Anda di halaman 1dari 11

3.

Pemeriksaan Cepalo caudal

Cepalo caudal
Kepala dan rambut Hidung Telinga Mata Mulut , Gigi, Lidah, Leher dan Tenggorokan
No Nama
Tonsil dan Paring
1. Ny.S Inspeksi :bentuk kepala Inspeksi:bentuk Inspeksi :kedua Inspeksi:kedua Inspeksi :tidak ada Inspeksi :tidak ada lesi, tidak
lonjong, rambut hitam di simetris, tidak telinga simetris, mata simetris, stomatitis, tidak ada ada pembesaran getah bening,
ikal, tidak ada lesi, tidak ada lesi dan tidak tidak ada lesi, penglihatan caries gigi, tidak ada
terlihat adanya benjolan ada secret, tidak ada normal gigi palsu, lidah Palpasi : tidak ada
abnormal, tidak ada pernapasan tidak serumen dan konjungtiva pink, tidak kotor, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
ketombe dan kutu, kulit cuping hidung, pendengaran sclera berwarna paharingitis, mukosa tidak teraba adanya
kepala bersih. penciuman baik. normal putih tidak ikterik. bibir lembab. pembesaran kelenjar getah
bening.
2. An.G Inspeksi :bentuk kepala Inspeksi :bentuk Inspeksi :kedua Inspeksi :kedua Inspeksi :tidak ada Inspeksi :tidak ada lesi, tidak
bulat, rambut hitam simetris, tidak telinga simetris, mata simetris, stomatitis, tidak ada ada pembesaran getah bening,
lurus, tidak ada lesi, ada lesi dan tidak tidak ada lesi, penglihatan gigi palsu, lidah
tidak terlihat adanya ada secret, tidak ada normal, tidak kotor, tidak ada Palpasi : tidak ada
benjolan abnormal, tidak pernapasan tidak serumen dan konjungtiva pink, paharingitis, mukosa pembesaran kelenjar tiroid,
ada ketombe dan kutu, cuping hidung, pendengaran sclera berwarna bibir lembab. tidak teraba adanya
kulit kepala bersih. penciuman baik. normal putih tidak ikterik. pembesaran kelenjar getah
bening.
4. .Pemeriksaan dada/ thorak

Pemeriksaan paru Pemeriksaan jantung Pemeriksaan payudara


No Nama Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspek Palpasi Perku Auskultasi Inspeksi Palpasi
si si
1. Ny.S Bentuk dada Tidak ada nyeri Terdengar Suara nafas Terlihat Tidak ada __ Terdengar Bentuknyasime Tidak
simetris, tidak tekan, tidak ada resonan vesikuler normal nyeri tekan lub dub tris antara kiri terkaji
ada deformitas benjolan abnormal. pada paru dan kanan
2. An.G Bentuk dada Tidak ada nyeri Terdengar Suaranafas Terlihat Tidak ada __ Terdengar Bentuknyasime Tidak
simetris, tidak tekan, tidak ada resonan vesikuler normal nyeri tekan lub dub tris antara kiri terkaji
ada deformitas benjolan abnormal pada paru dan kanan

5. Pemeriksaan abdomen

No Nama Pemeriksaan abdomen


Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Kuku Kekuatanotot Genetalia Anus
1. Ny.S Tidak ada Tidak ada nyeri timpani Suara Anggota Tidak ada baik Tidak Tidak
asites, tidak tekan, tidak peristaltic gerak tanda terkaji terkaji
ada lesi, teraba adanya normal lengkap kelainan.
simetris . benjolan
2. An.G Tidak ada Tidak ada Terdengar Suara Anggota Tidak ada baik Tidak Tidak
asites, tidak nyeritekan, timpani peristaltic gerak tanda terkaji terkaji
ada lesi, tidak teraba normal lengkap kelainan.
simetris . adanya benjolan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PRIORITAS

