Anda di halaman 1dari 28

karsinoma hepatoseluler (HCC) merupakan kanker yang paling

umum keenam dan penyebab terkait kanker yang paling sering


ketiga kematian di dunia.1
Mengingat tingginya prevalensi infeksi hepatitis B, Cina sendiri
menyumbang sekitar 55% dari kasus HCC di dunia.2
reseksi hati dan hati transplan- tasi dua perawatan kuratif utama
untuk pasien HCC. Meskipun kemajuan besar telah dibuat dalam
pengelolaan HCC, kekambuhan masih menjadi kendala besar bagi
prestasi dari kelangsungan hidup jangka panjang. transplantasi hati
dapat menyembuhkan tidak hanya HCC tetapi juga sirosis dalam
liver.3 sisa Sejak tahun 1996, ketika Mazzaferro et al.4

mengusulkan kriteria Milan untuk transplantasi hati untuk HCC,


tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan HCC setelah
transplantasi hati telah dilaporkan sekitar 70% atau higher.5
Namun, kekurangan organ di seluruh dunia sangat membatasi
penerapannya. Sekitar 20- 30% dari calon akhirnya turun daftar
tunggu karena perkembangan tumor.
1,6

Berbeda dengan tasi transplan- hati, hati reseksi memperlakukan


hanya HCC; tidak dapat menyembuhkan penyakit latar belakang.
Untuk HCC kecil, belum ditetapkan apakah reseksi hati dapat
mencapai mirip out- datang ke transplantasi hati. Selain itu,
hipertensi portal sering dikaitkan dengan sirosis. Sejumlah
melakukan penyelidikan telah menyarankan bahwa hipertensi portal
berhubungan dengan hasil yang buruk dan dengan demikian
merupakan kontraindikasi untuk resection.7,8

pedoman dari kedua Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati dan
Asosiasi Eropa untuk Studi Hati yang tidak merekomendasikan
reseksi hati untuk pasien dengan hipertensi portal, bahkan ketika
fungsi hati dalam Child A class.9,10

