Anda di halaman 1dari 147

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria. SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.1.1. Maksimal
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
EP 1. 10 poster

EP 2 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster


EP 3 10 Rekam kegiatan menjalin Komunikasi
Hasil -hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
EP 4 10 kegiatan survei dan / atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan
EP 5 10 masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
Ep 6 10 kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.1.2. Maksimal
EP 1. 10
SOP identifikasi kebutuhan maasyarkat dan tanggapan masyarakat ttg mutu pelayanan, Hasil
identifikasi dan analisi umpan balik masyarakat
EP 2 10
EP 3 10 MMD Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.1.3. Maksimal
EP 1 10 Hasil Identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
EP 2 10
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan / atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu
EP 3 10 pelayanan

Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.1.4. Maksimal
RUK Puskesmas, (SPM kesehatan Kab dan rencana pencapaian SPM kab yg menjadi dasar
EP 1 10 penyusunan rencana lima tahunan puskesmas )
RPK Puskesmas, ( Pedoman perencanaan tingkat puskesmas ( Kemenkes RI )
EP 2 10

Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
EP 3 10 harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas

EP 4 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi


RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
EP 5 10 SPM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.1.5. Maksimal
SOP Monitoring, Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung
EP 1 10 jawab program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja,
EP 2 10 (SK Kepala Dinkes Kab / Kota ttg indikator-indikator prioritas dlm pelayanan kesh di Kab/ kota )

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
EP 3 10
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.2.1 Maksimal
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
EP 1 10

EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.2.2. Maksimal
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
EP 1 10 pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program,
EP 2 10 lintas program, lintas sektor

Jumlah 0 20 0.00%

ada tidak SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS


1.2.3. Maksimal
Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas
EP 1 10

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan


EP 2 10

EP 3 10 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan


EP 4 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5 10

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/ pengguna
Ep 6 10 pelayanan dengan pengelola dan atau pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.2.4. Maksimal
EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.2.5. Maksimal
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan, ( Pedoman
Mini lokakarya Puskesmas Kemenkes RI )
EP 1 10

EP 2 10 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan


SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
EP 3 10 program dan pelayanan di puskesmas

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
EP 4 10 pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas, serta tindak
EP 5 10 lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kpd masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil
EP 6 10 evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas.
EP 7 10

EP 8 10
EP 9 10 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmas SOP tentang penyelenggaran program, SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
EP 10 10
pelayanan

EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.2.6. Maksimal
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang
EP 1 10 disediakan untuk menyampaikan umpan balik

EP 2 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.3.1. Maksimal
EP 1 10 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab
EP 2 10
EP 3 10 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 10
EP 5 10 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria SKOR
ada tidak SKOR FAKTA/ANALISIS
1.3.2. Maksimal
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 1 10

Hasil perbandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan puskesmas lain serta
EP 2 10 tindak lanjutnya

EP 3 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja

EP 4 10 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja


Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590 0.00%
CAPAIAN
P)

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
SPO pengembangan pelayanan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.1.1. mal
EP 1 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 2 10

Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan


EP 3 10

EP 4 10 Bukti izin operasional puskesmas


Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.1.2.
mal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.1.3.
mal
EP 1 10
EP 2 10 Denah Puskesmas
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.1.4.
mal
EP 1 10
EP 2 10 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 10 Bukti monitoring
EP 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.1.5.
mal
EP 1 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 10 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 10 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 6 10

EP 7 10 Bukti izin peralatan


Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.2.1.
mal
EP 1 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas, ( permenkes tentang
EP 4 10 puskesmas )
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.2.2.
mal
EP 1 10 Bukti analisis kebutuhan tenagan
EP 2 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP 3 10 kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.1.
mal
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
EP 1 10 Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab program Puskesmas


EP 2 10

EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi


Jumlah 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.2.
mal
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
EP 1 10

Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan


EP 2 10

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas


EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.3.
mal
EP 1 0 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 0 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.4.
mal
EP 1 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana
kegiatan, ( Pedoman
Pola ketenagaan, tentang
pemetaan standar dan
kompetensi, kompetensi
Rencana tenaga kesehatan
pengembangan )
kompetensi Kepala
EP 2 10 Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
EP 4 10

