Anda di halaman 1dari 30

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN PPOK

KESELURUHAN POIN KUNCI:

PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dyspnea, batuk kronis atau

yang menghasilkan sputum, dan/atau riwayat paparan faktor risiko untuk penyakit ini.

Spirometri diperlukan untuk membuat diagnosis; adanya FEV1/FVC <0.70 pasca-

bronkodilator menegaskan adanya keterbatasan aliran udara yang persisten.

Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan keparahan penyakit, termasuk tingkat

keparahan keterbatasan aliran udara, dampak penyakit pada status kesehatan pasien, dan risiko

peristiwa di masa depan (seperti eksaserbasi, masuk (rawat inap) rumah sakit, atau kematian),

dalam rangka untuk memandu terapi.

Penyakit kronis yang sering terjadi bersamaan pada pasien PPOK, meliputi penyakit

kardiovaskular, disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, osteoporosis, depresi, kecemasan, dan

kanker paru-paru. Komorbiditas ini harus secara aktif dicari dan diobati dengan tepat ketika

ada karena mereka dapat mempengaruhi mortalitas dan rawat inap secara independen.

DIAGNOSIS

PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dyspnea, batuk kronis atau

yang menghasilkan sputum, dan/atau riwayat paparan faktor risiko untuk penyakit ini. Riwayat

kesehatan yang rinci dari pasien baru yang diketahui, atau dicurigai, mengalami PPOK adalah

penting. Spirometri diperlukan untuk membuat diagnosis dalam konteks klinis ini; adanya

FEV1/FVC <0.70 pasca-bronkodilator menegaskan adanya keterbatasan aliran udara yang

persisten dan dengan demikian PPOK pada pasien dengan gejala yang sesuai dan paparan yang

signifikan terhadap stimulus berbahaya. Spirometri adalah pengukuran yang paling reproduktif

dan objektif untuk keterbatasan aliran udara. Ini adalah uji non-invasif dan tersedia dengan
mudah. Meskipun sensitivitasnya baik, pengukuran aliran ekspirasi puncak saja tidak dapat

diandalkan digunakan sebagai satu-satunya uji diagnostik karena spesifisitasnya yang lemah.

Tabel 2.1 Indikator kunci untuk mempertimbangkan suatu diagnosis PPOK


Pertimbangkan PPOK, dan lakukan spirometri, jika salah satu indikator ini hadir pada
seorang individu berusia di atas 40 tahun. Indikator ini bukan suatu diagnostik sendiri,
tetapi kehadiran beberapa indikator kunci ini meningkatkan kemungkinan suatu diagnosis
PPOK. Spirometri diperlukan untuk menegakkan suatu diagnosis PPOK.
Dyspnea yang berupa: Progresif dari waktu ke waktu.
Khas memburuk dengan latihan/olahraga
Persisten
Batuk kronik: Dapat intermiten dan dapat tidak produktif
Mengi berulang
Produksi/menghasilkan sputum Setiap pola produksi sputum kronis dapat
kronis: mengindikasikan PPOK
Infeksi saluran pernapasan bagian bawah berulang
Riwayat faktor resiko Faktor host (seperti faktor genetik, kelainan
kongenital/perkembangan, dll.)
Merokok tembakau (termasuk buatan lokal yang
terkenal)
Menghisap/menghirup dari asap masakan rumah
atau bahan bakar pemanas
Debu, uap, asap, gas, dan bahan kimia lainnya di
lingkungan kerja
Riwayat keluarga PPOK dan/atau Sebagai contoh berat badan lahir rendah, infeksi
faktor waktu masa kecil saluran pernapasan di masa kecil/anak-anak dll.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding utama adalah asma. Pada beberapa pasien dengan asma kronis, memeriksa

perbedaan yang jelas dari PPOK tidak mungkin menggunakan pencitraan dan teknik pengujian

fisiologis saat ini. Pada pasien ini, tatalaksana saat ini adalah mirip dengan asma. Diagnosa

potensial lainnya biasanya lebih mudah untuk dibedakan dari PPOK (Tabel 2.7).
Table 2.7. Differential Diagnosis PPOk
Diagonosis Manifestasi klinis
PPOK Onset di pertengahan umur

Gejala berlangsung progresif

Riwayat perokok aktif atau pasif


Asma Onset pada anak-anak

Gejala semakin berat dari hari-kehari

Gejala memburuk saat malam/pagi hari

Alergi, rinitis dan/ eksema kadang di jumpai

Riwayat keluarga dengan asma

Obesitas
Gagal Jantung X-ray thorax terlihat dilatasi jantung, edem

pulmo

Test fungsi paru: pengembangan paru,


Bronkiektasis Purulen sputum yang banyak

Biasa diikuti dengan infeksi bakteri

x-ray thorax ditemukan dilatasi bronkus,

dinding bronkus menebal


Tuberkulosis Onset semua umur

X-ray thorax menunjut infiltrat di apeks

Di lakukan pemeriksaan mikrobiologi

Prevalensi tuberkulosis tinggi di lingkungan


Bronkitis obliteratif Onset pada umur muda, non perokok

Kadang terdapat riwayat rematoid arthritis

Sering pada seseorang yang transpatasi sum-

sum tulang
Panbronkitis diffuse Predominan pada orang asia
Biasanya lai-laki dan nonperokok

Memiliki sinusitis kronis

x-ray thoray dan HRCT menunjukkan opasitas

yang sentrolobular dan hiperinflasi

Skrining alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD). Organisasi Kesehatan Dunia

merekomendasikan bahwa semua pasien dengan diagnosis PPOK harus diskrining sekali

terutama di daerah dengan prevalensi AATD yang tinggi. Konsentrasi rendah (<20% normal)

sangat sugestif adanya defisiensi homozigot. Anggota keluarga juga harus diskrining.