Apakah pasien dengan fungsi hati kompensasi dan HCC kecil


(sampai 5 cm) harus ditangani dengan reseksi hati atau
transplantasi saat ini subjek kontroversi. Dalam penelitian ini, kami
mencoba untuk menilai hasil dari pasien dengan hepatitis sirosis-B
terkait di Child-Pugh kelas A dan HCC kecil tunggal sampai 5 cm dan
untuk menganalisis faktor prognostik yang mempengaruhi-pasien
bertahan hidup rawat.
transplantasi hati dan reseksi hati adalah dua perawatan utama
untuk pasien dengan HCC kecil. Sejumlah melakukan penyelidikan
telah menyarankan bahwa jumlah tumor dampak negatif hasil dari
pasien dengan HCC awal setelah reseksi hati.
17,18
Namun, beberapa kriteria transplantasi diterbitkan untuk HCC
memperluas jumlah tumor maksimum yang direkomendasikan.
19,20
Oleh karena itu, dalam penelitian ini, kami hanya termasuk pasien
dengan HCC tunggal hingga 5 cm. Penelitian saat ini menegaskan
bahwa tingkat RFS pasien dengan HCC tunggal sampai 5 cm dan
Anak Sebuah fungsi kelas liver yang menjalani reseksi lebih rendah
dibandingkan pasien yang menjalani transplantasi hati. Namun,
reseksi hati bisa mencapai tingkat kelangsungan hidup jangka
panjang yang mirip dengan transplantasi hati. transplantasi hati
tetap yang terbaik metode manajemen ical theoret- untuk pasien
dengan HCC karena dapat menghapus kedua tumor dan penyakit
hati yang mendasarinya.
21
Beberapa penelitian sebelumnya juga telah melaporkan bahwa hati
transplan- tasi lebih unggul reseksi hati untuk pasien dengan HCC
kecil, bahkan pada pasien dengan fungsi hati yang baik, dalam hal
RFS atau kelangsungan hidup jangka panjang.
22,23
Baru-baru ini, sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh Rahman et
al.24
juga melaporkan bahwa transplantasi hati memiliki tingkat
kekambuhan bebas dan kelangsungan hidup jangka panjang yang
lebih baik daripada reseksi hati. Namun, kelangkaan organ di
seluruh dunia sangat membatasi penggunaan transplantasi hati.
reseksi hati adalah segera tersedia tanpa menunggu waktu,
memungkinkan evaluasi patologis lengkap tumor, dan tidak, dalam
teori, menghalangi transplantasi di masa depan. Meskipun pasien
yang di bawah pergi transplantasi hati dapat mencapai RFS lebih
lama dari pasien yang menjalani reseksi hati, penelitian kami
menunjukkan bahwa pasien dengan fungsi hati kompensasi dan
satu HCC hingga 5 cm juga dapat mencapai kelangsungan hidup
jangka panjang yang memuaskan setelah reseksi hati .
Hipertensi portal tidak ditemukan menjadi prediktor kekambuhan
dan / atau miskin kelangsungan hidup jangka panjang dalam
penelitian kami. Akan tetapi, sejumlah penyelidikan telah
menyarankan bahwa SPH klinis dikaitkan dengan peningkatan
kejadian komplikasi pasca operasi dan hasil yang buruk setelah
reseksi hati.
7,25
pedoman saat dari kedua Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati
dan Asosiasi Eropa untuk Studi Hati yang merekomendasikan bahwa
reseksi hati dilakukan hanya pada pasien tanpa hipertensi portal.
9,26
penelitian kami tidak mendukung rekomendasi ini dan menegaskan
bahwa reseksi hati untuk pasien dengan hipertensi portal dan HCC
tunggal sampai 5 cm diameter dapat mencapai tingkat
kelangsungan hidup jangka panjang mirip dengan transplantasi hati,
meskipun tingkat kekambuhan lebih tinggi diamati. Kami ingin
menekankan bahwa pedoman dari dua asosiasi tersebut di atas
didasarkan pada studi awal.
27
Teknologi untuk reseksi hati dan manajemen perioperatif telah
membaik. Selain itu, dalam penelitian ini, tidak ada kematian
perioperatif diamati pada kelompok R. Dalam praktek klinis, kami
menekankan azas ukuran penilaian volume hati sebelum reseksi
hati untuk pasien dengan hipertensi portal. Kami tidak menyarankan
reseksi hati untuk pasien dengan penurunan yang signifikan dalam
volume liver. Selain itu, untuk pasien dengan hipersplenisme parah,
kami sarankan sinkronis reseksi hati dan splenektomi.
Chen et al.
28
menyarankan bahwa simultan reseksi hati dan splenektomi bisa
meningkatkan RFS jangka panjang pasien dengan HCC dan
hipersplenisme.
Dalam penelitian ini, pasien dengan HCC kurang dari 3 cm yang
menjalani reseksi hati mencapai kelangsungan hidup jangka
panjang yang mirip dengan mereka yang menjalani liver
transplanta- tion, meskipun RFS lebih baik untuk transplantasi hati.
Adam et al.
29
menyarankan bahwa transplantasi hati menawarkan hasil yang lebih
baik untuk pasien dengan HCC awal. Kami mengakui bahwa lebih
kambuh diamati pada pasien yang menerima reseksi hati. Namun,
kelangsungan hidup jangka panjang dari pasien yang menerima
reseksi hati adalah mirip dengan mereka yang menerima
transplantasi hati. Dalam praktek klinis kami, pasien dengan awal
HCC tidak memiliki keuntungan dalam alokasi organ, terutama
pasien dengan HCC stadium T1.
30
Hasil kami nyarankan- gested yang reseksi hati mungkin merupakan
manajemen diterima untuk pasien dengan HCC kurang dari 3 cm
dan fungsi hati kompensasi karena, dibandingkan dengan
transplantasi hati, reseksi juga dapat mencapai memuaskan
kelangsungan hidup jangka panjang.
Konsisten dengan penelitian sebelumnya yang diterbitkan,
kehadiran MVI dan diferensiasi buruk merupakan faktor risiko
independen untuk kekambuhan setelah reseksi hati dan
transplantation.31-33
Namun, berbeda dengan penyelidikan sebelumnya, penelitian kami
juga menunjukkan bahwa pengobatan utama juga merupakan faktor
risiko untuk pasca operasi kambuh. Pasien dengan HCC kecil yang
menjalani transplantasi hati memiliki tingkat RFS lebih baik dari
pasien yang menerima reseksi hati. Temuan kami menunjukkan
bahwa kita tidak dapat mengabaikan efek dari perawatan primer
ketika menilai faktor risiko kekambuhan pasca operasi pada pasien
dengan HCC

