Anda di halaman 1dari 3

Contoh :

PUSKESMAS.......
DAFTAR EVALUASI KINERJA SUPPLIER
Kriteria Evaluasi
No. Nama Supplier Produk Alamat Kesimpulan Keterangan
Pengiriman Mutu Barang Kinerja Stock
1 PT. Maju Terus Besi Jl. Sangkuriang, 2 2 2 2 8 Dipertahankan
Bandung
2 UD Makmur Jaya Material Jl. Ketapang, Jakarta 3 3 3 3 12 Dipertahankan
Timur

Keterangan:
Pengiriman: Mutu Barang: Kinerja: Stock Barang:
1. Telat > 3 hari :1 1. Buruk :1 1. Buruk :1 1. Kurang 1
2. Telat 1 2 hari : 2 2. Sedang :2 2. Sedang :2 2. Cukup 2
3. Tepat waktu :3 3. Baik :3 3. Baik :3 3. Lebih 3
. Lebih cepat :4 4. Sangat Baik :4 4. Tempo > 2 minggu :4
Catatan :
Dapat diterima sebagai supplier apabila minimal memiliki skor 8
TTD KA UNIT
PUSKESMAS MUNTOK
DAFTAR EVALUASI KINERJA SUPPLIER
Kriteria Evaluasi
No. Nama Supplier Produk Alamat Kesimpulan Keterangan
Pengiriman Mutu Barang Kinerja Stock

Keterangan:
Pengiriman: Mutu Barang: Kinerja: Stock Barang:
1. Telat > 3 hari :1 1. Buruk :1 1. Buruk :1 1. Kurang 1
2. Telat 1 2 hari : 2 2. Sedang :2 2. Sedang :2 2. Cukup 2
3. Tepat waktu :3 3. Baik :3 3. Baik :3 3. Lebih 3
. Lebih cepat :4 4. Sangat Baik :4 4. Tempo > 2 minggu :4
Catatan :
Dapat diterima sebagai supplier apabila minimal memiliki skor 8

Mengetahui Muntok,
Kepala Puskesmas Muntok PPTK Puskesmas

( ) ( )