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,


EP 5 10 dsb)
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.5.
mal
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
EP 1 10 Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi


EP 2 10

EP 3 10 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan


Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.6.
mal
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 1 10
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 10

SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
EP 3 10 peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
EP 4 10 misi, tujuan, tata nilai puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.7.
mal
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program
EP 1 10 dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan

EP 2 10 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja


EP 3 10 Stuktur organisasi tiap program
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2..3.8
mal
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
EP 1 10 berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program


EP 2 10 Puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
EP 3 10 program dan kegiatan Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.9.
mal
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab
EP 1 10 program dan Penanggungjawab pelayanan.
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan
EP 3 10 pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.10.
mal
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak
EP 1 10 terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

EP 2 10 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait


EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.11.
mal
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1 10 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas


EP 2 10

EP 3 10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas


SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 4 10

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP


EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00% Belum lengkap pedoman, panduan,kerangka acuan, dan SOP/SPO.

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.12.
mal
EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
EP 2 10 SOP komunikasi internal
EP 3 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.13.
mal
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
EP 1 10

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen


EP 2 10 risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
EP 3 10 pencegahannya
Jumlah 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.14.
mal
Idenrifikasi jarimgan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
EP 1 10 kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
EP 2 10 penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan

EP 3 10 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring


EP 4 10 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.15.
mal
EP 1 10
EP 2 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3 10
Panduan penggunaan anggaran, ( pedoman Pengelolaan Keuangan ( sesuai dengan
dana yang tersedia di puskesmas misalnya BOK,Jamkesmas, dsb ))
EP 4 10 Panduan pembukuan anggaran
EP 5 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.16.
mal
EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
EP 3 10 pengelolaan keuangan, ( Pedoman pengelolaan keuangan progran dari Dinkes
Kab )
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan, ( Pedoman pengelolaan
EP 4 10 keuangan progran dari Dinkes Kab )
EP 5 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.3.17.
mal
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 1 10

EP 2 10 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data


EP 3 10 SOP analisis data
EP 4 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.4.1.
mal
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 1 10 pengguna pelayana Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
EP 2 10 jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.4.2.
mal
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
EP 1 10 peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di pskesmas
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.5.1.
mal
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 1 10 pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, ( Peraturan Presiden No
EP 2 10 70/2012 )
EP 3 10 Dokumen kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.5.2.
mal
EP 1 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasl
EP 2 10 monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
2.6.1.
mal
EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 10 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 3 10
EP 4 10
( Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya )
EP 5 10

SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan


EP 6 10

EP 7 10
SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
EP 8 10

EP 9 10
EP 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%

]
en Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
3.1.1. mal
EP 1 10 SK wakil manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
EP 2 10

EP 3 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas


EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
EP 5 10 foto)

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.2. ada
mal
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
EP 1 10

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan


EP 2 10 manajemen
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan
EP 3 10 rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan
EP 4 10 hasil pelaksanaan tindak lanjut

Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.3. ada
mal
EP 1 10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP 2 10

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan


aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan
EP 3 10 mutu, dan bukti pelaksanaan

Jumlah 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.4. ada
mal
EP 1 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim
EP 2 10 audit internal. Program kerja audit internal
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
EP 5 10 rekomendasi audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.5. ada
mal
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
EP 1 10

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan


EP 2 10 masyarakat
EP 3 10 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.6. ada
mal
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
EP 1 10 Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik, ( SK Kepala DinKes Kab ttg indikator
mutu dan kinerja, SK KaDinKes Kab ttg SPM )
EP 2 10
EP 3 10 SOP tindakan korektif
EP 4 10 SOP tindakan preventif
EP 5 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
3.1.7. ada
mal
Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
EP 1 10

EP 2 10 Instrumen kaji banding


EP 3 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 10 Analisis hasil kaji banding

EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding


EP 6 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
EP 7 10 kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.1.1. mal
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaranterhadap
EP 1 10 kegiatan UKM
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
EP 2 10 masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana kegiatan kegiatan UKM
EP 3 10
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas,
( Pedoman -pedoman penyelenggaraan UKM Pusk dari kemenkes )
EP 4 10
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
EP 5 10 masyarakat, dan sasaran
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor,
( Pedoman penyelenggaraan UKM Pusk dari kemenkes )
EP 6 10
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
tdk
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.1.2. mal
Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
EP 1 10 program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
EP 2 10 terhadap hasil identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan,