PENILAIAN

Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan keparahan keterbatasan aliran udara,

dampaknya pada status kesehatan pasien dan risiko peristiwa di masa depan (seperti eksaserbasi,

rawat inap atau kematian), terapi. Untuk mencapai tujuan ini, penilaian PPOK harus

mempertimbangkan aspek-aspek penyakit berikut secara terpisah:

Adanya dan tingkat keparahan kelainan spirometri

Sifat dan besarnya gejala-gejala pasien saat ini

Riwayat eksaserbasi dan risiko di masa depan

Adanya komorbiditas

Klasifikasi keparahan obstruksi aliran udara

Klasifikasi keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK ditunjukkan pada Tabel 2.4. Cut-

point spirometri spesifik yang digunakan untuk tujuan kesederhanaan/kemudahan. Spirometri

harus dilakukan setelah pemberian dosis yang cukup dari setidaknya satu bronkodilator inhalasi

kerja pendek untuk meminimalkan variabilitas.


Perlu dicatat bahwa hanya ada korelasi yang lemah antara FEV1, gejala dan gangguan dari status

kesehatan pasien. Untuk alasan ini, penilaian simptomatik formal juga diperlukan.

Penilaian gejala

Di masa lalu, PPOK dipandang sebagai penyakit yang sebagian besar ditandai dengan sesak

napas. Suatu ukuran sederhana sesak napas seperti Kuisioner Modified British Medical Research

Council (mMRC) (Tabel 2.5) dianggap memadai, karena mMRC berkorelasi baik dengan

ukuran-ukuran lain dari status kesehatan dan memprediksi risiko mortalitas di masa depan.

Tabel 2.5 Skala dyspnea MRC modifikasi


SILAHKAN CENTANG DALAM KOTAK YANG MENUNJUKKAN PADA
KONDISI ANDA (HANYA SATU KOTAK) (Grade 0-4)
mMRC Grade 0. Saya hanya mengalami sesak napas dengan olahraga/latihan
yang berat
mMRC Grade 1. Saya mengalami sesak napas ketika bergegas/berjalan cepat
pada jalan datar atau berjalan sedikit mendaki
mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat daripada orang dengan usia yang
sama pada jalan yang datar karena sesak napas, atau saya
harus berhenti untuk bernapas ketika berjalan dengan
cara/kecepatan saya sendri pada jalan yang datar
mMRC Grade 3. Saya berhenti untuk bernapas setelah berjalan sekitar 100
meter atau setelah beberapa menit pada jalan yang datar
mMRC Grade 4. Saya merasa sangat sesak napas untuk keluar meninggalkan
rumah atau Saya merasa sesak napas ketika berpakaian atau
membuka/menanggalkan pakaian
Namun, sekarang diakui bahwa dampak PPOK pasien di luar hanya dyspnea saja. Untuk alasan

ini, penilaian yang komprehensif dari gejala dianjurkan menggunakan ukuran-ukuran seperti

COPD Assessment Test (CATTM) (Gambar 2.3) dan COPD Control Questionnaire (CCQ)

telah dikembangkan dan cocok.

Penilaian PPOK Kombinasi Terevisi

Pemahaman tentang dampak PPOK pada suatu individu pasien menggabungkan penilaian

simptomatik dengan klasifikasi spirometri pasien dan/atau risiko eksaserbasi. Alat penilaian

ABCD dari perbaharuan GOLD 2011 adalah suatu kemajuan yang besar sistem penilaian

spirometri sederhana dari versi GOLD sebelumnya karena memasukkan outcome yang

dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam tatalaksana PPOK.

Namun, ada beberapa keterbatasan penting. Pertama, alat penilaian ABCD dilakukan tidak lebih
baik daripada grade spirometri untuk prediksi mortalitas atau outcome kesehatan penting lainnya

pada PPOK. Selain itu, outcome kelompok D dimodifikasi oleh dua parameter: fungsi paru-

paru dan/atau riwayat eksaserbasi, yang menyebabkan kebingungan. Untuk mengatasi ini dan

masalah lain (sementara pada saat yang sama menjaga konsistensi dan kesederhanaan untuk

dokter yang berpraktek), penyempurnaan dari alat penilaian ABCD diusulkan bahwa

memisahkan grade spirometri dari kelompokABCD. Untuk beberapa rekomendasi terapi,

kelompok ABCD akan diperoleh secara khusus dari gejala pasien dan riwayat eksaserbasi

mereka. Spirometri dalam hubungannya dengan gejala pasien dan riwayat eksaserbasi tetap

penting untuk diagnosis, prognosis dan pertimbangan pendekatan terapi penting lainnya.

Pendekatan baru untuk penilaian diilustrasikan pada Gambar 2.4.