2. Child-Pugh A Hepatitis B-Related Cirrhotic Patients with a Single


Hepatocellular Carcinoma Up to 5 cm
transplantasi hati (LT) merupakan pilihan terbaik dari obat untuk
karsinoma sel hepato (HCC). Meskipun beberapa alternatif, Kriteria
Milan tetap menjadi landasan untuk seleksi pasien. Saat ini,
diperluas pasien kriteria yang cocok untuk LT tanpa mengambil
pendekatan downstaging dan respon terhadap terapi menjadi
pertimbangan. bobot relatif HCC sebagai indikasi untuk LT
meningkat dan yang menghasilkan persaingan dengan Meld
dijelaskan indikasi non-kanker. kebijakan alokasi harus disesuaikan,
mengingat prinsip-prinsip urgensi dan utilitas dalam pengelolaan
daftar tunggu dan termasuk manfaat transplantasi untuk kerajinan
kriteria adil untuk berurusan dengan sumber daya terbatas cangkok
disumbangkan. Maksimalisasi biaya-efektivitas LT di HCC dapat juga
ditempuh melalui perubahan kebijakan imunosupresi dan
manajemen multimodal rekurensi pasca transplantasi. lihat ulang ini
difokuskan pada orang-orang terus bermutasi tantangan yang harus
dihadapi oleh siapa saja berurusan dengan manajemen dari HCC
dalam konteks transplantasi hati.

Selama dekade berikutnya, hasil mengerikan dalam hal keseluruhan


survival (OS: 18e40%) dan kekambuhan tumor yang hampir
universal pada pasien dengan karsinoma hepatoseluler (HCC) [3]
membawa masyarakat transplantasi untuk meninggalkan prosedur
untuk tumor hati primer: pada tahun 1989 Departemen Kesehatan
menyatakan HCC sebagai kontraindikasi relatif terhadap
transplantasi hati. kanker hati, bagaimanapun, tidak pernah
berhenti untuk diusulkan untuk transplantasi hingga 1996, ketika
blok yang tidak tepat pembacaan se pasien telah dihapus oleh calon
studi penting yang membentuk Kriteria Milan (MC) [4],

diperlukan untuk mencapai hasil pasca-transplantasi baik dan


meminimalkan risiko atau tumor kekambuhan. Milan Kriteria (a HCC
tunggal 5 cm atau beberapa HCC 3 nodul masing-masing 3 cm
tanpa invasi vaskular makro di pencitraan pra-transplantasi) telah
digunakan di seluruh dunia dengan hasil positif yang sama
dijelaskan dalam studi asli dan pada tahun 1998 dimasukkan oleh
Inggris Jaringan Organ Sharing (UNOS) dan oleh rangkaian tanpa
akhir organisasi transplantasi. Juga meta-analisis dan konsensus
perbedaan-con transplantasi untuk kanker telah dikonfirmasi Kriteria
Milan menjadi patokan untuk memilih pasien dengan HCC untuk
transplantasi [5].

Setelah hasil positif LT untuk pertemuan HCC MC telah divalidasi


dan universal dikonfirmasi, tahap awal kanker hati primer sekarang
diterima sebagai indikasi terkemuka untuk LT, sementara lignancies
ma- lain seperti cholangiocarcinomas [6,7], hepatoblastomas [8 ],
hemangioendotheliomas [9], dan metastasis hati dari tumor
neuroendokrin [10 N13]
masih diusulkan untuk transplantasi dalam kasus-kasus individual,
sementara secara permanen kurang kriteria seleksi direproduksi
berdasarkan bukti ilmiah.
HCC adalah kanker paling umum kelima pada pria di seluruh dunia
dan ketujuh di kalangan perempuan, dengan lebih dari setengah
juta kasus baru didiagnosa setiap tahun di seluruh dunia. Ini adalah
penyebab utama kedua kematian terkait kanker di dunia. Beban
penyakit tertinggi di Asia Timur dan di daerah sub-Sahara dengan
infeksi endemik HBV (kejadian lebih dari 20 per 100.000 orang), di
negara-negara Mediterania (10e20 per 100.000 individu) dan
terendah di Amerika Selatan (lima per 100.000 individu) [14e16 ].
Sehubungan dengan pengobatan lain yang tersedia untuk kanker
hati, transplantasi mempertahankan potensi tertinggi obat karena
kemampuannya untuk menghapus sekaligus baik kanker
hepatoselular unggulan dan jaringan hati yang kotor di mana
cancerogenesis dan gangguan hati kronis memiliki bersama-sama
berkembang.
Tujuan dari kajian ini adalah untuk membahas isu-isu yang paling
diperdebatkan ditemui dalam praktek bidang transplantasi hati
untuk HCC, memberikan bukti yang diperlukan untuk mencoba
untuk membangun pengetahuan baru dan un kompleksitas tua
kusut.
Tantangan di seleksi pasien

