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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE TRACOMA

1. ANTECEDENTES

El tracoma es la PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE CEGUERA en el mundo.


En general es la octava causa ms frecuente de ceguera en el mundo.
El tracoma causa episodios recurrentes de infeccin conjuntival y una inflamacin
crnica que juntos inician un proceso cicatrizal que finalmente conduce a la ceguera
irreversible.
Se estima que aproximadamente 1,3 millones de personas estn ciegos por esta
enfermedad y
probablemente ms de 1,8 millones tienen baja visin.
El tracoma es endmico en ms de 50 pases, predominantemente en frica
subsahariana, el Medio
Oriente y Asia.
Esta enfermedad se comporta de manera endmica en pases considerados en vas
de desarrollo, por lo
que la existencia del tracoma se ha asociado con la pobreza, marginacin, y falta de
acceso a los
servicios de salud, entre otros.
El tracoma es considerado un problema de salud pblica mundial, la OMS, estima que
existen alrededor de 300 a 500 millones de personas que padecen tracoma en el
mundo y de estos aproximadamente 5 a 7 millones son ciegos o tienen algn grado
de alteracin de la agudeza visual.
En Mxico el nico estado donde el tracoma sigue siendo endmico es Chiapas
La poblacin en riesgo representa 0.13% de la poblacin nacional. Se demostr que
las tasas de analfabetismo y de la mortalidad en los municipios afectados son ms
altas que la media nacional.

2. DEFINICION

El tracoma es una queratoconjuntivitis infectocontagiosa causada por una infeccin ocular con
Chlamydia trachomatis

Se considera al tracoma como una de las principales causas de ceguera en el mundo


despus de las cataratas y la principal causa de ceguera prevenible.
El tracoma es una enfermedad que se desarrolla en la familia.
Agrupa ciertas comunidades y especficamente hogares, dentro de estas comunidades,
donde jvenes y nios tienen, acceso insuficiente al agua y saneamiento deficiente, bajo
nivel socioeconmico en general.

3. ETIOLOGA
Infeccin endmica producida por Clamydia trachomatis, bacteria gramnegativa, parsito
intracelular obligado, que produce infecciones crnicas y persistentes. Se conocen 16
serotipos de Clamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:

1) Conjuntivitis de inclusin (serotipos 0-K):

Del recin nacido.


Del adulto: conjuntivitis aguda de transmisin sexual en la mayora de los casos,
con un periodo de incubacin de cinco a 14 das. Cursa con abundante secrecin
serosa y, a veces, mucopurulenta, hiperemia y formacin de folculos. Si no se
trata, puede degenerar en conjuntivitis folicular crnica o en una queratitis. En el
frotis, aparecen los grmenes incluidos en el citoplasma de las clulas epiteliales.
Se trata con tetraciclina tpica y sistmica.

2) Tracoma (serotipos A-C): es una queratoconjuntivitis epidmica de evolucin


crnica, con cuatro estadios.

Regla nemotcnica: De inKlusin y trAComa.

4. FACTORES DE RIESGO

ZONAS ENDEMICAS
Habitar en una regin endmica de tracoma y en la misma casa que pacientes con
historia de tracoma o conjuntivitis crnica
Nios preescolares son la poblacin ms susceptible y cuentan con la prevalencia ms
alta de tracoma activo zonas endmicas.
Incremento en el riesgo en la poblacin femenina que puede estar relacionado con el
contacto cercano a los nios enfermos
Pacientes con antecedente de ciruga palpebral
En el paciente diabtico adems deber realizarse un seguimiento riguroso para
conservacin de la visin
(altas las tasas de diabetes en los pacientes con tracoma, pero la causalidad no est
clara)
La retinopata diabtica parece hacer que la agudeza visual sea ms susceptible despus
de tracoma
Acceso insuficiente al agua y saneamiento deficiente corren el riesgo de tracoma.
La enfermedad se caracteriza por fcil transmisin de secreciones oculares infectadas
entre personas.
La pobre limpieza facial ha sido fuertemente asociada con tracoma y podra ser un factor
importante en la rpida propagacin de la infeccin dentro de las familias y la comunidad
La mosca sorbens ha sido identificada como posible vector en la transmisin de
tracoma y prolifera en las heces humanas

