Viterectomy
Viterektomi pars plana dapat diindikasikan jika
edema makular diikuti dengan traksi tangensial dari
membaran hialoid posterior yang menebal dan tegang.
Pada kasus ini, keuntungan terapi laser sangat terbatas,
sedangkan tindakan bedah untuk melepaskan traksi cukup
bermanfaat.

d. Proliferative diabetic retinopathy menggunakan Panretinal


laser photocoagulation (PRP)
Terapi laser ditujukan untuk menginduksi pembentukan
pembuluh darah baru dan mencegah kehilangan penglihatan
akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina traksional. Terapi
lebih lanjut tergantung pada tingkat keparahan PDR. Sinar
laser diberikan dengan intensitas rendah dan berjauhan untuk
kasus ringan, sedangkan untuk kasus berat sebaliknya.

Pengaturan laser

23
o Ukuran titik sasaran tergantung dari lensa bantu
yang digunakan. Dengan lensa Goldmann, digunakan
ukuran 500m, sedangkan dengan lensa
panfunduskopi diatur antara 200-300m.
o Durasi tindakan 0,05-0,1 detik dengan kekuatan sinar
yang cukup
Terapi awal meliputi 2000-3000 penyinaran dengan pola
menyebar, meluas dari fundus posterior untuk meliputi
retina perifer pada 1 atau lebih sesi. PRP yang diselesaikan
dalan 1 sesi memiliki resiko komplikasi yang lebih tinggi.
Jumlah terapi dalam setiap sesi ditentukan dari ambang
rasa sakit pasien dan kemampuan untuk menjaga
konsentrasi. Anestetik topikal kornea cukup adekuat
diberikan pada sebagian besar pasien, walaupun anestetik
peribullar atau sub-Tenon mungkin dibutuhkan

2.3.9 Prognosis
The Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS) menemukan aplikasi bedah laser untuk edema macular
menekan insidens kehilangan penglihatan moderate (sudut
penglihatan ganda atau kehilangan penglihatan untuk
membandingkan 2 garis secara kasar) dari 30% menajdi 15%
selama periode 3 tahun.

Factor prognostic yang menolong antara lain onset baru


dari eksudat yang bersifat circinate, kebocoran yang dapat
ditentukan dengna jelas, dan perfusi perifoveal yang baik.
Sedangkan factor prognostic yang memberatkan antara lain
edema difus atau kebocoran yang banyak, deposit lipid di fovea,
tanda-tanda inskemia macular, cystoid macular edema, visus
preoperative kurang dari 20/200, dan hipertensi.7

24
The diabetic retinopathy study (DRS) menemukan bahwa
terapi scatter PRP yang adekuat akan menurunakn resiko
kehilangan penglihatan (visus < 5/200) lebih dari 50% pada
kasus-kasus PDR.

Prognosis buruk pada retinopati proliferatif jika telah terjadi


iskemia retina berat, neovaskularisasi luas, atau pembentukan
jaringan fibrotik preretina yang luas. Tanpa perdarahan vitreus
dan pelepasan retina, visus dapat membaik kembali, dan
intervensi terapeutik dlakukan untuk mencegah kehilangan yang
lebih parah.6

2.3.10 Komplikasi 8,10


1. Rubeosis Iridis Progresif
Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling
sering.Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan
suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina
akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar
mata yang paling sering adalah retinopati diabetik.
Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil
sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan
membentuk membran fibrovaskular pada permukaan iris
secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati
ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula
sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat
intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih
terbuka.Suatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi
menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior perifer
(PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan
intra okuler meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi
radang intra okuler.Sepertiga pasien dengan rubeosis iridis

25
terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi
timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika
dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya
rubeosis iridis dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan
vitrektomi,
sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23%
yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi.
2. Glaukoma neovaskular
Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup
sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan
fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman
trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan
dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari
glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik,
glaukoma kongestif, glaukoma
trombotik dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya
berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis).
Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu
respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat
berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar
mata yang paling sering adalah retinopati diabetik.
Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil
sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan
membentuk membran fibrovaskuler pada permukaan iris
secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati
ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula
sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat
Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan sudut masih
terbuka.
3. Perdarahan Vitreus Rekuren
Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik
proliferatif. Perdarahan vitreusterjadi karena terbentuknya

26
neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus.
Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang
kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan
perdarahan.Perdarahan vitreus memberi gambaran
perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) tau ntragel.Perdarahan
ntragel ermasuk idalamnya dalah anterior,
middle,posterior, atau keseluruhan badan vitreous. Gejalanya
adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang
terjadi saat perdarahan vitreous masih sedikit.Pada
perdarahan badan kaca yang massif, pasien biassanya
mengeluh kehilangan penglihatan secara tibatiba.
Oftalmoskopi direk secara jauh akanmenampakkan bayangan
hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan
vitreous yang masih sedikit
dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah
banyak. Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya
darah pada ruang vitreous. Ultrasonografi Bscan membantu
untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca.
4. Ablasio Retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan
neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.Ablasio
retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan
gambaran bentuk-bentuk reguler yang melayang
layangkilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan
menjadi kabur.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-5, balai penerbitan


FKUI,2014,Jakarta
2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Edisi 14. Widya
Medika. Jakarta. 2000
3. Basic and Clinical Science Course, Retina, and Vitreous. Section 12.
American Academy of Ophtalmology. United States. 1997
4. Ilyas,Sidharta,dkk. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan
Mahasiswa Kedokteran,edisi II,sagung seto,2002,Jakarta
5. Ilyas,Sidharta,dkk. Sari Ilmu Penyakit Mata, FK UI, 2003. Jakarta
6. James, Bruce. Et al. Lectures Notes Oftalmology, edisi 9. Erlangga
Medical Series, 2005, Jakarta.
7. Vaughan, Daniel; Asbury, Taylor; Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum.
Edisi 14. KDT. 2000,Jakarta
8. Kansky J. Retinal Vascular Disease. In: Clinical Ophthalmology. London:
Butterworth-Heinemann; 2003.
9. Vaughan DG, Asbury T, Eva-Riordan P. Oftalmologi umum. Edisi 14.
2000. Jakarta: Widya Medika. Hal. 320-4
10. Bhavsar A. Proliferative Retinopathy Diabetic. Publish (Oct 6th,
2009). Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1225122-print.
11. Wong TY, Mitchell P, editors. Current concept hypertensive
retinopathy. The New English Journal of Medicine 2004. Avaliable from :
http://www.nejm.org/cgi/reprint/351/22/2310.pdf
12. Ola MS, Nawaz MI, Siddiquei MM, Al-Amro S, El-Asrar AMA. Recent
advances in understanding the biochemical and molecular mechanism
of diabetic nephropathy. J Diabetes Complications. 2012
13. Tarr JM, Kaul K, Chopra M, Kohner EM, Chibber R. Pathophysiology
of Diabetic Retinopathy. ISRN Ophthalmol. 2013

28