Seperti dikatakan, Kriteria Milan (MC) [4] masih tetap patokan untuk
menentukan hasil dari LT pada pasien dengan HCC tetapi tidak
dapat dipungkiri bahwa ada beberapa kekhawatiran yang muncul
pada suatu standar yang dapat berubah menjadi terlalu membatasi
dan untuk pasien mengabaikan dengan penyakit yang sedikit lebih
luas tetapi masih dalam kisaran obat mungkin [17].
Memang, batas yang ditetapkan oleh kriteria Milan sebagai indikasi
untuk LT adalah masalah diperdebatkan yang telah berlangsung
selama sekitar dua dekade. Beberapa proposal alternatif telah
diterbitkan, memicu perdebatan di kalangan ahli [18e28]; Namun
tak ada satupun yang berhasil menggantikan MC yang karenanya
telah disebut 'kriteria konvensional' sementara kriteria melampaui
ukuran-dan-nomor yang ditetapkan untuk HCCs dalam MC, dianggap
sebagai 'diperpanjang'. Di antaranya, dua patut disebutkan sebagai
yang diambil dari populasi ukuran besar dan sebagian divalidasi:
(1) University of California San Francisco (UCSF) kriteria [18]
yang melaporkan angka keberhasilan yang sama (75% pada lima
tahun) dengan yang dicapai oleh kelompok Milan untuk pasien
membawa tumor tunggal 6,5 cm atau 3 tumor, masing-masing 4,5
cm dengan total volume tumor 8 cm. Kriteria UCSF

signifikan tumpang tindih MC, karena itu memiliki kemampuan yang


sangat terbatas untuk 'memperluas' potensi HCC
penerima kolam renang;
(2) 'up-to-tujuh' kriteria [29], yang merupakan hasil dari Euro
retrospektif multicenter
Upaya pean, mengumpulkan 1.556 pasien yang menjalani LT di 36
Pusat. The 'up-to-tujuh' HCCs adalah mereka diidentifikasi memiliki
jumlah dari jumlah nodul dan diameter tumor terbesar (dalam cm)
tidak melebihi tujuh, dalam ketiadaan makro-vaskular invasi (MVI)
dan ekstra-hati spread (EHS). Tingkat kelangsungan hidup lima
tahun untuk HCC dalam up-7 limit adalah 71,2% vs 53,6% untuk
pasien di luar itu. Bahkan 'up-to-tujuh' kriteria telah disalahkan
untuk tidak mewakili ramalan yang tepat untuk bertahan hidup
yang diberikan oleh penilaian radiologi pra-transplantasi, karena
dibangun di atas pasca-transplantasi histologi. Namun, pasien
dalam batas-batas up-to-7 pasti mewakili renang paling menarik
dari ekspansi untuk pasien transplantasi dengan HCC melebihi
kriteria konvensional.
Jika diambil bersama-sama, hasil transplantasi di luar kriteria
diperluas jelas menunjukkan bahwa pasca kelangsungan hidup
transplantasi pada pasien dengan HCC memburuk dengan
peningkatan ukuran atau jumlah tumor dan oleh karena itu dengan
beban tumor yang komprehensif. The 'metroticket paradigma', juga
merangkum seperti prinsip umum dan menyatakan bahwa semakin
lama jarak melampaui indikasi konvensional dalam memilih calon
dengan beban tumor semakin lebih luas, semakin tinggi harga
dalam hal penurunan kelangsungan hidup pasca-transplantasi. Ini
menggarisbawahi bagaimana perpanjangan tidak terkendali dari
batas konvensional, dalam sampel besar pasien, bukan di laporan
anekdotal, selalu menghasilkan kerusakan bertahan hidup.
Akhirnya, tidak ada studi prospektif yang pernah menantang
masalah kriteria diperluas, yang tetap menjadi strategi yang
direkomendasikan rendah pedoman utama, kurang bukti ilmiah.
Seperti ditunjukkan dalam beberapa laporan, itu adalah fakta
bagaimanapun, bahwa persentase peningkatan pasien dengan HCC
mengalami transformasi perkebunan di luar indikasi konvensional,
meskipun dinamika daftar tunggu di sebagian besar kasus jarang
memungkinkan sehingga tanpa prasangka yang tidak semestinya
terhadap lainnya penerima dengan prognosis yang lebih baik [30].
kebijakan alokasi dan prioritas