Tgl NO DX TUJUAN TUJUAN KHUSUS INTERVENSI RASIONAL


UMUM
3 Juni 1 Setelah 1. Keluarga mengenal masalah 1. Observasi prilaku dan 1. Keluarga mengetahui sikap dan prilaku
2015 dilakukan hambatan interaksi sosial cara berinteraksi pada pada An.G saat merespon lingkungan.
2. Keluarga mampu memutuskan
tindakan An.G dalam keluarga
2. Dengan mengetahui penyebab, maka
tindakan yang tepat 2. Jelaskan kepada keluarga
selama 2 hari
untuk mengatasi hambatan keluarga mampu meminimalisir stresor
factor-faktor yang dapat
dalam 1
interaksi sosial pada An.G.
menyebabkan hambatan
minggu 3. Keluarga mampu melakukan
interaksi sosial pada
diharapkan tindakan perawatan untuk
mencegah hambatan hambatan An.G
keluarga
3. Anjurkan kepada 3. Peran keluarga sangat mendukung
interaksi sosial pada An.G
mampu
4. Keluarga mampu memelihara keluarga agar membantu perkembangan emosional pasien dalam
mengatasi
lingkungan fisik, psikis dan sosial An.G dalam berinteraksi
hambatan untuk mempertahankan derajat
bersosialisasi dg cara
interaksi kesehatan
memperkenalkan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
sosial pada
lingkungan sekitarnya
sumber daya manusia seperti
An.G
dan memantau aktivitas
tenaga kesehatan.
4. Dengan konseling pada tenaga kesehatan
anaknya.
4. Anjurkan keluarga untuk keluarga dapat mengetahui tindakan yang
meminta bantan pada tim harus dilakukan dan tidak dilakukan pada
kesehatan untuk tindakan tahap perkembangan anak usia sekolah.
Tgl NO DX TUJUAN TUJUAN KHUSUS INTERVENSI RASIONAL
UMUM
3 Juni 2 Setelah 1. Keluarga mampu mengenal 1. Identifikasi rasa dukacita yg 1. Keluarga memahami rasa
2015 diberikan masalah kesehatan dalam dialami pada Ny.S duka yang dialamin Ny.S
2. Berikan perhatian dari 2. Memberi perhatian
tindakan menghadapi stresor jangka
keluarga untuk mampu kepada pasien mampu
keperawatan panjang.
2. Keluarga mampu memutuskan meningkatkan rasa percaya membuat pasien tidak
selama 2 hari
tindakan yang tepat untuk diri pada Ny.S. merasa kesepian
dalam 1
3. Ajarkan kepada keluarga 3. Keluarga sebagai
mengatasi masalah stersor pada
minggu
cara mengurangi rasa duka lingkungan yang sangat
Ny.S
diharapkan
3. Keluarga mampu melakukan pada Ny.S dg cara memberi berpengaruh pada pasien.
keluarga
tindakan perawatan secara perhatian pada Ny.S
mampu 4. Kolaborasikan dengan
menyeluruh 4. Lingkungan sangat
mengurangi 4. Keluarga mampu memelihara tetangga sekitar dalam
berperan dalam
rasa dukacita lingkungan fisik, psikis, dan pemberian perhatian kepada
mengembalikan semangat
yang social untuk mempertahankan Ny.S.
hidup pasien.
terganggu derajat kesehatan.
5. Keluarga mampu
secara
memanfaatkan sumber daya
perlahan
manusia seperti tenaga
pada Ny.S
kesehatan.

Tgl NO DX TUJUAN TUJUAN KHUSUS INTERVENSI RASIONAL


UMUM
3 Juni 3 Setelah 1. Keluarga mampu mengenal 1. Observasi tingkat nyeri 1. Mengetahui PQRST pada
2015 diberikan masalah kesehatan pada riwayat pada pasien. pasien saat nyeri kambuh
2. Jelaskan kepada keluarga 2. Sebagai bentuk dalam
tindakan penyakit Ny.S
2. Keluarga mampu memutuskan hal apa saja yang mampu meminimalisir faktor
selama 2 hari
tindakan yang tepat saat nyeri memicu kambuhnya nyeri penyebab kekambuhan pada
dalam 1
pada Ny.S kambuh pada pasien klien
minggu
3. Keluarga mampu melakukan 3. Ajarkan cara relaksasi 3. Keluarga mampu melakukan
diharapkan
perawatan dalam pemeliharaan dengan nafas dan masase secara mandiri dengan di
keluarga
kesehatan Ny.S sebagai tehnik non dampingi tenaga kesehatan
mampu 4. Keluarga mampu memelihara 4. Mempermudah intervensi
farmako
mengatasi lingkungan untuk mencegah 4. Kolaborasikan dengan pada pasien.
nyeri pada kekambuhan penyakit Ny.S keluarga dalam pemberian
5. Keluarga mampu memanfaatkan
Ny.S intervensi pada pasien
fasilitas kesehatan saat penyakit
Ny.S kambuh seperti puskesmas
terdekat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTD


4 Juni 2015 1. Hambatan interaksi sosial 1. Mengobservasi pola interaksi pada An.G dalam keluarga
An.G pada kelarga Ny.S dan lingkungan sekitar
2. Menjelaskan kepada keluarga factor-faktor yang dapat
yang berhubungan dengan
menyebabkan hambatan interaksi sosial pada An.G
ketidakmampuan keluarga
3. Menganjurkan kepada keluarga agar membantu An.G
mengenal masalah
dalam bersosialisasi dg cara memperkenalkan lingkungan
kesehatan emosional pasien.
sekitarnya dan memantau aktivitas anaknya.
4. Menganjurkan keluarga untuk meminta bantan pada tim
kesehatan lain dalam pemberian terapy
4 Juni 2015

