Anda di halaman 1dari 13

BAB 1

LAPORAN KASUS

Tgl. Masuk RSAM : 1 Juli 2016


Pukul :09. 58 WIB

A. Anamnesa (Autoanamnesis)
I. Identifikasi
Nama : Ny.W Nama Suami : Tn.S
Umur : 42 tahun Umur : 53 thn
Suku :Jawa Suku :Banten
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. W.R Supratman Gang Nawami, Bandarlampung

II. Keluhan
Utama : Hamil cukup bulan dengan keluar air-air sejak 32
jam SMRS

III. Riwayat Haid


Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Jumlahnya : Jumlah darah normal, tidak nyeri
Lamanya : 4-5 hari
HPHT : 9 Oktober 2015
Taksiran Persalinan : 16 Juli 2016

IV. Riwayat Perkawinan


Menikah 2 kali
1. Usia menikah 29 tahun, lama menikah 2 tahun
2. Usia menikah 37 tahun, lama menikah 5 tahun
1
V. Riwayat Kehamilan Sekarang
32 jam SMRS, os mengeluh keluar air-air, jernih, dan tidak berbau banyaknya
2x ganti kain, riwayat perut mulas menjalar ke pinggang (-), riwayat keluar
darah campur lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat trauma (-), riwayat
koitus (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-). Os mengatakan
hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan

VI. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas Terdahulu


Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit Jeni Berat
persalinan Pertolongan Kehamila Persalinan g Kehamilan Kelamin badan
n Dan
Persalinan
27/11/2002 Rumah 38 minggu Spontan Bidan (-) Laki 3100
Bidan Laki gr
6/07/2012 Rumah 38 minggu spontan Bidan (-) Perempua 3100
Bidan n gr

VII. Riwayat Penyakit Terdahulu


Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit
ginjal, asma dan kencing manis.

VIII. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, jantung,
penyakit ginjal, asma dan kencing manis.

IX. Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun.

X. Riwayat Antenatal
a. Selama hamil diperiksa oleh bidan rutin setiap bulan
b. Tidak pernah mendapat suntikan imunisasi selama kehamilan

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
2
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37,20 C
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan saat ini : 73 kg
Berat badan sebelum hamil : 60 kg

II. Status Generalis

Kulit : chloasma gravidarum (-)


Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Gigi / mulut : Gigi geligi lengkap, Karies (-)
Thorax : Dalam batas normal
Mamme : Mamae tegang dan membesar
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba bunyi
jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama,
Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri sama
Sonor, suara vesikuler pada seluruh lapang
paru,ronchi, wheezing tidak ada
Abdomen : Cembung, striae gravidarum (+), hepar dan lien
sulit dinilai, bekas luka operasi (-)
Extremitas : Edema pretibial (-/-)

III. Status Obstetri


Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak membesar
Palpasi :
Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus (34 cm),
pada fundus teraba massa bundar dan lunak,
diperkirakan bokong janin.
Leopold 2 : Letak Memanjang. Pada bagian dextra teraba bagian
yang memanjang, diperkirakan punggung janin. Pada

3
bagian sinistra terdapat bagian kecil-kecil janin,
diperkirakan ekstremitas.
Leopold 3 : Teraba massa bundar, melenting dan keras,
diperkirakan bagian terbawah kepala.
Leopold 4 : Kedua tangan divergent, kepala janin masuk PAP 4/5

DJJ : 156 x/menit


His : (-)
TBJ : 3255 gr

Pemeriksaan Dalam
VT
Portio (konsistensi) : lunak
Posisi portio : medial
Pendataran : 30%
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-), jernih, bau (-)
Bagian terendah : kepala
Penurunan : Hodge I
Penunjuk : sutura sagitalis lintang

Inspekulo
Vulva dan vagina :Tidak ada kelainan
Portio : Livide
OUE : Terbuka
Fluor : (+)
Fluksus : Darah (-), cairan ketuban tidak aktif
Erosi : (-)
Polip dan laserasi : (-)
Lakmus test : biru menjadi biru

Pemeriksaan panggul :

4
Promontorium : tidak teraba
Conjugata diagonalis : >12 cm
Conjugata vera : >10,5 cm
Linea inominata : 1/3 1/3
Spina ischiadika : tidak teraba
Dinding samping : lurus
Ujung sacrum : konkaf
Arkus pubis : 900
Kesan panggul : Luas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium urinalisis tanggal 1 Juli 2016.
Urinalisis
-
Warna : kuning tua
-
Kejernihan : agak keruh
-
Berat jenis :1,015
-
pH : 6,0
-
Leukosit/ Lesis : negatif
-
Nitrit : negatif
-
Protein : negatif
-
Glukosa : negatif
-
Keton : 100
-
Urobilinogen :2
-
Bilirubin : negatif
-
Darah samar : 300 ery/uL
-
Sedimen :
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-15
Epitel : 3-5
Bakteri :-
Kristal :-
Silinder :-