Munculnya model untuk stadium akhir sistem penyakit hati (MELD)


scoring pada tahun 2002 [60] e berdasarkan parameter objektif
sebagai kreatinin, rasio normalisasi internasional (INR) dan tingkat
bilirubin e diperbolehkan pengenalan prediktor yang dapat
diandalkan probabilitas kematian sambil menunggu transplantasi
dan pelaksanaan 'paling sakit pertama' prinsip: yaitu kebijakan yang
adil untuk menentukan siapa di antara serangkaian kandidat
membutuhkan harus ditransplantasikan pertama. Meld dan Meld
diturunkan sistem penilaian menjamin untuk pasien pada risiko
yang sama kematian akses yang sama untuk transplantasi tetapi,
sebagai Meld tidak mempertimbangkan variabel onkologi, untuk
bersaing secara sehat dalam akses ke transplantasi hati standar set
poin tambahan ekstra harus ditambahkan untuk perhitungan skor
dalam kasus pasien dengan HCC dan sirosis.
Bahkan HCC tetap utama MELD-pengecualian dan indikasi non-Meld
paling relevan dengan LT. Selama bertahun-tahun, jumlah HCC
pengecualian poin telah disesuaikan beberapa kali, mulai dari 29
poin, kemudian dikurangi menjadi 24 dan kemudian ke 22, dengan
lebih 10% poin ditugaskan untuk setiap tiga bulan di daftar tunggu.
Sistem ini sebenarnya, awalnya ditujukan untuk menyeimbangkan
risiko tumor pro- gression ke tahap non-dicangkokkan dengan risiko
pasien non-HCC mati sebelum transplantasi, ternyata mendukung
pasien HCC.
Dua prinsip utilitas dan urgensi menentang satu sama lain ketika
pasien kanker dan non-kanker menghadapi alokasi korupsi dan
prioritas. Fitur yang berkaitan dengan apakah HCC terjadi atau tidak
pada pasien sirosis dan perbedaan yang harus dipertimbangkan
ketika keputusan harus dibuat prioritas, diringkas dalam Tabel 1
[61]. Sebagaimana dicatat, di HCC titik akhir dari pengambilan
keputusan yang berfokus pada hasil pasca-transplantasi pasien,
yaitu menghindari kekambuhan dan optimalisasi tahun kehidupan
yang diperoleh (prinsip utilitas), sedangkan pada pasien sirosis
lanjut tanpa kanker, semua upaya yang terkonsentrasi pada periode
pra-transplantasi, selama drop-out dari daftar harus dihindari dan
cangkok yang ditawarkan sebelum gagal hati ireversibel terjadi
(urgensi prinsip) [62].
Dalam rangka untuk mengatasi ketidakseimbangan dari prinsip-
prinsip dan nilai determinasi, beberapa penyesuaian telah diusulkan
selama bertahun-tahun dengan urgensi prinsip penyesuaian routing
yang sebagai HCC-Meld [63], yang MELD disesuaikan [64] dan de
MELD [65]: semua berdasarkan estimasi risiko pra-transplantasi
putus karena perkembangan tumor [35,63,68].
Sebaliknya, sebagai utilitas yang sempurna tidak kompatibel
dengan ekuitas yang sempurna, berbasis utilitas risiko skor untuk
sama-sama memprioritaskan HCCs dengan fitur biologis yang
berbeda dari agresivitas dan menawarkan transplantasi tidak hanya
untuk cepat maju tumor tetapi juga untuk pasien lama menunggu
menerima ekstra-poin sementara pada daftar.
Peningkatan tanpa henti dalam skor MELD menyaksikan dari waktu
ke waktu dikenal sebagai 'MELD inflasi' fenomena [69].
Sebuah deklinasi lanjut spesifik prinsip utilitas diterapkan HCC
adalah model manfaat transplantasi disebut, berdasarkan pada
perbedaan jumlah tahun yang ditawarkan oleh transplantasi untuk
pasien HCC- diberikan dikurangi jumlah tahun yang ditawarkan oleh
perawatan anti-tumoral alternatif. Model ini di- cludes bukan hanya
sebelum dan sesudah tetapi juga hasil non-transplantasi terkait
diamati ketika strategi alternatif diterapkan.
Azas manfaat transplantasi dapat berubah menjadi bantuan dalam
kasus indikasi batas dan mungkin memerlukan perubahan dalam
sikap bukan hanya dokter tetapi pasien juga, yang mungkin
menghambat akses ke transplantasi karena ditemukan pas dan
cocok untuk perawatan lain yang mungkin muncul, di mata mereka,
seperti yang suboptimal.
Untuk memastikan era pembebasan MELD datang ke sebuah akhir,
namun pada saat yang sama alternatif yang adil dan merata masih
jauh dari yang dikandung. Campuran antara kedua urgensi dan
prinsip-prinsip utilitas, juga mempertimbangkan variabel lain yang
terkait dengan skenario lokal dan distribusi sumber daya,
memungkinkan untuk meningkatkan transparansi dan efektivitas
sistem alokasi di tempat untuk pasien HCC. Ringkasan termasuk
prinsip dan strategi saat ini di tempat untuk mengalokasikan graft
untuk pasien dengan HCC di sirosis baik kompensasi dilaporkan
pada Gambar. 2.