EP 3 10 hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan


Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
EP 4 10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.1.3. mal
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. ( Regulasi yg

EP 1 10 terkait dgn prog, pedoman penyelenggaraan prog dari Kemenkes )


EP 2 10 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat,

EP 3 10 sasaran kegiatan UKM, lintas program,dan lintas sektor


Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil
EP 4 10 evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.1. mal
EP 1 10 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
EP 2 10 Data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
EP 3 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 4 10 Bukti pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.2. mal
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada masyarakat,

EP 1 10 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM


Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas program
EP 2 10 terkait
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
EP 3 10
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, linprog,
EP 4 10 dan linsek terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.3. mal
EP 1 10 Jadual pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Rencana kegiatanprogram, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi

EP 2 10 dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya


Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan

EP 3 10 kegiatan kegiatan UKM dg masyarakat


EP 4 10 Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 10 Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal ( jika memang terjadi

EP 6 10 perubahan jadwal)

Jumlah 0 60 0.00%
tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.4. mal
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM

EP 1 0 10 dan atau masyarakat


SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas

EP 2 0 10 sektor
EP 3 0 10 SOP monitoring, hasil monitoring
EP 4 0 10 SOP evaluasi, Hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.5. mal
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 1 0 10
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak
EP 2 0 10 lanjut
EP 3 0 10 Rencana tindak lanjut
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan

Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.2.6 mal
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk

EP 1 `0 10 menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM


Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan

EP 2 0 10 balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM


EP 3 0 10 Bukti analisis keluhan
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
EP 5 0 10 terhadap keluhan

Jumlah 0 50 0.00%

tdk SKOR
KRITERI ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
A 4.3.1. mal
SK Kepala Puskesmaas ttg indikator dan target pencapaian kinerja

EP 1 10 UKM, ( Indikator dan target dari DinKes Kab )


Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 2 10
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
EP 3 10
EP 4 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
orientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
5.1.1. ada
al
SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas, ( Pedoman penyelenggaraan UKM
10 Puskesmas )
EP 2 10 SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 10 Hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Rencana peningkatan kompetensi

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
5.1.2. ada
al
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
EP 1 10 program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
EP 2 10 Kepala Puskesmas
SOP dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
EP 3 10 pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan
EP 4 10 orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
5.1.3. ada
al
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
EP 1 dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
10 UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
EP 2 nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
10 lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan,
EP 3
10 sasaran, dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.1.4 al
EP 1 10 SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
EP 2
10
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan
EP 3
10 pembinaan
Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan UKM, dan
EP 4
10 bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
EP 5
10 sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
EP 6
10 dan lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 7 komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
10 sektor
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.1.5 al
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
EP 1
10 masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 10 Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 3
10
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
EP 4
10 risiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi
EP 5
10 risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
EP 6
10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.1.6. al
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung

EP 1 jawab program UKM Puskesmas dan pelaksana untuk

10 memfasilitasi peran serta masyarakat


Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
EP 2
10 masyarakat
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
EP 3
10 SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
EP 4
10 program UKM Puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program UKM

EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya

10 masyarakat/swasta
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.2.1. al
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 1
10
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2
10
EP 3 10 RUK dan RPK
EP 4 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
EP 5 10 Jadwal kegiatan tiap UKM
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.2.2. al
EP 1 10 Hasil Kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 2
10
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 3
10 dan sasaran
EP 4 10 RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
EP 5
10 usulan masyarakat/sasaran
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.2.3. al
EP 1 10 Hasil monitoring
SOP monitoring, Jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 2
10
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
EP 3
10 rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 10 Hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 10 Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
EP 7
10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.3.1. al
Dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 1
10
EP 2 10 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 4 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
10
EP 6 10 Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
EP 7
10 program
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.3.2. al
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 1
10
EP 2 10 Hasil monitoring
EP 3 10 Bukti tindak lanjut
EP 4 10 Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.3.3. al
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
EP 1
0 10 tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
EP 2
0 10 ulang
EP 3 0 10 Uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.4.1. al
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
EP 1 masing, ( Pedoman penyelenggaraan UKM
0 10 Puskesmas )
Uraian peran lintas program untuk tiap program
EP 2
0 10 puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
EP 3
0 10 puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
EP 4
0 10 dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
EP 5
0 10 sektor
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.4.2. al
EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