5
Lain-lain :-

HEMATOLOGI
-
Hemoglobin : 11,2
-
Leukosit : 17.700
-
Eritrosit : 4,2
-
Hematokrit : 33
-
Trombosit : 302.000
-
MCV : 79
-
MCH : 27
-
MCHC : 34
-
Hitung Jenis :
Basofil :0
Eosinofil :0
Batang :0
Segmen : 94
Limfosit :4
Monosit :2
-
LED : 40

Bishop score : 6

6
USG (1 Juli 2016)

- Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala


- Biometri janin : BPD, HC, AC, FL~38 minggu
- Ketuban cukup
K/ hamil 38 minggu janin tunggal hidup persentasi kepala

Resume:
OS datang pada tanggal 1 Juli 2016 pukul 09.58 WIB. 32 jam SMRS, os
mengeluh keluar air-air, jernih, dan tidak berbau banyaknya 2x ganti kain,
riwayat perut mulas menjalar ke pinggang (-), riwayat keluar darah campur
lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat trauma (-), riwayat koitus (-), riwayat
diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-). Os mengatakan hamil cukup bulan
dan gerakan anak masih dapat dirasakan

HPHT 9 Oktober 2015, ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 16 Juli


2016. Os mengatakan selalu memeriksakan kandungan ke hampir setiap bulan
selama kehamilan dan terdapat keluhan mual-muntah pada trimester awal.
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu
370C. Os mengalami peningkatan berat badan 13 kg selama kehamilan.

Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan thoraks dalam
batas normal. Pada thoraks ditemukan hiperpigmentasi areolla dan mammae
membesar serta tegang. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan striae
gravidarum dan perut tampak membesar.
Pemeriksaan obstetrik, ditemukan perut tampak membesar, fundus setinggi 3
jari di bawah processus xyphoideus (34 cm),, teraba 1 masa bundar, tidak
melenting dan lunak, diperkirakan bokong janin. Janin letak memanjang,
punggung kanan. Kepala janin tela h masuk PAP dengan penurunan 4/5.
Taksiran berat janin adalah 3255 gram. DJJ 156x/menit. His (-). Pemeriksaan
dengan inspekulo, portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+) ketuban
tidak aktif, ketika dilakukan lakmus test didapatkan hasil berubah dari biru ke

7
biru (+). Pemeriksaan dalam, letak portio di bagian medial, konsistensi lunak,
pendataran 30% dan pembukaan 2 cm. Ketuban (-) , jernih, bau (-), penunjuk
sutura sagitalis lintang. Kepala berada di Hodge I. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukosit darah 17.700 gr/dL, darah samar urin 300 ery/uL, dan
sedimen leukosit 1-2.

DIAGNOSIS
G3P2A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan KPD 32 jam, janin tunggal
hidup presentasi kepala

C. PENATALAKSANAAN
- Observasi TVI, DJJ, tanda-tanda inpartu
- R/ partus pervaginam
- IVFD RL gtt XX/m
- Injeksi Ampicilin 1 gr/8j
- Cek laboratorium urinalisis dan darah lengkap
- Induksi Persalinan dengan drip definitif
- Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi

PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Anak
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

8
Follow Up

HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
S/ mau melahirkan dengan keluar - Observasi
air-air TVI, DJJ,
O/ Status present tanda-tanda
TD : 120/80 mmHg inpartu
Nadi : 84 x/menit - R/ partus
RR : 20x/menit pervaginam
T : 37 oC - IVFD RL gtt
Status Obstetri XX/m
PL: FUT 3 jari di bawah - Injeksi
processus xyphoideus (34 cm), Ampicilin 1
01/07/2016
memanjang, puka, kepala 5/5, his gr/8j
10:15 WIB
(-), DJJ (156 x/menit ), TBJ: 3255 - Cek
g laboratorium
VT : portio lunak, eff 30 %, urinalisis dan
medial, 2 cm, ketuban (-) jernih darah lengkap
bau (-), terbawah kepala, HI, - Induksi
penunjuk sutura sagitalis lintang Persalinan
dengan drip
A/ G3 P2 A0 hamil 38 minggu oksitosin
belum inpartu dengan dengan
KPD 32 jam, janin tunggal hidup
presentasi kepala