1. Mengidentifikasi rasa dukacita yg dialami pada Ny.S


2. Memberikan perhatian dari keluarga untuk mampu
2. Dukacita terganggu pada
meningkatkan perhatian agar rasa percaya diri pada Ny.S.
Ny.S dalam keluarga Ny.S
3. Mengajarkan kepada keluarga cara mengurangi rasa duka
yang berhubungan dengan
pada Ny.S dg cara memberi perhatian pada Ny.S
4 Juni 2015 ketidakmampuan keluarga 4. Mengkolaborasikan dengan tetangga sekitar dalam
mengenal masalah pemberian perhatian kepada Ny.S
kesehatan dalam
menghadapi stresor jangka
panjang
1. Mengobservasi tingkat nyeri pada pasien.
2. Menjelaskan kepada keluarga hal apa saja yang mampu
5 Juni 2015 3. Nyeri kronik pada Ny.S memicu kambuhnya nyeri pada pasien.
3. Mengajarkan cara relaksasi dengan tehnik nafas dalam
dalam keluarga Ny.S
dan masase sebagai tehnik non farmako.
yang berhubungan
4. Mengkolaborasikan dengan anggota keluarga dalam
dengan
pemberian intervensi pada pasien
ketidakmampuan
keluarga mengenal
masalah kesehatan
anggota keluarga
1. Mengobservasi bagaimana cara An.G berinteraksi dalam
keluarga dan lingkungan sekitar.
5 Juni 2015
1. Hambatan interaksi 2. Menjelaskan kepada anggota keluargaa status
sosial An.G pada kelengkapan anggota keluarga dapat menjadi
kelarga Ny.S yang penghambatan pada An.G untuk berinteraksi dg
berhubungan dengan lingkungan
3. Menganjurkan kepada anggota keluarga agar membantu
ketidakmampuan
An.G dalam berkomunikasi dg cara memperkenalkan
keluarga mengenal
lingkungan bermain dan lingkungan di masyarakat.
masalah kesehatan
4. Menganjurkan pada anggota keluarga untuk meminta
emosional pasien.
bantuan tim kesehatan dalam proses pemulihan emosional
5 Juni 2015
An.G

1. Mengidentifikasi rasa kehilangan pada Ny.S terhadap


2. Dukacita terganggu
almarhum saminya
pada Ny.S dalam 2. Memberikan perhatian dari anggota keluarga kepada
keluarga Ny.S yang pasien agar semangat dalam menjalani hidup pada Ny.S.
berhubungan dengan 3. Mengajarkan kepada anggota keluarga cara
ketidakmampuan mengendalikan rasa duka pada Ny.S dg cara memberikan
keluarga mengenal kesibukan yg positip pada Ny.S
4. Mengkolaborasikan dengan lingkungan terdekat untuk
masalah kesehatan
meminta dukungan kepada pemulihan mental Ny.S dalam
dalam menghadapi
menjalani kehidupan
stresor jangka panjang.

1. Mengobservasi PQRST nyeri pada pasien dengan cara


verbal maupn non-verbal
3. Nyeri kronik pada Ny.S
2. Menjelaskan kepada anggota hal-hal yang memicu
dalam keluarga Ny.S
kekambuhan seperti rasa lelah yang mampu menimbulkan
yang berhubungan
pusing (nyeri) pada pasien
dengan 3. Mengajarkan anggota keluarga cara pemberian masase
ketidakmampuan sebagai tehnik non farmakologi nyeri pada Ny.S
4. Kolaborasikan dengan keluarga dalam pemberian
keluarga mengenal
intervensi agar mampu mandiri
masalah kesehatan
anggota keluarga
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI TTD


5 Juni 2015 Hambatan interaksi sosial S : keluarga Ny.S mengatakan akan mengembalikan dan
An.G pada kelarga Ny.S yang mengenalkan bagaimana cara anak berhubungan dg orang lain,
berhubungan dengan dan juga membantu untuk mengajari cara bersosialisasi sehingga
ketidakmampuan keluarga mampu berinteraksi dengan lingkungan sosial.
mengenal masalah kesehatan O : Anak nampak diam saat Ny.S menjelaskan kesanggupanya,
emosional pasien. selain itu An.G terlihat mempunyai keyakinan dalam mimiknya
untuk sanggup bermain lagi dengan lingkungan.
A : masalah teratasi sebagian (Ny.S bersedia mengajarkar cara
bersosialisasi)
P : lanjutkan intervensi
I:
Anjurkan kepada anggota keluarga untuk meminta
bantuan terhadap tenaga kesehatan dalam membantu
interaksi An.G

5 Juni 2015

Dukacita terganggu pada Ny.S


dalam keluarga Ny.S yang
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
S : Ny.S mengatakan suadah berusaha melupakan suaminya yang
mengenal masalah kesehatan
5 Juni 2015 dalam menghadapi stresor telah meninggal dengan cara mencari kesibukan menjahit
O : Nampak dari sikap saat Ny.S mengungkapkan rasa
jangka panjang.
bersemangat untuk menjalanin hidup tanpa suaminya
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi
Nyeri kronik pada Ny.S dalam
keluarga Ny.S yang
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
S : Ny.S mengatakan sudah melakukan masasse saat penyakit
mengenal masalah kesehatan
pusing (nyeri) datang dan dia merasakan lebih berkurang dari
anggota keluarga
sebelumnya.
P : Riwayat hipertensi
Q : nyut-nyut
R : kepala bagian belakang
S:2
T : saat tekanan darah naik

O : Terlihat keyakinan saat Ny.S bercerita, tanpa merasakan nyeri


di kepala.
A : intervensi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I:
Ajurkan untuk memberikan massase saat kambuh dan
anjurkan untuk pengobatan secara farmakologi