10 komunikasi dan koordinasi program,


EP 2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
10 lintas sektor
EP 3 10 Bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
10 sektor
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.5.1. al
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan
EP 1
0 10 pelaksanaan UKM Puskesmas
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
EP 2
0 10
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
EP 3
0 10 pengendalian dokumen eksternal
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
EP 4
0 10 perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.5.2. al
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

EP 1 dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring

0 10 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.


SOP monitoring, Jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 2
0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.5.3. al
EP 1 0 10 SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 0 10 SOP evaluasi kinerja
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP evaluasi kinerja , Hasil evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi
EP 5
0 10 UKM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.6.1. al
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
EP 1
0 10 program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
EP 2
0 10 tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.6.2. al
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 1
0 10
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 4
0 10
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
EP 5
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.6.3. al
EP 1 10 Hasil penilaian kinerja
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja ,
EP 2
10 bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
EP 3
10 Kabupaten/kota
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.7.1. al
EP 1 0 10 SK hak dan kewajiban sasaran program
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
EP 2
0 10

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
5.7.2. al
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1
0 10 Puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
6.1.1. mal

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan


kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
EP 1
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
10

EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja


10

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam


EP 3
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
10
EP 4 10

EP 5 Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut


10

Bukti-bukti inovasi programkegiatan UKM atas


EP 6
masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA tdk SKOR


ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
6.1.2. ada
mal
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
EP 1
10 perbaikan

EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya


10
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
EP 3
10 berkesinambungan

EP 4 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring


10
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA tdk SKOR


ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
6.1.3. ada
mal
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
EP 1 kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
0 10 terkait
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
EP 2
0 10 sektor
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
EP 3
0 10 kinerja

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan


EP 4
kinerja
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA tdk SKOR


ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
6.1.4. ada
mal

Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan


EP 1 survey untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program
0 10

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,


EP 2 LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan
0 10

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan


EP 3 kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM
0 10
EP 4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA tdk SKOR


ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
6.1.5. ada
mal
SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian
EP 1
kegiatan perbaikan kinerja
0 10

EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program


0 10

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke


EP 3
lintas program dan lintas sektor
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA tdk SKOR


ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
6.1.6. ada
mal

EP 1 Rencana Kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas


0 10
EP 2 0 10 Instrumen Kaji banding
EP 3 0 10 Laporan pelaksanaan Kaji banding

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan


EP 4
UKM berdasar hasil Kaji banding
0 10
EP 5 0 10 Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 0 10 Hasil evaluasi kegiatan Kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan Kaji
EP 7
0 10 banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
a Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
KRITERIA ada
al
7.1.1.
EP 1 10 SOP pendaftaran
EP 2 10 Bagan alur pendaftaran
EP 3 10 SOP pendaftaran
EP 4 10
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
EP 5 10 pasien
EP 6 10 Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.1.2. ada
al
EP 1 10 Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat
EP 2 10 pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
EP 3 10 lain
EP 4 10
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU
EP 5 10 dengan tempat rujukan
EP 6 10 MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.1.3. ada
al
EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga, (
10 UU No 36/2009 ttg Kesehatan, UU No. 44/2009 ttg
Rumah Sakit )
EP 2
10
EP 3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
10 penyampaian informasi

EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan


kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola
10
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

EP 5 10
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

EP 6 10 SOP pendaftaran

EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran


dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
10 antar unit kerja, SOP transfer pasien).

EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada


10 pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
tdk
KRITERIA 7 ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
ada
al
EP 1 10 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 10 SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal
EP 3 10 pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
EP 4 10
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.1.5. ada
al
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
EP 1 10 kebiasaan dan penghalang lain

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi


EP 2 10 hambatan dalam pelayanan.

EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.2.1. ada
al
sudah ada SOP pengkajian awal klinis,
EP 1 10
belum lengkap
EP 2 10 sudah ada persyaratan kompetensi, belum lengkap
sudah ada SOP pelayanan medis, asuhan
EP 3 10
keperawatan, belum lengkap
EP 4 10 sudah ada SOP pelayanan medis, belum lengkap

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.2.2. ada
al
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
EP 1 10 pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang


EP 2 10 harus diperoleh selama proses pengkajian
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.2.3. ada
al
SOP Triase
EP 1 10
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
EP 2 10 bukti pelaksanaan

EP 3 10
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
EP 4 10 stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.3.1. ada
al
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
EP 1 10 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan


(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
EP 2 10 masyarakat/home care

EP 3 10 SOP pendelegasian wewenang


Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
EP 4 10 pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.3.2. ada
al
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar
EP 1 10 inventaris peralatan klinis di puskesmas, ( Standar
peralatan klinis di puskesmas)

SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi peralatan


EP 2 10 yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal


EP 3 10 pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.4.1. ada
al
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
EP 1 10 medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 2 10
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
EP 3 10 rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis )

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil


EP 4 10 evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA
ada tdk ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.4.2.
al
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
EP 4 10 pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.4.3. ada
al
EP 1 10 SOP layanan terpadu
EP 2 10 SOP layanan terpadu
EP 3 10 SOP layanan terpadu
EP 4 10 SOP Penyusunan Layanan Terpadu
SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko
EP 5 10 pengobatan

EP 6 10 Rekam medis

EP 7 10 SOP pendidikan/penyuluhan pasien


Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.4.4. ada
al
EP 1 10 SOP informed consent
EP 2 10 Form informed consent
EP 3 10 SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
EP 4 10 rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
EP 5 10 lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.5.1. ada
al
EP 1 10 SOP rujukan
EP 2 10 SOP rujukan
EP 3 10 SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 10 SOP rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.5.2. ada
al
EP 1 10 SOP rujukan
EP 2 10 SOP rujukan
Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan
EP 3 10 rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.5.3. ada
al
SOP rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
EP 1 10

EP 2 10 Resume klinis pasien yang dirujuk


EP 3 10 Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 4 10 Resume klinis pasien yang dirujuk
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.5.4. ada
al
EP 1 10 SOP rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
EP 2 10 monitoring dan bukti pelaksanaannya

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.1. ada
al
SOP pelayanan klinis, ( Pedoman pelayanan klinis dari
EP 1 10 organisasi profesi )
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 Rekam medis
EP 6 10 Rekam medis

EP 7 10 Rekam medis

EP 8 10 Rekam medis
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.2. ada
al
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
EP 1 10 biasa ditangani

Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat


EP 2 10
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3 10

EP 4 10 MOU kerjasama
Panduan, SOP kewaspadaan universal, ( Panduan
EP 5 10 Kewaspadaan Universal )
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.3. ada
al
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
EP 1 10 pemberian obat dan/ atau cairan intravena
Rekam medis pasien : pencatatan pemberian
EP 2 10 obat/cairan intravena
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.4. ada
al
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
EP 1 10 pemantauan dan evaluasi layanan klinis

EP 2 10
EP 3 10 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 10 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 10 Data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.5. ada
al
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 1 10

SOP identifikasi dan penanganan keluhan


EP 2 10

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut


EP 3 10
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
EP 4 10 lanjut keluhan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.6. ada
al
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk menghindari
EP 1 10 pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 2 10

EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.6.7. ada
al
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak menolak
EP 1 10 atau tidak melanjutkan pengobatan

EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.7.1. ada
al
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
EP 1 10 puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai


EP 2 10 kewenangan melakukan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
EP 3 10

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien


EP 4 10 selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

sdh dicatat pemberian anestesi, blm dicatat


EP 5 10
tehnik pemberian anestesi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.7.2. ada
al
Catatan pada rekam medis yang membuktikan
EP 1 10 pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 2 10 SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 SOP tindakan pembedahan
EP 4 10 SOP informed consent
EP 5 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 10
EP 7 10 SOP tindakan pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksim FAKTA/ANALISIS
7.8.1. ada
al
SOP dab bukti pelaksanaan pendidikan / penyuluhan
EP 1 10 pada pasien