Dalam skema penilaian yang disempurnakan/diperbaiki tersebut, pasien harus menjalani

spirometri untuk menentukan keparahan keterbatasan aliran udara (yaitu, grade spirometri).

Mereka kemudian harus menjalani penilaian dyspnea menggunakan mMRC atau gejala
menggunakan CATTM. Terakhir, riwayat eksaserbasi mereka (termasuk perawatan rumah sakit

sebelumnya) harus dicatat.

Contoh: Pertimbangkan dua pasien kedua pasien dengan prediksi FEV1 <30% , skor CAT 18

dan satu tanpa eksaserbasi dalam satu tahun terakhir dan yang lainnya dengan tiga eksaserbasi

dalam satu tahun terakhir. Keduanya telah diberi label GOLD D dalam skema klasifikasi

sebelumnya. Namun, dengan skema baru yang diajukan, subjek dengan 3 eksaserbasi dalam satu

tahun terakhir akan diberi label GOLD grade 4, kelompok D; subjek lain tanpa eksaserbasi akan

diberi label GOLD grade 4, kelompok B.

Skema klasifikasi ini dapat memfasilitasi pertimbangan terapi individual (pencegahan

eksaserbasi vs bantuan menghilangkan gejala seperti diuraikan dalam contoh di atas) dan juga

membantu panduan eskalasi dan de-eskalasi strategi terapi untuk pasien tertentu.

BUKTI YANG MENDUKUNG PENCEGAHAN DAN TERAPI PERAWATAN

KESELURUHAN POIN KUNCI :

Berhenti merokok adalah penting. Farmakoterapi dan penggantian nikotin secara handal

meningkatkan tingkat ketiadaan merokok jangka panjang.

Efektivitas dan keamanan e-rokok sebagai bantuan berhenti merokok tidak pasti saat ini.

Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi frekuensi dan tingkat

keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan dan toleransi latihan/olahraga.

Setiap rejimen pengobatan farmakologis harus secara individual dan dipandu oleh keparahan

gejala, risiko eksaserbasi, efek samping, komorbiditas, ketersediaan obat dan biaya, dan respon

pasien, preferensi dan kemampuan untuk menggunakan berbagai perangkat

pengiriman/penyampaian obat.

Teknik inhalasi perlu dinilai secara teratur.


Vaksinasi influenza menurunkan insidensi infeksi saluran pernapasan bawah.

Vaksinasi pneumokokus menurunkan infeksi saluran pernapasan bawah.

Rehabilitasi paru memperbiki gejala, kualitas hidup, dan partisipasi fisik dan emosional dalam

kegiatan sehari-hari.

Pada pasien dengan hipoksemia kronis istirahat yang parah, terapi oksigen jangka panjang

meningkatkan survival/kelangsungan hidup.

Pada pasien dengan PPOK stabil dan desaturasi moderat istirahat atau diinduksi

olahraga/latihan, pengobatan oksigen jangka panjang seharusnya tidak diresepkan secara rutin.

Namun, faktor individu pasien harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi kebutuhan pasien

untuk oksigen tambahan.

Pada pasien dengan hiperkapnia kronis berat dan riwayat rawat inap untuk kegagalan

pernafasan akut, ventilasi non-invasif jangka panjang dapat menurunkan mortalitas dan

mencegah rawat inap kembali.

Dalam seleksi pasien dengan emfisema lanjut yang refrakter terhadap perawatan medis yang

optimal, perawatan bedah atau intervensi bronkoskopik mungkin bermanfaat.

Pendekatan paliatif efektif dalam mengendalikan gejala pada PPOK lanjut.

BERHENTI MEROKOK

Berhenti merokok memiliki kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami PPOK. Jika

sumber daya yang efektif dan waktu yang didedikasikan untuk berhenti merokok, tingkat

keberhasilan hingga 25% bisa dicapai.

Program lima langkah untuk intervensi (Tabel 3.1) menyediakan suatu kerangka kerja strategis

yang membantu untuk memandu penyedia perawatan kesehatan yang berminat dalam membantu

pasien mereka berhenti merokok.


Tabel 3.1. Stategi singkat untuk membantu pasien bersedia untuk berhenti
TANYA: Secara sistematis mengidentifikasi semua pengguna
tembakau pada setiap kunjungan.
Mengimplementasikan sistem office-wide yang
memastikan bahwa, untuk SETIAP pasien pada SETIAP
kunjungan klinis, status pengguna tembakau ditanyai dan
didokumentasikan.
SARAN/NASIHAT: Dengan kuat mendorong semua pengguna tembakau
untuk berhenti.
Dengan cara yang jelas, kuat dan secara personal,
mendorong setiap pengguna tembakau untuk berhenti.
NILAI: Menentukan kerelaan dan alasan keinginan pasien untuk
melakukan upaya untuk berhenti.
Meminta setiap pengguna tembakau jika dia
rela/bersedia untuk melakukan suatu upaya untuk
berhenti pada saat ini (misalnya, dalam 30 hari
berikutnya)
BANTUAN: Membantu pasien dalam berhenti.
Membantu pasien dengan suatu perencanaan berhenti;
memberikan konseling praktek, memberikan dukungan
sosial intra-pengobatan; membantu pasien memperoleh
dukungan sosial ekstra-pengobatan; merekomendasikan
penggunaan farmakoterapi yang disetujui kecuali dalam
situasi khusus; menyediakan material tambahan.
MENGATUR: Jadwal follow-up kontak
Menjadwal follow-up kontak, baik secara pribadi atau
melalui telepon

Konseling. Konseling disampaikan oleh dokter dan profesional kesehatan lainnya dapat secara

signifikan meningkatkan tingkat berhenti melebihi strategi yang dimulai dari diri sendiri. Bahkan

periode konseling singkat (3 menit) yang mendesak seorang perokok untuk berhenti,
meningkatkan tingkat berhenti merokok. Ada suatu hubungan antara intensitas konseling dan

keberhasilan penghentian merokok.

