Anda di halaman 1dari 15

Mekanisme dan Struktur Sistem

Urinaria

BAB I
1.1 PENDAHULUAN
Sistem urinaria merupakan bagian tubuh kita yang esensial terutama
dalam menstabilkan kadar cairan dalam tubuh serta membuang zat-zat
yang berlebih atau kurang berguna dari tubuh. Organ yang berperan
terutama dalam sistem ini ialah ginjal sebagai alat yang melakukan
proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi yang pada akhirnya akan
membentuk urin.1 Berkemih penting bagi tubuh kita, karena dengan
berkemih kita dapat menghindari kelebihan air dalam tubuh, sekaligus
membuang zat-zat yang berbahaya bila terkumpul di dalam tubuh kita.
Oleh karena itu kita harus menjaga sistem urinaria kita dari kerusakan
atau gangguan yang dapat memberikan dampak buruk bagi kesehatan
tubuh kita.
Dalam makalah ini, akan dibahas struktur dari sistem urinaria yang
meliputi struktur anatomi maupun histologi, mekanisme pembentukan
urine, pemeriksaan urine serta faktor faktor yang mendorong seseorang
sering kencing setelah minum air.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 STRUKTUR SALURAN KEMIH


a) Struktur Makroskopis
Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan
banyak fungsi untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai
organ ekskresi dan pengatur keseimbangan cairan dan asam basa
dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masing-masing

1
di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak
retroperitoneal (di belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal
tersebut dilengkapi juga dengan sepasang ureter, sebuah vesika
urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang membawa urine ke
lingkungan luar tubuh.2

1) Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang,
terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri
vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit
lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini
disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub
atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub
bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5
cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah
pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat
bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

gambar : ginjal

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

2
Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri
dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman),
tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari


tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus
colligent)

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol


ke arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah,


serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus


pengumpul dan calix minor

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang


menghubungkan antara calix major dan ureter

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica


urinaria

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus


renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus
kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang
bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal

3
tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa
darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang
memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi
menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya
terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit
saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2)
nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di
tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam
medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang
disebut sebagai vasa rekta.
Ginjal diperdarahi oleh a.v renalis. A. renalis merupakan
percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara
pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus,
a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan
memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen
superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk
persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui
n.splanchnicus major, n.splanchnicus minor dan n.lumbalis. Saraf ini
berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan
parasimpatis melalui n.vagus.2,3

2) Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa


hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis
menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak
retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

4
gambar : ureter

Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di


depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan
a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding
lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai
vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik
urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di
mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-
ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria.
Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.

Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis,


a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior.
Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui
pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior
dan inferior.2,3

3) Vesica Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli,

5
merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal
melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan
eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter.

Gambar : vesica urinaria

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior.


Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh
a.vaginalis.
Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri dari
persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.
splanichus manor, n. splanchnicus minor, dan n. splanchnicus lumbalis
L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n. splanhnicus pelvicus
S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motoric.2,3

4) Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari


vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan
uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar
20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan
kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar
3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter
interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan
m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter),

6
sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal
inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).2,3

Gambar urethra pada pria dan wanita

b) Struktur Mikroskopis
Sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan
urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria
(kandung kemih), c) satu vesika urinaria (VU), tempat urin
dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika
urinaria.4

1) Ginjal (Ren)
Secara histologi ginjal terbungkus dalam kapsul atau simpai
jaringan lemak dan simpai jaringan ikat kolagen. Organ ini terdiri
atas bagian korteks dan medula yang satu sama lain tidak dibatasi
oleh jaringan pembatas khusus, ada bagian medula yang masuk ke
korteks dan ada bagian korteks yang masuk ke medula. Bangunan-
bangunan yang terdapat pada korteks dan medula ginjal adalah
korteks ginjal terdiri atas beberapa bangunan yaitu korpus Malphigi
terdiri atas kapsula Bowman (bangunan berbentuk cangkir) dan
glomerulus (jumbai /gulungan kapiler) dan bagian sistim tubulus
yaitu tubulus kontortus proksimalis dan tubulus kontortus distal.
Medula ginjal terdiri atas beberapa bangunan yang merupakan
bagian sistim tubulus yaitu pars descendens dan descendens ansa
Henle, bagian tipis ansa Henle, duktus ekskretorius (duktus
koligens) dan duktus papilaris Bellini.