EP 2 10 Panduan penyuluhan pada pasien


Panduan penyuluhan pada pasien, Media penyuluhan
EP 3 10

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian


EP 4 10 informasi /edukasi pada pasien

Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor #REF!
Total EP #REF!
CAPAIAN #REF!
Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

um lengkap

lengkap

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

SKOR
tdk
KRITERIA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
8.1.1. mal
EP 1 10 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan
Pola laboratorium,
ketenagaan brosur
, persyaratan pelayanan
kompetensi, lab, ( Panduan
ketentuan jam buka
EP 2 10 Pemeriksaan
pelayanan Laboratorium )
EP 3 10 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
EP 4 10 pemeriksaan lab
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.2. ada
mal
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
EP 1 10
pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 2 10 SOP pemeriksaan lab
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
EP 3 10 tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
EP 4 10 lanjut hasil evaluasi
EP 5 10 SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 10 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan
EP 8 10 alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun , SOP pengelolaan limbah
EP 9 10 hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10 SOP pengelolaan reagen
EP 11 10 SOP pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.3. ada
mal
EP 1 10 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang
waktupemantauan
SOP penyampaian laporan
waktu hasil pemhasil
penyampaian lab untuk pasien urgen
pemeriksaan (cito)pasien
lab untuk
EP 2 10 urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.4. ada
mal
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 1 10

SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang
EP 2 10 kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 3 10

EP 4 10
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
EP 5 10 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.5. ada
mal
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1 10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
EP 2 10 untuk melakukan order)
EP 3 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10

EP 5 10 SOP pelabelan

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.6. ada
mal
EP 1 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab
EP 3 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.7. ada
mal
EP 1 10 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 10 SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 10 SK tentang PME, Hasil PME
EP 6 10 SOP rujukan laboratorium
EP 7 10 SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.1.8. ada
mal
EP 1 10 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
EP 2 10 Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
EP 3 10

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya


EP 4 10

SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen


EP 5 10 risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti


EP 6 10 pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,


EP 7 10 peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.1. ada
mal
EP 1 10 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 10

EP 5 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam


EP 6 10 Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
EP 7 10 tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
EP 8 10 tindak lanjut

Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.2. ada
mal
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 1 10

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat


EP 2 10

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan


EP 3 10 obat tetapi belum sesuai persyaratan

EP 4 10 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat


SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO
EP 5 10 dan FEFO, Kartu stok/kendali

EP 6 10 Bukti pelaksanaan pengawasan


EP 7 10 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 8 10 ( untuk pusk rawat inap )
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika,
EP 9 10 ( Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika )
Jumlah 0 90 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.3. ada
mal
EP 1 10 SOP penyimpanan obat
EP 2 10
EP 3 10 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 4 10 SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
EP 5 10 diharapkan
EP 6 10 SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 10 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 10 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.4. ada
mal
EP 1 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 10
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 3 10

EP 4 10 SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD


Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.5. ada
mal
EP 1 0 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 0 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 0 10 Laporan, dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.2.6. ada
mal
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja, daftar obat
EP 1 0 10 emergensi d unit pelayanan
EP 2 0 10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja, Hasil monitoring
EP 3 0 10 dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.4.1. ada
mal
EP 1 10 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan,
Standarisasi( kode
Klasifikasi diagnosis
klasifikasi ) dan terminologi di puskesmas,
diagnosis
EP 2 10 ( Klasifikasi diagnosis )
EP 3 10 Pembakuan singkatan yang digunakan, ( Standar pelayanan rekam medis )
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.4.2. ada
mal
EP 1 10 SK dan SOP tentang akses thd rekam medis
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.4.3. ada
mal
EP 1 0 10 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2 0 10

EP 3 0 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis


Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.4.4. ada
mal
EP 1 10 SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
EP 2 10 pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

EP 3 10 SOP kerahasiaan rekam medis


Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.5.1. ada
mal
EP 1 10 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
EP 2 10 sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan


EP 3 10 APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan


EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.5.2. ada
mal
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
EP 1 10 bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2 10

EP 3 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan


berbahaya, bukti pemantauan,
SOP pemantauan pelaksanaan dan tindakdan
kebijakan lanjut
prosedur penanganan limbah
EP 4 10 berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.5.3. ada
mal
EP 1 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 10

Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:


EP 3 10 perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi

EP 4 10 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut


Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.6.1. ada
mal
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
EP 1 10
untuk peletakannya

