Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Batu Layar

Suku : Sasak

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

No RM : 195675

MRS : 01 Juni 2010

Waktu Pemeriksaan : 12 Juni 2010

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mencret sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
Os Rujukan PKM Gunung Sari dengan diagnosa diare akut + anemia. Terapi yang
diberikan di Puskesmas yaitu infus RL 20 tpm, metronidazol dan oralit. Os dikeluhkan
mencret sejak 2 hari yang lalu. Frekuensi BAB 12x dalam satu hari. Konsistensi tinja
cair, berwarna kuning, disertai lendir dan darah dengan bau yang tidak diperhatikan. Akibat
diare yang dialaminya badan os menjadi lemah sehingga os hanya tidur dikamarnya. Diare
yang dialami os tidak disertai demam. Diare diakui os disertai keluar keringat dingin dan

1
nyeri pada seluruh lapang perut. Keringat dingin terjadi ketika os sedang BAB. Nyeri perut
dirasakan seperti perut dipelintir, nyeri hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh terisi atau
tidaknya perut (makan/minum), peningkatan tekanan abdomen (batuk, ketawa). Sebelum
ini os tidak makan diluar rumah, tidak makan-makanan basi dan obat-obatan. Diare yang
dialami selama ini hanya diatasi dengan beristirahat saja, namun karena diare dirasakan
tidak kunjung membaik, os lalu memeriksakan diri ke PKM Gunung Sari.

Riwayat penyakit dahulu :


Os pernah mengalami penyakit yang sama 1 tahun yang lalu dan pergi berobat ke PKM.
Setelah beberapa hari mengkonsumsi obat dari Puskesmas keluhan os menghilang.
Hipertensi (-), jantung (-), ginjal (-), kencing manis (-), gastritis (-), alergi makanan; obat-
obatan; debu (-), riwayat konsumsi obat (-), trauma (-).

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluarga os yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat sosial :
Os selama ini tidak pernah bersekolah, pekerjaan os selama ini adalah sebagai petani.
Dengan bertambahnya usia, os dalam 2 tahun terakhir tidak bekerja dan lebih banyak
menghabiskan waktu dirumah. Os tinggal dirumah dengan empat ruangan dan jumlah
empat buah jendela. Sumber air adalah sumur yang berjarak 5 m dari WC. Air minum
dan makanan dimasak dan bahan makanan dicuci terlebih dahulu. Sebelum makan os
mencuci tangan terlebih dahulu, dan terkadang menggunakan sabun. Setelah BAB os
mencuci tangan dengan sabun. Makanan tidak selalu dalam keadaan tertutup. Sampah
dibuang di kebun, sebelum dibuang sampah ditumpuk dahulu didepan rumah. Os memiliki
kebiasaan minum kopi dan merokok. Dalam sehari os minum kopi 2-3x, dan merokok 1
bungkus/ hari. Selama ini os makan teratur, 3x/hari dengan jumlah sedang dan komposisi
karbohidrat, protein, lemak, buah dan sayuran cukup, susu (-).

Anamnesis Sistem :
Kulit os kering sejak 20 th yang lalu. Nyeri kepala (-), pusing (-), mata kabur (+) sejak
5 tahun yang lalu. Kemampuan mendengar baik, nyeri menelan (-), sulit menelan (-),
hidung meler dan tersumbat (-). Sesak (-), batuk lama (-), jantung berdebar-debar (-), dan

2
nyeri perut (+). BAK 3x/hari, sebanyak 1 gelas air minum, warna kuning. Nafsu makan
semenjak sakit menurun, 2x/hari 2 sendok makan. Keringat malam (-), berat badan stabil.

III. Pemeriksaan Fisik:


Status Present :

o Keadaan umum : Sedang


o Kesan sakit : Sedang
o Kesadaran : Compos Mentis
o GCS : E4V5M6
o Tensi : 150/80 mmHg
o Nadi : 88 kali/menit, irama teratur
o Pernapasan : 20 kali/menit
o Suhu : 36,7 oC
Status General :

o Kepala :
1. Ekspresi wajah : Depresi
2. Bentuk dan ukuran : normal
3. Rambut : normal
4. Udema (-)
5. Malar rash (-)
6. Parese N VII (-)
7. Hiperpigmentasi (-)
8. Nyeri tekan kepala (-)
o Mata :
1. Simetris
2. Alis : normal
3. Exopthalmus (-)
4. Ptosis (-)
5. Nystagmus (-)
6. Mata cowong (-)
7. Udema palpebra (-)

3
8. Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-), pterygium (-)
9. Sclera : icterus (-), hyperemia (-)
10. Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)
11. Kornea : normal
12. Lensa : katarak immature OD/OS
o Telinga :
1. Bentuk : normal
2. Lubang telinga : normal, secret (-)
3. Nyeri tekan (-)
4. Pendengaran : normal
o Hidung :
1. Simetris, deviasi septum (-)
2. Napas cuping hidung (-)
3. Perdarahan (-), secret (-)
4. Penciuman normal
o Mulut :
1. Simetris
2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)
3. Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
4. Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)
5. Gigi : caries (-)
6. Mukosa : normal
7. Faring dan laring : normal
o Leher :
1. Simetris (+)
2. Kaku kuduk (-)
3. Scrofuloderma (-)
4. Pemb.KGB (-)
5. Trakea : ditengah
6. JVP : tidak meningkat
7. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