7
Gambar Struktur mikroskopik ginjal

Fungsi ginjal
Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau
racun
Mempertahankan suasana keseimbangan cairan
Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan
tubuh
Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum,
kreatinin dan amoniak.
2) Ureter
Terdiri dari 2
saluran pipa masing-
masing bersambung
dari ginjal ke vesika
urinaria.
Panjangnya
25-30 cm, dengan
penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen
dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.
Lapisan dinding ureter terdiri dari:
Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
Lapisan tengah lapisan otot polos
Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic
yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.
3) Vesika Urinaria (Kandung Kemih)
Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini
berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis
di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan
mengempis seperti balon karet.

8
Dinding kandung kemih terdiri dari:
Lapisan sebelah luar (peritoneum)
Tunika muskularis (lapisan berotot)
Tunika submukosa
Lapisan mukosa (lapisan bagian dalam)
4) Urethra
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria
yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.
Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan:
Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika
urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter
urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.
Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah
dan saraf.
Lapisan mukosa
2.2 MEKANISME PEMBENTUKAN URIN
Ginjal berperan dalam proses pembentukan urin yang terjadi melalui
serangkaian proses, yaitu : penyaringan, penyerapan kembali dan
augmentasi.4
a) Penyaringan (filtrasi)
Proses pembentukan urin diawali dengan penyaringan darah
yang terjadi di kapiler glomerulus. Sel-sel kapiler glomerulus yang
berpori (podosit), tekanan dan permeabilitas yang tinggi pada
glomerulus mempermudah proses penyaringan. Selain penyaringan, di
glomelurus juga terjadi penyerapan kembali sel-sel darah, keping
darah, dan sebagian besar protein plasma. Bahan-bahan kecil yang
terlarut di dalam plasma darah, seperti glukosa, asam amino, natrium,
kalium, klorida, bikarbonat dan urea dapat melewati saringan dan
menjadi bagian dari endapan. Hasil penyaringan di glomerulus disebut
filtrat glomerolus atau urin primer, mengandung asam amino, glukosa,
natrium, kalium, dan garam-garam lainnya.
b) Penyerapan kembali (reabsorbsi)
Bahan-bahan yang masih diperlukan di dalam urin pimer akan
diserap kembali di tubulus kontortus proksimal, sedangkan di tubulus
kontortus distal terjadi penambahan zat-zat sisa dan urea.

9
Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan
asam amino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui
peristiwa osmosis. Penyerapan air terjadi pada tubulus proksimal dan
tubulus distal.
Substansi yang masih diperlukan seperti glukosa dan asam
amino dikembalikan ke darah. Zat amonia, obat-obatan seperti
penisilin, kelebihan garam dan bahan lain pada filtrat dikeluarkan
bersama urin.
Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin
sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi.
Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun
bertambah, misalnya urea.
c) Augmentasi
Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang
mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Dari tubulus-tubulus ginjal,
urin akan menuju rongga ginjal, selanjutnya menuju kantong kemih
melalui saluran ginjal. Jika kantong kemih telah penuh terisi urin,
dinding kantong kemih akan tertekan sehingga timbul rasa ingin buang
air kecil. Urin akan keluar melalui uretra. Komposisi urin yang
dikeluarkan melalui uretra adalah air, garam, urea dan sisa substansi
lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau
pada urin.

Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Urine adalah :


Hormon ADH
Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air
sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh.
Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior
yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan
menurunkan cairan ekstrasel.
Aldosteron
Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh
kelenjar adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini

10
diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem
angiotensin rennin.
Prostaglandin
Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan
yang berlungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah,
kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada
ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal
Gukokortikoid
Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium
dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi
retensi natrium.
Renin
Selain itu ginjal menghasilkan Renin, yang dihasilkan oleh sel-sel
apparatus jukstaglomerularis pada :
o Konstriksi arteria renalis ( iskhemia ginjal )
o Terdapat perdarahan ( iskhemia ginjal )
o Uncapsulated ren (ginjal dibungkus dengan karet atau sutra )
o Innervasi ginjal dihilangkan
o Transplantasi ginjal ( iskhemia ginjal )
o Zat - zat diuretic
Banyak terdapat pada kopi, teh, alkohol. Akibatnya jika banyak
mengkonsumsi zat diuretik ini maka akan menghambat proses
reabsorpsi, sehingga volume urin bertambah.
o Suhu internal atau eksternal
Jika suhu naik di atas normal, maka kecepatan respirasi
meningkat dan mengurangi volume urin.
o Konsentrasi Darah
Jika kita tidak minum air seharian, maka konsentrasi air dalam
darah rendah.Reabsorpsi air di ginjal mengingkat, volume urin
menurun.
o Emosi
Emosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan
volume urin.

2.3 FAKTOR PENYEBAB


Buang air kecil atau kencing adalah cara tubuh membuang limbah.
Limbah ini dilepaskan dari metabolisme sel-sel, masuk ke dalam darah

11
dan akhirnya disaring oleh ginjal dari aliran darah untuk dibuang lewat
urin. Jika seseorang tidak bisa buang air kecil maka dia akan sakit karena
keracunan tubuh. Buang air kecil sangat diperlukan untuk menjaga
kesehatan.
Setiap orang memiliki frekuensi buang uang air kecil yang berbeda-
beda. Beberapa orang hanya buang air kecil 2 sampai 3 kali per hari,
sementara ada orang yang sampai 10 kali ke toilet untuk buang air setiap
hari. Tidak ada patokan berapa sebenarnya frekuensi yang normal.
Wanita lebih sering pergi ke toilet daripada pria. Hal ini berkaitan
dengan volume kandung kemih, yang lebih besar pada pria dibandingkan
pada wanita. Pria memakan waktu lebih lama untuk memenuhi kandung
kemihnya sehingga mereka lebih jarang buang air kecil. Banyak
sedikitnya minum, cuaca udara, dan faktor lain juga berpengaruh pada
frekuensi kencing.
Namun, bila buang air kecil jauh lebih sering dari biasanya maka hal itu
dapat menunjukkan adanya masalah atau gangguan dalam tubuh.
Kemungkinan penyebabnya antara lain:

Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK adalah penyebab utama peningkatan


frekuensi buang air kecil.

Diabetes. Sering buang air kecil sering merupakan gejala awal dari
diabetes saat tubuh mencoba untuk membersihkan diri dari glukosa
yang tidak digunakan melalui urin.

Prostatitis akut. Prostatitis akut adalah pembengkakan dan iritasi


kelenjar prostat yang berlangsung cepat. Prostatitis akut biasanya
disebabkan oleh infeksi bakteri pada kelenjar prostat yang
menyebabkan dinding kandung kemih menjadi sensitif. Kandung kemih
mulai berkontraksi bahkan ketika masih memiliki sejumlah kecil urin.

Menstruasi. Hormon dalam tubuh perempuan berubah terus sepanjang


bulan. Tepat sebelum menstruasi biasanya kelembaban wanita

12
meningkat. Dalam beberapa hari menstruasi, kelembaban ekstra itu
meninggalkan tubuh sehingga meningkatkan frekuensi buang air kecil.

Kehamilan. Pada minggu-minggu awal kehamilan rahim mengalami


perkembangan sehingga menekan kandung kemih, menyebabkan
sering buang air kecil.

Sistitis interstisial. Radang dinding kandung kemih kronis yang tidak


diketahui penyebabnya ini ditandai dengan nyeri di daerah kandung
kemih dan panggul. Gejala utama sistitis adalah dorongan kuat untuk
buang air kecil, setiap kalinya hanya mengeluarkan sejumlah kecil urin
(Jawa: anyang-anyangen).