SOP sterilisasi
EP 2 10
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
EP 3 10 pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP 4 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.6.2. ada
mal
EP 1 10 Daftar inventarisasi peralatan klinis di puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 10

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
EP 3 10 klinis yang digunakan
EP 4 10 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 10 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.7.1. ada
mal
EP 1 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 10

SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi


EP 3 10

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan


EP 4 10 kompetensi, bukti pelaksanaan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.7.2. ada
mal
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
EP 1 10 hasil evaluasi dan tindk lanjut
EP 2 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
EP 3 10 peningkatan mutu klinis

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.7.3. ada
mal
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1 10

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan


EP 2 10

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan


EP 3 10 evaluasi
EP 4 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA tdk
ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
8.7.4. ada
mal
EP 1 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
EP 2 10 yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
EP 3 10 kewenangan khusus, bukti penilaian
SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
EP 4 10 pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor #REF!


Total EP #REF!
CAPAIAN #REF!
nan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.1.1. mal
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
EP 1 10 klinis dan keselamatan pasien. ( Pedoman keselamatan pasien
RS )
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan
EP 2 10 sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala


EP 3 10 indikator mutu klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak


EP 4 10 lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KTC, KPC,
EP 5 10 KNC
EP 6 10 SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
EP 7 10

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan


Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
EP 8 10 tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko


EP 9 10
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
EP 10 10 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Jumlah 0 100 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.1.2. mal
bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 1 10

EP 2 10
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.1.3. mal
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 1 10

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis


dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
EP 2 10 tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti


pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.2.1. mal
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
EP 1 10 kriteria pemilihan yang jelas

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan


sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
EP 2 10 dilaksanakan secara periodik

EP 3 10
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
EP 4 10 menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti


EP 5 10 keterlibatan dalam penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti


EP 6 10 monitoring dalam pelaksanaan

EP 7 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan


Jumlah 0 70 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.2.2. mal
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring
EP 1 10 pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut

SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi


EP 2 10 yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
EP 3 10

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis


EP 4 10

EP 5 10 Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas


Jumlah 0 50 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.3.1. mal
SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 1 10

EP 2 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek


penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
EP 3 10 monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring


dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.3.2. mal
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
EP 1 10 dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
EP 2 10 berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
EP 3 10 prioritas akan diperbaiki

Jumlah 0 30 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.3.3. mal
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 10 pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis


EP 2 10

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan


EP 3 10 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0 30 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.4.1. mal
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
EP 1 10

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan


EP 2 10 keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim


EP 3 10
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
EP 4 10 monitoring, dan evaluasi

Jumlah 0 40 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.4.2. mal
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 10 pasien yang disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring


EP 2 10 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 3 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 10 pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 5 10 pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
EP 6 10 kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
EP 7 10 pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
EP 8 10 klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0 80 0.00%
KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.4.3. mal
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
EP 1 10 klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu


EP 2 10 layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan


EP 3 10 untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
EP 4 10 dan keselamatan pasien

Jumlah 0 40 0.00%

KRITER SKOR
tdk
IA ada SKOR Maksi FAKTA/ANALISIS
ada
9.4.4. mal
Blm ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil
EP 1 10
peningkatan mutu

blm ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan


mutu klinis, laporan pemantauan dan evaluasi
EP 2 10
kegiatan dan hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

EP 3 10 blm ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

blm ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan


EP 4 10
mutu klinis dan keselamatan pasien ke DKK

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 #REF! #REF! #REF!
8 #REF! #REF! #REF!
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
POA UNTUK AKREDITASI ( Waktu Disesuaikan dengan SPJ )

1. PENGGALANGAN KOMITMEN
2. PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN
3. SA ( Nilai dgn nilai serendah - rendahnya )

POA di buat dengan sistem matrik, dan harus aada target


misalnya ;: pembahasan Sk dst...

no kegiatan jadwal target

yang dikumpulkan
1.poa ( dari awal sampai implementasi )
2. Sa Awal
3. Dokumentasi ( dari awal sampai tahapan hari ini )

Mulai dengan print dokumen eksternal.


KMK no 15 tahun 2015