VAKSINASI

Vaksin Influenza

Vaksinasi Influenza dapat mengurangi penyakit serius (seperti infeksi saluran pernapasan bawah

yang membutuhkan rawat inap) dan kematian pada pasien PPOK.

Vaksin pneumokokus

Vaksinasi pneumokokus, PCV13 dan PPSV23, direkomendasikan untuk semua pasien 65

tahun (Tabel 3.2). PPSV23 ini juga dianjurkan untuk pasien PPOK yang berusia lebih muda

dengan kondisi komorbiditas yang signifikan termasuk penyakit jantung atau paru kronis.

PPSV23 telah terbukti mengurangi insidensi pneumonia didapat dari komunitas (community-

acquired pneumonia) pada pasien PPOK <65 tahun, dengan prediksi FEV1 <40%, atau

komorbiditas (terutama komorbiditas jantung).

TERAPI FARMAKOLOGIS UNTUK PPOK STABIL

Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan

tingkat keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan toleransi latihan/olahraga dan status kesehatan.

Sampai saat ini, tidak ada bukti uji klinis yang meyakinkan bahwa obat-batan yang ada untuk

PPOK memodifikasi penurunan jangka panjang pada fungsi paru-paru.

Kelas obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati PPOK ditunjukkan pada Tabel 3.3.

Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat-obatan yang meningkatkan FEV1 dan/atau mengubah variabel

spirometri lainnya.

Obat-obatan bronkodilator pada PPOK adalah yang paling sering diberikan secara teratur untuk

mencegah atau mengurangi gejala.

Toksisitas juga terkait dengan dosis (Tabel 3.3).

Penggunaan bronkodilator kerja pendek secara teratur umumnya tidak dianjurkan.

Beta2-agonis

Aksi/kerja utama dari beta2-agonis adalah untuk merelaksasi otot polos saluran napas dengan

merangsang reseptor beta2-adrenergik, yang meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan

antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi.

Terdapat kerja pendek/short-acting beta2-agonis (SABA) dan kerja panjang/long-acting beta2-

agonis (LABA).

Formoterol dan salmeterol adalah LABA yang diberikan dua kali sehari yang secara signifikan

memperbaiki FEV1 dan volume paru-paru, dyspnea, status kesehatan, tingkat eksaserbasi dan

jumlah rawat inap, namun tidak berpengaruh pada mortlitas atau tingkat penurunan fungsi paru-

paru.

Indacaterol adalah LABA yang diberikan sekali sehari yang memperbaiki sesak napas, status

kesehatan dan tingkat eksaserbasi.

Oladaterol dan vilanterol adalah LABA yang diberikan sekali sehari tambahan yang

memperbaiki fungsi paru-paru dan gejala.

Efek samping. Stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat menghasilkan sinus takikardia istirahat

dan memiliki potensi untuk menimbulkan gangguan irama jantung pada pasien yang rentan.
Tremor somatik berlebihan adalah masalah yang merepotkan pada beberapa pasien berusia tua

yang diobati dengan dosis beta2-agonis yang lebih tinggi, terlepas dari rute pemberian.

Obat-obatan antimuskarinik

Obat-obatan antimuskarinik memblokade efek bronkokonstriktor asetilkolin pada reseptor

muscarinik M3 yang diekspresikan pada otot polos saluran napas.

Short-acting antimuscarinic (SAMA) antimuskarinik kerja pendek, yaitu ipratropium dan

oxitropium dan long-acting antimuscarinic antagonist (LAMA) antagonis antimuskarinik kerja

panjang, seperti tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide dan umeclidinium bekerja pada

reseptor dalam cara yang berbeda

Suatu tinjauan sistematis RCT menemukan bahwa ipratropium saja memberikan manfaat kecil di

atas beta2-agonis kerja pendek dalam hal fungsi paru-paru, status kesehatan dan kebutuhan untuk

steroid oral.

Uji klinis telah membuktikan suatu efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk

pengobatan LAMA (tiotropium) dibandingkan dengan pengobatan LABA.

Efek samping. Obat antikolinergik inhalasi kurang diabsorbsi yang mana membatasi efek

sistemik merugikan yang diamati dengan atropin. Penggunaan yang ekstensif agen kelas ini

dalam berbagai dosis dan keadaan klinis telah menunjukkan mereka menjadi agen yang sangat

aman. Efek samping utama adalah mulut kering.

Methylxanthine

Kontroversi masih ada mengenai efek pasti dari derivat xantin.