01/07/2016 S/ mau melahirkan dengan keluar - Observasi


11: 00 WIB
air-air TVI, his, DJJ
- R/ partus
O/ Status present pervaginam
TD : 120/80 mmHg - IVFD RL gtt

9
Nadi : 82 x/menit XX/m
RR : 20x/menit - Injeksi
T : 37,5 oC Ampicilin 1
gr/8j
Status Obstetri - Akselarasi
PL: FUT 3 jari di bawah dengan drip
processus xyphoideus (33 cm), oksitosin
memanjang, puka, kepala 4/5, his
2/10/25 DJJ (150 x/menit ),
TBJ: 3255 gr
VT : portio lunak, eff 50 %,
medial, 3 cm, ketuban (-),
jernih, bau (-), terbawah kepala
HI-II, penunjuk UUK kanan
lintang

A/ G3 P2 A0 hamil 38 minggu
inpartu kala 1 fase laten dengan
dengan KPD 33 jam, janin
tunggal hidup presentasi kepala

01/07/2016 S/ mau melahirkan dengan keluar - Observasi


13:00 air-air TVI, his, DJJ
O/ Status present - R/ partus
TD : 120/80 mmHg pervaginam
Nadi : 80 x/menit - IVFD RL gtt
RR : 20x/menit XX/m
T : 36.5 oC - Injeksi
Ampicilin 1
Status Obstetri gr/8j
PL: FUT 3 jari di bawah - akselarasi
processus xyphoideus (32 cm), persalinan
memanjang, puka, kepala 3/5, his dengan drip
10
4/10/40 DJJ (150 x/menit ), Oksitosin
TBJ: 3255 gr
VT : portio lunak, eff 75 %,
medial, 6 cm, ketuban (-),
terbawah kepala, penunjuk UUK
kanan lintang

A/ G3 P2 A0 hamil 38 minggu
inpartu kala 1 fase aktif dengan
dengan KPD 35 jam, janin
tunggal hidup presentasi kepala
01/07/2016 S/ mau melahirkan dengan keluar - Observasi
14:35 WIB
air-air TVI, his, DJJ
O/ Status present - R/ partus
TD : 120/80 mmHg pervaginam
Nadi : 80 x/menit - IVFD RL gtt
RR : 20x/menit XX/m
T : 37,8 oC - Injeksi
Ampicilin 1
Status Obstetri gr/8j
PL: FUT 3 jari di bawah - M/ pimpin
processus xyphoideus (32 cm), persalinan
memanjang, puka, kepala 2/5, his
4/10/40 DJJ (157 x/menit ),
TBJ: 3255 gr
VT : portio tidak teraba, eff 100
%, anterior, lengkap, ketuban
(-), terbawah kepala, penunjuk
UUK kanan depan

A/ G3 P2 A0 hamil 38 minggu
inpartu kala 2 dengan KPD 37
jam, janin tunggal hidup
11
presentasi kepala
01/07/2016 Lahir spontan neonatus hidup - Observasi
14: 45 perempuan, PB 3400 gr, PB 50 TVI dan anak
cm, A/S 7/8, FTAGA
01/07/2016 Plasenta lahir lengkap - Observasi, TVI,
14:50 WIB dan TTV anak

S/ keluhan (-) - Observasi, TVI,


perdarahan dan
O/ Status present kontraksi
TD : 120/80 mmHg - Off infus
Nadi : 86 x/menit - Ampicilin 3 x 500
RR : 24x/menit mg tab PO
01/07/2016
T : 36.9 oC - Vitamin B
17:00
Status Obstetri: complex 3 x 1 tab
Abdomen datar, TFU 2 jari - Vulva hygine
bawah umbilikus, kontraksi baik,- ASI sesuai
perdarahan (-), lokia (+), vulva kebutuhan
tenang

A/ P3A0 post partum spontan

02/07/2016 S/ keluhan (-) - Ampicilin 3 x 500


08:00
Pasien dipindahkan ke banngsal mg tab PO
- Paracetamol 3x
O/ Status present 500 mg tab PO
TD : 120/80 mmHg Vitamin B
Nadi : 78 x/menit complex 3 x 1 tab
RR : 20x/menit - Vulva hygine
T : 37,2 oC - ASI sesuai
kebutuhan
Status Obstetri:
Abdomen datar, TFU 2 jari Pasien

12
bawah umbilikus, kontraksi baik, diperbolehkan
perdarahan (-), lokia (+), vulva pulang
tenang

A/ P3A0 post partum spontan

13