PREVENCIN

Los datos para determinar la efectividad de todos los aspectos del saneamiento ambiental en el
control del tracoma son escasos.
El uso de insecticida en aerosol, como medida para el control de las moscas y reduccin
de los casos de tracoma, sigue siendo poco clara.
La provisin de letrinas como medida de control de moscas no demostr una reduccin
significativa del tracoma.
La educacin sanitaria puede ser efectiva para reducir el tracoma.
Lavado de manos frecuente con alcohol, clorhexidina, yoduros y otros agentes
antispticos antes de tener contacto directo con pacientes y despus de entrar en
contacto con sangre, fluidos corporales o secreciones, mucosas, heridas o apsitos
realizar lavado de manos.
Evitar tocar superficies en estrecha proximidad al paciente para evitar contaminacin de
las manos limpias y transmisin de patgenos.
Evitar el uso de uas artificiales
5. CUADRO CLINICO
QUERATOCONJUNTIVITIS INFECTOCONTAGIOSA:

Asintomaticos, prurito
Descarga purulenta, inflamacion conjuntiva tarsal, cicatrices
Dolor ocular, fotofobia, irritacin
Baja visual
Entropin y triquiasis
Opacidad corneal y ceguera

Las manifestaciones clnicas del tracoma estn subdivididas en enfermedad activa, usualmente
en la infancia, y aquellas asociadas a las complicaciones por cicatrices, ms comunes en
edades adultas.

EVOLUCION
1. Los individuos son frecuentemente asintomticos o solo tienen sntomas leves inclusive
con marcados signos de evidente inflamacin.
2. Episodios repetidos o persistentes llevan a inflamacin cada vez ms grave que puede
progresar a la cicatrizacin de la conjuntiva tarsal superior.
3. Un episodio de infeccin conduce a un episodio autolimitado de conjuntivitis por
Chlamydia trachomatis
4. Una infiltracin vascular de la crnea superior (pannus) se puede desarrollar en tracoma
activo, pero raramente afecta la visin
5. Con el tiempo los episodios repetitivos de infeccin resultan en inflamacin que lleva a
cicatrizacin de la conjuntiva.
6. La inflamacin conjuntival intensa y recurrente es el predictor ms importante de la
cicatrizacin posterior de la conjuntiva.
7. La progresin tiene lugar con una insidiosa cicatrizacin que lleva a triquiasis (mal
posicin de las pestaas ocasionando que una o ms pestaas toquen el globo ocular).
Las contracciones por cicatrices producen entropin
8. Afecta primordialmente a la conjuntiva palpebral, provocando cambios progresivos en los
prpados que contribuyen a la inversin de las pestaas y estas a su vez,afectan a la
crnea, tambin hay dao POR trauma mecnico por pestaas, infeccin secundaria por
bacterias u hongos y una superficie ocular seca provocando su opacidad y finalmente
ceguera.

TRANSMISIN:

Chlamydia trachomatis es trasmitida probablemente por una variedad de mecanismos:


Transmisin ojo a ojo durante un contacto cercano, ej jugar o dormir.
Propagacin por secreciones oculares o nasales infectadas
Indirectamente por fmites y por moscas (sorbens)

6. CLASIFICACION
7. DIAGNOSTICO

Se recomienda al mdico de primer nivel realice un interrogatorio dirigido a documentar :

a) El tiempo trascurrido con ojo rojo


b) Antecedente de episodios similares (recurrente).
c) Descarga purulenta
d) Dolor ocular, fotofobia, irritacin
e) Baja visual
f) Prdida de la visin, entropin y triquiasis

Se recomienda que la exploracin sea realizada con


buena iluminacin y eversin del parpado superior
para buscar intencionadamente:

1. Reaccin inflamatoria que se puede


acompaar de oscurecimiento vascular
2. Cicatrices conjuntivales
3. Pestaas con crecimiento anmalo
4. Opacidad corneal

Y en las unidades de primer nivel que dispongan de lupas de magnificacin documentar


adems la
presencia de folculos, tamao y nmero.
El mdico oftalmlogo del segundo nivel deber realizar biomicroscopia para documentar la
existencia de folculos (5 folculos mayores de 0,5 mm en el tarso central constituye el grado T.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El estndar de oro para la identificacin de Clamydia Tracomatis:


Reaccin en cadena de la polimerasa pero NO ESTABLECE el diagnstico de tracoma.

Otras pruebas descritas son cultivo, inmunofluorescencia directa y la tincin de Giemsa.


Un estudio evalu la sensibilidad y especificad de estas pruebas en los casos de conjuntivitis
folicular y encontr los siguientes datos considerando al cultivo como estndar de oro.
Inmunofluorescencia directa tuvo sensibilidad de 85.7% y especificidad de 89.6%
Tincin de Giemsa sensibilidad de 42.9% y especificidad de 95.8%.