Teofilin, methylxanthine yang paling sering digunakan, dimetabolisme oleh oksidase fungsi

campuran sitokrom P450. Klirens obat menurun seiring dengan bertambahnya usia.
Ada bukti untuk efek bronkodilator yang sedang dibandingkan dengan plasebo pada PPOK

stabil.

Penambahan teofilin untuk salmeterol menghasilkan perbaikan yang lebih besar pada FEV1 dan

sesak napas daripada salmeterol saja.

Ada bukti terbatas dan bertentangan mengenai efek teofilin dosis rendah pada tingkat

eksaserbasi.

Efek samping. Toksisitas adalah terkait dosis, yang merupakan masalah khas dengan derivat

xantin karena rasio terapi mereka kecil dan sebagian besar manfaat terjadi hanya ketika dekat

dosis toksis/beracun diberikan.

Terapi bronkodilator kombinasi

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi kerja yang berbeda dapat

meningkatkan derajat bronkodilatasi dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan

dengan peningkatan dosis dari suatu bronkodilator tunggal.

Kombinasi dari SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan kedua obat-obatan itu sendiri

dalam memperbaiki FEV1 dan gejala.

Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium dalam inhaler terpisah memiliki dampak yang

lebih besar pada FEV1 daripada kedua komponen sendiri.

Ada banyak kombinasi dari LABA dan LAMA dalam suatu inhaler tunggal yang tersedia (Tabel

3.3).

Dosis yang lebih rendah, rejimen dua kali sehari untuk LABA/LAMA juga telah menunjukkan

dapat memperbaiki gejala dan status kesehatan pada pasien PPOK (Tabel 3.4).
Tabel 3.4. Bronkodilator pada PPOK stabil
Bronkodilator inhalasi pada PPOK adalah sentral pada tatalaksana gejala dan
umumnya diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala
(Bukti A)
Penggunaan SABA dan SAMA yang teratur dan sesuai kebutuhan dapat
memperbaiki FEV1 dan gejala (Bukti A)
Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan kedua obat
digunakan sendirian dalam memperbaiki FEV1 dan gejala (Bukti A)
LABA dan LAMA secara signifikan memperbaiki fungsi paru, dyspnea, status
kesehatan, dan mengurangi tingkat eksaserbasi (Bukti A)
LAMA memiliki efek yang lebih besar dalam mengurangi eksaserbasi
dibandingkan dengan LABA (Bukti A) dan menurunkan rawat inap (Bukti B)
Kombinasi pengobatan dengan LABA dan LAMA meningkatkan FEV1 dan
mengurangi gejala dibandingkan dengan monoterapi (Bukti A)
Kombinasi pengobatan dengan LABA dan LAMA mengurangi eksaserbasi
dibandingkan dengan monoterapi (Bukti B) atau ICS/LABA (Bukti B)
Tiotropium memperbaiki efektivitas rehabilitasi paru-paru dalam meningkatkan
performa latihan/olahraga (Bukti B)
Teofilin memberikan efek bronkodilator yang kecil pada PPOK stabil (Bukti A)
dan itu terkait dengan manfaat simptomatik yang sedang (Bukti B)

Agen anti-inflamasi

Sampai saat ini, eksaserbasi (misalnya, tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu

eksaserbasi, waktu-ke-eksaserbasi pertama) mewakili titik akhir yang relevan secara klinis utama

yang digunakan untuk penilaian efikasi obat dengan efek anti-inflamasi (Tabel 3,5).

Kortikosteroid inhalasi (ICS)

ICS dalam kombinasi dengan terapi bronkodilator kerja panjang. Pada pasien dengan PPOK

sedang hingga sangat parah dan eksaserbasi, ICS yang dikombinasikan dengan LABA adalah

lebih efektif daripada kedua komponen sendiri dalam memperbaiki fungsi paru-paru, status

kesehatan dan mengurangi eksaserbasi.

Efek samping. Ada bukti kualitas tinggi dari percobaan terkontrol acak (RCT) bahwa

penggunaan ICS dikaitkan dengan prevalensi lebih tinggi dari kandidiasis oral, suara serak, kulit

memar dan pneumonia.

Penarikan/withdrawal ICS. Hasil dari penelitian withdrawal memberikan hasil samar-

samar/meragukan mengenai konsekuensi dari withdrawal/penarikan pada fungsi paru-paru,

gejala dan eksaserbasi. Perbedaan antara penelitian mungkin berhubungan dengan perbedaan

dalam metodologi, termasuk latar belakang penggunaan obat bronkodilator kerja panjang yang

dapat meminimalkan efek penarikan ICS.