Kafein. Kafein menghambat kerja hormon antidiuretik (ADH). Hormon


itu memastikan bahwa tidak terlalu banyak air dalam urin. Hambatan
terhadap ADH membuat produksi air urin meningkat. Disarankan
bahwa untuk setiap cangkir kopi harus diseimbangi dengan meminum
segelas air putih untuk mengisi kekurangan tersebut.

Obat-obatan. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati tekanan


darah tinggi dapat membuat seseorang lebih sering kencing untuk
sementara dan kembali normal setelah berhenti minum obat.

Stroke atau penyakit neurologis lainnya. Kerusakan saraf yang


mengendalikan kandung kemih dapat menyebabkan masalah fungsi
kandung kemih, termasuk dorongan untuk buang air kecil yang terlalu
sering dan tiba-tiba.

Kandung kemih terlalu aktif. Beberapa orang sering buang air kecil
terutama di malam hari. Gejala ini disebut nokturia dan biasanya
mempengaruhi orang berusia lebih dari 50 tahun, ibu hamil, pria
dengan kanker prostat dan gagal jantung. Normalnya, produksi urin di

13
malam hari berkurang sehingga dapat tidur dengan baik. Dalam kasus
nokturia, produksi urin tetap besar sehingga mengakibatkan sering
buang air kecil.4,5

2.4 PEMERIKSAAN URINE


Pengukuran volume urin berguna untuk menafsirkan hasil
pemeriksaan kuantitatif atau semi kuantitatif suatu zat dalam urin,
dan untuk menentukan kelainan dalam keseimbangan cairan badan.
Pengukuran volume urin yang dikerjakan bersama dengan berat
jenis urin bermanfaat untuk menentukan gangguan faal ginjal.
Banyak sekali faktor yang mempengaruhi volume urin seperti umur,
berat badan, jenis kelamin, makanan dan minuman, suhu badan,
iklim dan aktivitas orang yang bersangkutan. Rata-rata didaerah
tropik volume urin dalam 24 jam antara 800--1300 ml untuk orang
dewasa. Bila didapatkan volume urin selama 24 jam lebih dari 2000
ml maka keadaan itu disebut poliuri. Poliuri ini mungkin terjadi pada
keadaan fisiologik seperti pemasukan cairan yang berlebihan,
nervositas, minuman yang mempunyai efek diuretika. Selain itu
poliuri dapat pula disebabkan oleh perubahan patologik seperti
diabetes mellitus, diabetes insipi-dus, hipertensi, pengeluaran
cairan dari edema. Bila volume urin selama 24 jam 300--750 ml
maka keadaan ini dikatakan oliguri. Keadaan ini mungkin didapat
pada diare, muntah-muntah, deman edema, nefritis menahun. Anuri
adalah suatu keadaan dimana jumlah urin selama 24 jam kurang
dari 300 ml. Hal ini mungkin dijumpai pada shock dan kegagalan
ginjal. Jumlah urin siang 12 jam dalam keadaan normal 2 sampai 4
kali lebih banyak dari urin malam 12 jam. Bila perbandingan
tersebut terbalik disebut nokturia, seperti didapat pada diabetes
mellitus.5,6

BAB III
14
PENUTUP
KESIMPULAN
Struktur saluran kemih yaitu ginjal, ureter, vesica urinaria dan uretra
Ginjal berperan dalam proses pembentukan urin yang terjadi melalui
serangkaian proses, yaitu : penyaringan, penyerapan kembali dan
augmentasi.

Buang air kecil sangat diperlukan untuk menjaga kesehatan. Namun,


bila buang air kecil jauh lebih sering dari biasanya maka hal itu dapat
menunjukkan adanya masalah atau gangguan dalam tubuh.

DAFTAR PUSTAKA
1) Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 22. Jakarta : Penerbit
buku kedokteran EGC ; 2008

2) Pearce, Efelin C. Anatomi dan fisiologi untuk paramedic. Jakarta : PT


Gramedia Pustaka Utama ; 2006
3) Wibowo DS. Anatomi tubuh manusia. Jakarta : PT Gramedia
Widiasarana Indonesia ; 2005
4) Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 2. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC ; 2001

5) Guyton dan Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 2. Jakarta :


Penertbit buku kedokteran EGC ; 2007
6) Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC ; 2006

15