No existe una prueba diagnstica de


certeza, en el mejor de los casos la RCP
detecta el contacto con la bacteria y la
ms utilizada a pesar de su baja
sensibilidad es la tincin de Giemsa por ser
econmica sin embargo no establecen el
diagnstico de tracoma.
Por lo que sigue siendo de trascendental
importancia el interrogatorio y la
exploracin.

8. TRATAMIENTO

La OMS recomienda la estrategia integrada de SAFE, ciruga para triquiasis, tratamiento con
antibitico a la comunidad completa, educacin delimpieza facial y mejoradel medio
ambiente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

.
Se recomienda el tratamiento selectivo a casos clnicamente activos para una
prevalencia menor.
Contactos en el hogar y en particular, los hermanos, tambin puede ser tratados, incluso
si no tienen ningn signo de infeccin activa
Se recomienda tratamiento masivo con azitromcina a la comunidad si hay > 10% de
nios de 1 a 9 aos de edad con tracoma activo

Se recomienda el esquema de la OMS

AZITROMICINA DOSIS NICA:


A. En nios < de 16 aos de edad la dosis es de 20 mg / Kg. ( dosis mxima 1gr )
B. En adultos 1gr.

En aquellas personas alrgicas a macrlidos la siguiente opcin ser:


Tetraciclina 1% ungento oftlmico: 2 veces al da dentro de ambos ojos por 6
semanas en mujeres Embarazadas, en los nios menores de 6 meses.

Tratamiento de la conjuntivitis folicular en la zona endmica del tracoma con antibiticos,


incluso sin resultado de laboratorio que confirme infeccin activa por Chlamydia

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se recomienda considerar la ciruga de triquiasis en caso de:


a) Una o ms pestaas invertidas que rocen la crnea cuando el paciente est mirando al
frente
b) Evidencia de dao corneal preexistentes por triquiasis
c) Molestia severa por triquiasis

Se puede realizar depilacin de pestaas en caso de no realizarse ciruga palpebral.


Las contraindicaciones para ciruga de triquiasis incluyen cierre palpebral defectuoso, los nios
con triquiasis (pueden necesitar anestesia general) y elmal estado de salud general.
La Depilacin es considerada una alternativa ante la negativa a someterse a la ciruga

9. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se sugiere el seguimiento individual 1 mes despus del tratamiento y de ser necesario


enviarlo antes en caso de reinfeccin
Para el re-tratamiento hay que considerar que los folculos en ocasiones, disminuyen
lentamente, por lo que slo se considerara realizarlo en caso de no haber mejora
Despus de la ciruga de triquiasis, los pacientes deben citarse en dos semanas para
retiro de sutura, y anualmente para garantizar que la triquiasis no haya recidivado.
Las comunidades que han recibido tratamiento deben tener una evaluacin anual y re-
evaluacin tres aos despus.

Seguimiento recomendado por la OMS en zonas con prevalencia de TF de >10% en nios de 1-9
aos de edad tratamiento antibitico masivo, anual y durante 3 aos, despus de tres
tratamientos, realizar una encuesta y establecer:

1 .Prevalencia de TF en nios de 1-9 aos de 10% o > continuar tratamiento de masivo, anual
2. Prevalencia <10%
a. Prevalencia < al 5%, se puede detener el tratamiento masivo
b. Prevalencia > de 5% continuar tratamiento masivo anual hasta que descienda a < de
5%

En las comunidades con prevalencia de entre 5 y 10%, se deben aplicar las intervenciones de F
y E (sin tratamiento antibitico) durante 3 aos.

Encuesta de repeticin despus de 3 aos


Si la prevalencia es < 5%, las intervencin es de control del tracoma activo pueden ser
descontinuadas.
Prevalencia de 5-10%, deberan continuar intervenciones F y E por 3 aos.
Prevalencia <5%, la aplicacin de A, F y E no es prioridad

Despus de que se detiene el tratamiento con antibiticos, la prevalencia deTF en nios debe
medirse dos veces, con intervalos de 3 aos

10. REFERENCIA

Se sugiere al medico de primer contacto realizar envo a segundo nivel a pacientes


con ojo rojo
persistente , fotofobia y sensacin decuerpo extrao en zonas endmicas
Referir a un Segundo nivel de atencin en forma ordinaria a los pacientes con
triquiasis.

11. INCAPACIDAD
En caso de ojo rojo acompaado de fotofobia, ardor, dolor y sensacin de cuerpo extrao,
se recomienda otorgar incapacidad de 3 a 5 das.
En casos ms severos con presencia de lcera corneal se recomienda otorgar 2 semanas
de incapacidad dependiendo de la evolucin de la misma

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