Tabel 3.5. Terapi anti-inflamasi pada PPOK stabil
Kortikosteroid inhalasi
# Suatu ICS yang dikombinasikan dengan suatu LABA lebih efektif daripada
komponen individual/tunggal dalam memperbaiki fungsi paru-paru dan status
kesehatan dan mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan eksaserbasi dan
PPOK sedang hingga sangat berat (Bukti A)
# Pengobatan teratur dengan ICS meningkatkan resiko pneumonia terutama pada
mereka dengan penyakit berat (Bukti A)
# Terapi inhalasi tripel dengan ICS/LAMA/LABA memperbaiki fungsi paru,
gejala dan status kesehatan (Bukti A) dan mengurangi eksaserbasi (Bukati B)
diandingkan dengan ICS/LABA atau monoterapi LAMA
Glukokortikoid oral
Penggunaan jangka panjang glukokortikoid oral memiliki banyak sekali efek
samping (Bukti A) dengan tidak ada bukti memiliki manfaat (Bukti C)
Inhibitor PDE4
# Pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK berat hingga sangat berat dan
riwayat eksaserbasi:
* Inhibitor PDE4 memperbaiki fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi
sedang dan berat (Bukti A)
* Inhibitor PDE4 memperbaiki fungsi paru-paru dan menurunkan eksaserbasi
pada pasien yang dengan kombinasi LABA/ICS dosis tetap (Bukti A)
Antibiotik
# Terapi azitromisin dan eritromisin jangka panjang mengurangi eksaserbasi
selama lebih dari satu tahun (Bukti A)
# Pengobatan dengan azitromisin dikaitkan dengan peningkatan insidensi
resistensi bakteri (Bukti A) dan gangguan uji pendengaran (Bukti B)
Mukolitik/antioksidan
# Penggunaan teratur NAC dan carbocysteine mengurangi resiko eksaserbasi
pada populasi pilihan (Bukti B)
Agen anti-inflamasi lainnya
# Simvastatin tidak mencegah eksaserbasi pada pasien PPOK yang berada pada
peningkatan resiko eksaserbasi dan tanpa indikasi untuk terapi statin (Bukti A).
Namun, penelitian observasional menunjukkan bahwa statin dapat memiliki efek
positif pada beberapa outcome pada pasien dengan PPOK yang menerma mereka
untuk indikasi kardiovaskular dan metabolik (Bukti C)
# Pengubah leukotrin belum diuji secara memadai pada pasien PPOK.

Terapi inhalasi tripel

Langkah dalam pengobatan inhalasi dengan LABA ditambah LAMA ditambah ICS (terapi tripel)

dapat terjadi dengan berbagai pendekatan.

Hal ini dapat memperbaiki fungsi paru-paru dan outcome yang dilaporkan pasien.

Menambahkan suatu LAMA untuk LABA/ICS yang sudah ada memperbaiki fungsi paru-paru

dan outcome yang dilaporkan pasien, pada khususnya resiko eksaserbasi.

Suatu RCT tidak menunjukkan adanya manfaat menambahkan ICS pada LABA ditambah

LAMA pada eksaserbasi.

Secara keseluruhan, lebih banyak bukti yang dibutuhkan untuk menarik kesimpulan tentang

manfaat terapi tripel LABA/LAMA/ICS dibandingkan dengan LABA/LAMA.

Glukokortikoid oral

Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid yang dapat

menyebabkan kelemahan otot, penurunan fungsi, dan kegagalan pernafasan pada subyek dengan

PPOK sangat parah.

Wakalaupun demikian glukokortikoid oral memainkan peran dalam tatalaksana akut eksaserbasi,

mereka tidak memiliki peran dalam pengobatan harian kronis pada PPOK karena kurangnya

keseimbangan manfaat terhadap tingkat komplikasi sistemik yang tinggi.

Inhibitor Phosphodiesterase-4 (PDE4) \

Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang dan berat yang diobati dengan kortikosteroid

sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK parah hingga sangat parah, dan riwayat

eksaserbasi.
Efek samping. Inhibitor PDE4 memiliki efek samping yang lebih banyak daripada obat-obatan

inhalasi untuk PPOK. Efek samping yang paling sering adalah mual, nafsu makan berkurang,

penurunan berat badan, sakit perut, diare, gangguan tidur, dan sakit kepala.

Antibiotik

Penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa penggunaan rutin antibiotik makrolida

dapat mengurangi tingkat eksaserbasi.

Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (NAC, carbocysteine)

Pada pasien PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi, pengobatan rutin dengan

mukolitik seperti carbocysteine dan N-acetylcysteine dapat mengurangi eksaserbasi dan cukup

memperbaiki status kesehatan.

Masalah-masalah yang terkait dengan pemberian inhalasi

Faktor yang menentukan teknik inhaler yang buruk pada pasien asma dan PPOK meliputi: usia

yang lebih tua, penggunaan beberapa alat/perangkat, dan kurangnya edukasi sebelumnya

mengani teknik inhaler.

Kesalahan utama dalam penggunaan alat/perangkat pemberian/pengiriman berhubungan dengan

masalah tingkat inhalasi, durasi inhalasi, koordinasi, preparat dosis, manuver ekshalasi sebelum

inhalasi dan menahan nafas setelah inhalasi dosis (Tabel 3.6)

Tabel 3.6. Rute inhalasi


# Ketika suatu pengobatan diberikan dengan rute inhalasi, kepentingan untuk
melakukan edukasi dan pelatihan dalam teknik alat inhalasi belum terlalu
ditekankan
# Pilihan alat inhalasi harus disesuaikan secara individual dan akan tergantung
pada akses, biaya, peresep, dn yang paling penting, kemampuan dan preferensi
pasien.
# Sangat penting memberikan instruksi dan memdemostrasikan teknik inhalasi
yang tepat ketika meresepkan suatu alat, untuk memastikan bahwa teknik
inhalasi adalah memadai dan pengecekan ulang pada setiap kunjungan bahwa
pasien terus menggunakannya dengan benar
# Teknik inhalasi (dan kepatuhan terhadap terapi) harus dinilai sebelum
memutuskan bahwa terapi ini tidak cukup.