4
8. Otot bantu nafas SCM tidak aktif
9. Pembesaran thyroid (-)

o Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi (-), barel chest
(-), vena kolateral (-), Ginekomasti (-), penggunaan otot
sternocleidomastoideus (-), otot intercosta space interna dan eksterna (-),
fosa supraklavikula, infraclavicula dan fosa jugularis normal,
pencembungan (-), penarikan (-), sela iga pelebaran (-), tipe pernapasan
torakoabdominal.
Palpasi : pergerakan simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-) di dada
bagian depan, friction rub (-).
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi : vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bronkofoni (-),
egofoni (-).
Cor :
Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak
Palpasi :Iktus kordis teraba ICS V midclavikula sinistra
Perkusi :Batas kanan jantung: ICS II parasternal dextra.
Batas kiri jantung : IVS V midclavicular line sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)


o Abdomen :
1. Inspeksi : permukaan datar, penonjolan (-), sikatrik (-).
2. Auskultasi : BU (+) meningkat, metallic sound (-), pulsasi aorta (-)
3. Palpasi : turgor normal, tonus menurun, massa (-), hepar, lien, renal tidak
teraba.
4. Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
o Extremitas :
1. Dingin, udema (-),

5
2. Deformitas (-)
3. Pergerakan : baik, nyeri (-)
4. Tremor (-)
5. Clubbing finger (-)
6. Sianosis (-)
7. Petechie (-)
8. Dissuse atrofi (-)
9. Kuku panjang (+)
o Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium:

Tanggal 01 Juni 2010


WBC: 20,1 x 103/mm3
RBC: 4,21 x106/mm3
HGB: 12,1 gr%
HCT: 36,9%
PLT: 480 x 103/mm3
GDS: 112
SC: 1,1
Tanggal 04 Juni 2010
USG

6
Usus dilatasi, dinding menebal, peristaltic menurun (-)
Cairan bebas (+)
Lain-lain: normal
Kesan: Ileus paralitis
Peritonitis

V. DIAGNOSIS
Observasi disentri e.c. suspek infeksi shigella

VI. PENATALAKSANAAN
RL 20 tpm
Cefotaksim 2gr/24 jam
Metronidazol/8 jam
Antrain/8 jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
VII. USULAN TERAPI

7
Diet : Hindari makanan/minuman yang mengandung susu, makanan pedas dan berlemak.
RL:D5 = 2:1 20 tpm
Cefotaksim 2 gr/24 jam
Metronidazol/8 jam
Oralit
Antrain/8 jam
Observasi tanda-tanda dehidrasi
Observasi tanda-tanda asidosis

VIII. USULAN PEMERIKSAAN


LFT
Feses lengkap
Biakan
IX. PROGNOSIS
o Bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal Subjek Objek Assesment Planning


01-06-10 Mencret disertai VS: Disentri RL 20 tpm
lender darah T: 150/80 mmHg Cefotaksim
sejak 2 hari yang N: 84x/menit 2gr/24 jam
lalu S: 36,80C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
DL: Antrain/8
WBC: 20,1 x jam
103/mm3 Ranitidin/12 jam
RBC: 4,21 Diaform 3xCII
x106/mm3 Oralit
HGB: 12,1 gr%
HCT: 36,9%
PLT: 480 x
103/mm3

8
02-06-10 BAB lendir VS: Disentri RL 20 tpm
darah (-), Nyeri T: 100/80 mmHg Zibac 1 gr/12
perut (+) N: 88x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
03-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 110/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
04-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 120/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
USG: Ranitidin/12 jam
Usus dilatasi, Diaform 3xCII
dinding menebal, Oralit
peristaltik
menurun, cairan
bebas (+).
Lain-lain: normal
Kesan: Ileus
paralitis,
peritonitis.
05-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm

9
T: 110/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,60C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
RT: mukosa Ranitidin/12 jam
rectum licin, Diaform 3xCII
hemoroid (-), Oralit
Komposisi tinja
baik (lunak,
darah-lendir (-))
06-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 110/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 84x/menit jam
S: 36,50C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
07-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 100/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
08-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 110/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam

10
Diaform 3xCII
Oralit
09-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 110/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 88x/menit jam
S: 36,60C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
10-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 100/70 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 80x/menit jam
S: 36,50C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit
11-06-10 Nyeri perut (+) VS: Disentri RL 20 tpm
T: 120/80 mmHg Zibac 1 gr/12
N: 80x/menit jam
S: 36,70C Metronidazol/8
R: 20x/menit jam
Ranitidin/12 jam
Diaform 3xCII
Oralit

11