memiliki peningkatan tingkat penolakan dan di atas semua, tidak


untuk meningkatkan persentase dari efek samping pada jangka
pendek dan jangka panjang [73]. regimen induksi lainnya
berdasarkan penggunaan alentuzumab (antibodi monoklonal agen
diarahkan CD52) dan daclizumab tetap diperdebatkan karena
dijelaskan terkait dengan jumlah yang lebih tinggi dari infeksi.
Tidak ada keuntungan yang jelas dari terapi induksi pernah
dibuktikan pada pasien HCC dan karena kombinasi ini tidak
dianjurkan pada pasien kanker di luar uji coba yang dirancang
khusus.
Sebaliknya, strategi pengurangan CNI sangat dianjurkan terutama
karena efek positif mereka dalam menurunkan jangka panjang
metabolik, jantung dan komplikasi ginjal dan [71,74,75] juga dalam
kasus indikasi kanker, karena pengurangan dilaporkan dalam
penyerangan dan karena down- mengatur proses perbaikan genetik
dari sel-sel ganas [76,77].
Sejalan dengan ini, beberapa Pusat telah mencoba untuk
mengidentifikasi pasien dengan kecenderungan genetik untuk
toleransi operasional di antaranya CNIS bisa definitif berhenti, tanpa
harus menghadapi risiko penolakan dan mungkin meminimalkan
risiko HCC kekambuhan, gangguan limfoproliferatif dan de- tumor
novo. Mudah-mudahan penelitian ini akan mengidentifikasi prediktor
serologi penarikan sukses dan toleransi operasional [78] tapi sampai
saat itu, tidak ada rekomendasi tentang bagaimana dan kapan
untuk mengejar penyapihan imunosupresi kronis dapat diberikan
pada pasien kanker dan transplantasi non-kanker.
Pada pasien praktek klinis dengan minimalisasi dosis sukses CNIS
mungkin mendapat manfaat dari sebuah saklar untuk mycofenolate
mofetil [79]. Juga penggunaan inhibitor mTOR telah diklaim efektif
pada pasien HCC, mengingat ekspresi 60% dari mTOR sinyal pada
kanker primer hati [80,81] dan efek penghambatan obat ini pada
garis sel hepatoma dan ekspresi VEGF ( faktor pertumbuhan endotel
vaskular) [82], baik in vitro dan in vivo (pada kedua murine dan
model manusia). Dalam retrospektif seri besar, kemungkinan
dikurangi untuk mengembangkan kekambuhan pasca-transplantasi
pada pasien HCC menerima mTOR inhibitor telah diamati, bila
dibandingkan dengan rejimen imunosupresif standar [83,84]. Ini
telah menghasilkan calon investigasi sebagai SILVER percobaan
[85], yang dirancang untuk membandingkan berbasis sirolimus
rejimen imunosupresif vs rejimen mTOR bebas pada pasien
transplantasi dengan HCC bertingkat di MC.
Sambil menunggu ini dan penelitian lain, tolerabilitas inhibitor
mTOR tetap menjadi titik sakit dalam praktek klinis dan oleh karena
itu dalam ketiadaan data yang solid, mTOR imunosupresi tidak
dapat rekomendasi-rekomendasi diperbaiki sebagai standar pada
pasien dengan risiko kekambuhan kanker pasca transplantasi.