Pengobatan farmakologi lainnya

Pengobatan farmakologi lainnya untuk PPOK dirangkum dalam Tabel 3.7

Tabel 3.7. Pengobatan farmakologi lainnya


Terapi augmentasi alpha-1 antitrypsin
# Terapi augmentasi intravena dapat memperlambat perkembangan emfisema
(Bukti B)
Antitusif
# Tidak ada bukti konklusif mengenai manfat peran antitusif pada pasien PPOK
(Bukti C)
Vasodilator
# Vasodilator memperbaiki outcome dan dapat memperburuk oksigenasi (Bukti
B)

REHABILITASI, EDUKASI & TATALAKSANA SENDIRI

Rehabilitasi paru-paru

Manfaat untuk pasien PPOK dari rehabilitasi paru-paru cukup besar (Tabel 3.8), dan rehabilitasi

telah terbukti menjadi strategi terapi yang paling efektif untuk memperbaiki sesak napas, status

kesehatan dan toleransi latihan/olahraga.


PERAWATAN SUPORTIF, PALIATIF, TAHAP TERMINAL & HOSPICE CARE

Kontrol Gejala dan perawatan paliatif

PPOK adalah suatu penyakit yang sangat simptomatik dan memiliki banyak elemen seperti

kelelahan, dyspnea, depresi, kecemasan, insomnia yang memerlukan perawatan paliatif berbasis

gejala.

Pendekatan paliatif sangat penting dalam konteks perawatan tahap terminal serta perawatan

hospice care (suatu model untuk penyampaian perawatan tahap terminal untuk pasien yang sakit

parah dan diperkirakan memiliki kurang dari 6 bulan waktu untuk hidup).

Poin kunci untuk perawatan paliatif, tahap terminal dan hospice care pada PPOK dirangkum

dalam Tabel 3.9.


PENGOBATAN LAIN

Terapi oksigen dan dukungan ventilasi.

Terapi oksigen

Pemberian oksigen jangka panjang (> 15 jam per hari) untuk pasien dengan gagal pernafasan

kronis telah terbukti meningkatkan survival/kelangsungan hidup pada pasien dengan hipoksemia

istirahat berat (Tabel 3.10).

Dukungan ventilasi

Ventilasi noninvasif (NIV) dalam bentuk ventilasi tekanan positif non-invasif (NPPV) adalah

standar perawatan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien rawat inap dengan

eksaserbasi PPOK dan gagal pernapasan akut.

Pasien stabil

NPPV dapat memperbaiki survival/kelangsungan hidup bebas rawat inap pada pasien tertentu

setelah baru saja menjalani rawat inap, terutama pada mereka dengan hiperkapnia persisten di

siang hari yang jelas.


Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, terdapat manfaat yang jelas terkait dengan

penggunaan continuous positive airway pressure (CPAP) untuk memperbaiki kedua

survival/kelangsungan hidup dan risiko masuk perawatan di rumah sakit.

Pengobatan Intervensi

Manfaat dari operasi pengurangan volume paru (LVRS) melebihi terapi medis lebih signifikan di

antara pasien dengan emfisema dominan lobus bagian atas dan kapasitas latihan/olahraga yang

rendah setelah rehabilitasi; meskipun LVRS relatif mahal untuk program perawatan kesehatan

yang tidak termasuk operasi.

Teknik pengurangan volume paru-paru bronkoskopik non-bedah dapat memperbaiki toleransi

latihan/olahraga, status kesehatan dan fungsi paru-paru pada pasien tertentu dengan emfiema

lanjut yang refrakter terhadap terapi medis.

Pada pasien dengan PPOK sangat parah yang dipilih secara tepat, transplantasi paru-paru telah

terbukti memperbaiki kualitas hidup dan kapasitas fungsional.

Poin kunci untuk terapi intervensi pada PPOK stabil dirangkum dalam Tabel 3.11, dan suatu

algoritma yang menjelaskan gambaran dari berbagai intervensi ditunjukkan pada Gambar 4.3.

Tabel 3.11. Terapi intervensi pada PPOK stabil


Operasi pengurangan volume paru-paru
# Operasi pengurangan volume paru-paru memperbaiki survival pada pasien
emfisema berat dengan emfisema lobus bagian atas dan kapasitas
latihan/olahraga pasca-rehabilitasi yang rendah (Bukti A)
Bullectomy
# Pada pasien yang dipilih, bullectomy dikaitkan dengan menurunkan dyspnea,
memperbaiki fungsi paru-paru dan toleransi latihan/olahraga (Bukti C)
Transplantasi
# Pada pasien yang dipilih dengan tepat dengan PPOK sangat berat, transplantasi
paru-paru telah terbukti dapat memperbiki kualitas hidup dan kapasitas
fungsional (Bukti C)
Intervensi bronkoskopik
# Pada pasien pilihan dengan emfisema lanjut, intervensi bronkoskopik
mengurangi volume paru-paru akhir-ekspirasi dan memperbaiki toleransi
latihan/olahraga, status kesehatan dan fungsi paru-paru pada 6-12 bulan setelah
pengobatan. Katup endobronchial (Bukti B); Lung coils (Bukti B)

TATALAKSANA PPOK STABIL

KESELURUHAN POIN KUNCI:

Strategi tatalaksana untuk PPOK stabil harus secara dominan berdasarkan penilaian secara

individual perihal gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

Semua individu yang merokok harus didorong dan diberikan dukungan untuk berhenti.

