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KUESIONER DESA SIAGA

1. Apakah anda pernah mendengar istilah desa siaga ?


Jawab: ..........................................................................................................................................
............

2. Jelaskan apa yang anda ketahui tentang desa siaga ?


Jawab :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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3. Sebutkan komponen desa siaga yang anda ketahui


a) ....................................................................
b) ....................................................................
c) ....................................................................

4. Apakah di desa anda dilaksanakan Forum Kesehatan Desa ?


Jawab : a. Ya rutin dilaksanakan tiap.................(berapa bulan sekali)
b. Jarang
c. Belum terlaksana

5. Berdasarkan pertanyaan nomor 4:


Bagi yang menjawab YA( RUTIN ).
Siapakah nama pengurus Forum Kesehatan Desa ?
Jawab: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............
Apa Jabatan anda di kepengurusan Forum Kesehatan Dasar (FKD) ?
Jawab : .............................................................................

6. Berdasarkan pertanyaan nomer 4 :


Bagi yang menjawab JARANG/BELUM TERLAKSANA :
Mengapa Forum Kesehatan Desa belum terlaksana di desa anda?
Jawab : .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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7. Mengenai Pelayanan Kesehatan Dasar, Apakah masyarakat di desa anda menemui kesulitan
dalam mengakses pelayanan kesehatan desa (PKD / Pustu/ Puskesmas )
a. Ya, karena .............................................................................................................................
b. Tidak
8. Sebutkan jenis Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat ( UKBM ) yang telah aktif terlaksana
di desa anda ?
a. ...........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. ..........................................................
f. .........................................................

9. Menurut anda, Apakah masyarakat desa anda sudah menerapkan Perilaku Hidup bersih dan
Sehat
a. Sudah
b. Belum

10. Apakah organsasi masyarakat di desa anda ( misal Karang Taruna, PKK dan lain lain ) turut
berpartisipasi aktif dalam usaha pengembangan kesehatan ?
a. Sudah, yaitu ........................
b. Belum

11. Menurut anda, Apa saja masalah masalah atau potensi negatif yang bisa menganggu derajat
kesehatan yang ada di desa anda ? misal : tumpukan sampah, banyak jentik,buang air
sembarangan....

a. ...............................................................................................................
b. ..............................................................................................................
c. ..............................................................................................................
d. ..............................................................................................................
e. ..............................................................................................................
f. ...............................................................................................................