3. Current challenges in liver transplantation for hepatocellular


carcinoma

pengantar

karsinoma hepatoseluler (HCC) adalah yang paling umum tumor


ganas primer dari sel-sel hati. Dalam beberapa hal HCC adalah
tumor agak unik: sebagian besar kasus ditemukan pada pasien yang
memiliki penyakit hati kronis, dan ada dengan baik didefinisikan
faktor lingkungan dan genetik yang terkait dengan kejadian
tersebut. Karena deteksi lebih sering di dis mereda hati, kanker hati
dapat dianggap sebagai tumor di lingkungan pembangkit tumor-.
HCC merupakan kanker yang paling umum ketujuh dan ketiga untuk
keempat penyebab paling umum kematian terkait kanker dunia-
lebar [1, 2]. Insiden HCC dalam suatu populasi sejajar dengan
insiden penyakit hati kronis dan sirosis. Kejadian tertinggi di Timur
Jauh (Taiwan, Korea, China) di mana infeksi virus hepatitis B adalah
lazim, sementara di belahan bumi barat itu moderat dan biasanya
berkaitan dengan C virus hepatitis atau alkohol asupan [3]. Insiden
yang dilaporkan di India bisa menipu rendah sebagai akibat dari
kurangnya pelaporan (Gambar. 1).
Gambaran klinis dari HCC biasanya segudang dan bisa sangat halus
yang mengarah ke keterlambatan dalam deteksi dengan tidak
adanya pengawasan aktif dari kelompok berisiko tinggi. Sekitar 5-
15% pasien dengan sirosis dapat memiliki HCC pada saat diagnosis
awal penyakit hati. Direkomendasikan strategi surveillance biasanya
bergantung pada pencitraan periodik (seringkali dengan USG perut
setiap 6 bulan) dan tingkat darah dari tumor marker alpha-
fetoprotein (AFP). Tidak ada konsensus global pada tingkat cut-off
dari AFP, karena penanda memiliki kurang dari sensitivitas dan
spesifisitas yang optimal. Kelompok di Jepang dan semakin di
seluruh dunia telah melihat penanda lain dengan bunga. Menonjol di
antara ini adalah des-gamma karboksi-protrombin (DCP) atau
protein yang disebabkan oleh vitamin K tidak adanya (PIVKA II)
untuk meningkatkan akurasi program surveilans [4].

Harus Kriteria LT di HCC Pasien Berbeda antara DDLT dan LDLT?


Ketika penerima dengan HCC dianggap, DDLT adalah justifi mampu
hanya ketika ada manfaat yang signifikan untuk penerima karena
organ donor meninggal adalah sumber daya sosial. Penggunaan
organ donor meninggal dalam kriteria diperpanjang untuk penerima
HCC berpotensi mengalihkan sumber daya berharga dari seorang
pasien yang membutuhkan tanpa HCC yang lebih cenderung
memiliki hasil yang lebih baik. Kriteria untuk alokasi organ donor
meninggal karena telah membatasi meskipun ekspansi moderat
dikaitkan dengan setara hasil seri yang dipilih.
Prinsip keseimbangan ganda adalah satu-satunya alasan untuk LDLT
yang akan dilakukan dalam setiap situasi klinis. Sederhananya, LDLT
secara etis dapat dibenarkan hanya jika manfaat kepada penerima
tinggi dan risiko untuk donor rendah. Telah berpendapat bahwa
karena organ donor hidup adalah hadiah pribadi, perluasan lebih
lanjut dari kriteria penerima dengan HCC receiver ing hidup organ
donor dapat dibenarkan.
Banyak pusat berpengalaman melakukan LDLT telah membuat
perubahan inkremental dalam kriteria morfologi inklusi untuk
pertimbangan LDLT dan melaporkan setara pasca-LT DFS dan OS
sebagai kriteria konvensional tanpa peningkatan yang sesuai dalam
risiko donor. Sementara ini menunjukkan bahwa peluasan sederhana
dalam kriteria ukuran dan jumlah dapat dibenarkan, ini akan
membuka pertanyaan apakah perluasan lebih lanjut dari kriteria
untuk pasien di negara-negara dengan sedikit atau tanpa akses ke
DDLT diterima.
Saat ini, tidak ada konsensus tentang apa adalah minimum yang
dapat diterima tingkat kekambuhan dan penerima kelangsungan
hidup untuk peluasan kriteria morfologi atau untuk risiko donor
diterima yang akan membuat LDLT etis dapat dibenarkan. Selain itu,
apa yang merupakan risiko yang dapat diterima untuk donor dan
manfaat kepada penerima bervariasi dengan akses ke DDLT,
penerimaan LDLT, dan risiko donor potensial dalam masyarakat.
Sebagian menganggap minimal 3 tahun DFS dari> 50% dan 5 tahun
OS dari 50% [39] dan risiko kematian donor maksimum 0,1% untuk
lobus kiri, dan 0,3% [105] kematian sebagai wajar untuk kinerja
LDLT di pasien dengan HCC.