Tujuan utama pengobatan adalah pengurangan gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.
Strategi tatalaksana tidak terbatas pada pengobatan farmakologis, dan harus dilengkapi dengan

intervensi non-farmakologis yang tepat.

Setelah PPOK didiagnosis, tatalaksana yang efektif harus didasarkan pada penilaian individual

untuk mengurangi gejala yang terjadi saat ini dan risiko eksaserbasi di masa depan (Tabel 4.1).

IDENTIFIKASI DAN PENGURANGAN PAPARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO

Identifikasi dan pengurangan paparan terhadap faktor risiko (Tabel 4.2 dan 4.3) penting dalam

pengobatan dan pencegahan PPOK. Merokok merupakan faktor risiko yang paling sering

ditemui dan mudah diidentifikasi untuk PPOK, dan berhenti merokok harus terus didorong untuk

semua individu yang merokok. Pengurangan total paparan individu terhadap debu di lingkungan

kerja, asap, dan gas, dan polusi udara indoor dan outdoor, juga harus dilakukan.

Tabel 4.2. Mengobati pengguna dan ketergantungan tembakau; Suatu


pedoman praktek klinis temuan-temuan utama dan rekomendasi
# Ketergantungan tembakau merupakan suatu kondisi kronis yang memerlukan
pengobatan berulang hingga ketiadaan jangka panjang atau permanen dicapai
# Pengobatan yang efektif untuk ketergantungan tembakau ada dan semua
pengguna tembakau harus ditawarkan pengobatan ini
# Dokter dan sistem pemberi pelayanan kesehatan harus mengoperasionalkan
identifikasi, dokumentasi, dan pengobatan yang konsisten dari setiap pengguna
tembakau pada setiap kunjungan
# Konseling berhenti merokok yang singkat efektif dan setiap pengguna
tembakau harus ditawarkan saran tersebut pada setiap kontak dengan penyedia
layanan kesehatan
#Tidak ada hubungan dosis-respon yang kuat antara intensitas konseling
ketergantungan tembakau dan efektivitasnya
# Tiga tipe konseling telah ditemukan secara khusus efektif: konseling ptaktek,
dukungan sosial dari keluarga dan teman sebagai bagian dari pengobatan, dan
dukungan sosial yang tersusun diluar pengobatan
# Farmakoterapi lini pertama untuk ketergantungan tembakau varenicline,
bupropion lepas kontinu, permen nikotin, inhalasi nikotin, semprot hidung
nikotin, dan patch nikotin efektif dan paling tidak satu dri obat-obatan ini harus
diresepkan pada ketiadaan kontraindikasi
# Program insentif finnsial untuk berhenti merokok dapat memfasilitasi berhenti
merokok
# Pengobatan ketergantungan tembakau adalah intervensi berbiaya efektif

PENGOBATAN PPOK STABIL

PENGOBATAN FARMAKOLOGIS

Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala, dan risiko dan tingkat keparahan eksaserbasi, serta

memperbaiki status kesehatan dan toleransi latihan/olahraga.

Sebagian besar obat adalah inhalasi sehingga teknik inhaler yang tepat memiliki relevansi yang

tinggi. Poin kunci untuk inhalasi obat diberikan dalam Tabel 4.4. Poin kunci untuk penggunaan

bronkodilator diberikan pada Tabel 4.5. Poin kunci untuk penggunaan agen anti-inflamasi

dirangkum dalam Tabel 4.6. Poin kunci untuk penggunaan pengobatan farmakologis lainnya

dirangkum dalam Tabel 4.7.


Algoritma terapi farmakologis

Sebuah model diusulkan untuk inisiasi, dan kemudian eskalasi dan/atau de-eskalasi berikutnya

dari tatalaksana farmakologis PPOK menurut penilaian individual dari gejala dan risiko

eksaserbasi ditunjukkan pada Gambar 4.1.

Dalam versi terakhir dari Laporan GOLD, rekomendasi hanya diberikan untuk terapi awal.

Namun, banyak pasien PPOK yang sudah berada pada pengobatan dan kembali dengan gejala

persisten setelah terapi awal, atau yang lebih jarang dengan resolusi beberapa gejala yang
kemudian mungkin memerlukan terapi yang lebih sedikit/minimal. Oleh karena itu, kami

sekarang menyarankan strategi eskalasi (dan de-eskalasi). Rekomendasi tersebut dibuat

berdasarkan pada data efikasi serta keamanan yang tersedia. Kami menyadari sepenuhnya bahwa

eskalasi pengobatan belum secara sistematis diuji; uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya

menyertakan ICS.

Rekomendasi ini akan dievaluasi kembali ketika data tambahan telah tersedia.
Beberapa terapi non farmakologi untuk pasien grup A sampai D dilihat pada tabel 4.8, alogaritma

pemberian oksigen pada pasien dengan PPOK dilihat pada gambar 4.2