4. Liver Transplantation for HCC

transplantasi Hati
Pengalaman klinis awal dengan tion transplanta- hati untuk HCC
miskin, sebagian besar hasil dari kurangnya seleksi pasien yang
tepat. Dalam seri awal, penerima sering memiliki penyakit lanjut,
mengakibatkan tingginya tingkat kekambuhan penyakit dan
survival.9,10 miskin
Karena tingkat kelangsungan hidup nyata lebih rendah pada pasien
dengan HCC com- dikupas untuk indikasi lain, transplantasi hati
untuk HCC banyak ditinggalkan selama beberapa tahun. Namun,
pada tahun 1996, Mazzaferro dan rekannya melaporkan hasil yang
jauh lebih menggembirakan transplantasi ketika hanya pasien
dengan penyakit ganas yang terbatas yang targeted.8
Dalam laporan seminal ini, kelangsungan hidup 4 tahun dari 75%
diidentifikasi, asalkan pasien tidak lebih dari cm tunggal tumor B5
dalam ukuran atau tidak lebih dari tiga tumor, yang masing-
masing \ 3 cm dengan diameter terbesar, dan asalkan ada tidak ada
invasi vaskular utama. Sejak laporan itu, beberapa pusat dari
seluruh dunia telah mengkonfirmasi manfaat jangka panjang yang
sangat baik dari transplantasi hati, asalkan kriteria ketat yang
diamati (Tabel 1).
Keuntungan prinsip transplantasi hati lebih dari terapi lain adalah
pengobatan yang baik dari tumor dan penyakit parenkim hati yang
mendasari. Tidak seperti reseksi, transplantasi hati tidak dibatasi
oleh fungsi hati yang mendasari karena seluruh organ digantikan
dengan menghapus semua sakit hati; lanjut, tion transplanta-, tidak
seperti reseksi, menghilangkan risiko pembentukan tumor tacrinous
di daerah lain dari hati yang beresiko. Di sisi lain, lanjut sirosis
adalah diasosiasikan dengan kelangsungan hidup yang lebih buruk
setelah transplantasi, seperti yang ditunjukkan dalam studi populasi
yang besar baru-baru ini [4000 pasien yang menjalani transplantasi
untuk HCC.11
Sebagai hasil dari hasil perbaikan di banyak seri terakhir, Jaringan
Serikat untuk Organ Sharing (UNOS) di Amerika Serikat mengadopsi
kriteria Milan untuk membangun kebutuhan utama untuk
transplantasi pasien dengan HCC. Pada tahun 2002, UNOS
mengadopsi Model Penyakit Liver End-Tahap (MELD) untuk alokasi
hati donor kadaver. Dalam sistem ini, pasien dengan HCC yang jatuh
dengan kriteria Milan diberikan prioritas yang lebih tinggi
berdasarkan diagnosis mereka kanker tanam trans. Perubahan ini
adalah tanggapan terhadap diaksesnya sering pasien kanker untuk
hati donor, yang sering mengakibatkan perkembangan penyakit
saat berada di daftar tunggu.

Meskipun perubahan ini, bagaimanapun, transplantasi untuk HCC


masih sangat terbatas oleh ketersediaan organ. Meskipun alokasi
organ yang didasarkan pada sistem MELD telah mengurangi waktu
pada daftar tunggu untuk pasien HCC, kekurangan organ donor
tetap menjadi prob lem utama, dan ketersediaan sangat bervariasi,
baik oleh wilayah dan group.12,13 darah
Dari waktu pencatatan awal, waktu rata-rata untuk transplantasi di
Amerika Serikat dapat berkisar dari 9 sampai 12 bulan. Pada pasien
dengan penyakit ganas, seperti waktu tunggu yang lama adalah
masalah karena perkembangan kanker ini mungkin terjadi dan
pasien kemudian dapat menjadi tidak memenuhi syarat untuk
pengobatan. Memang, ini telah didokumentasikan dalam sejumlah
penelitian sebelumnya acara-ing angka putus sekolah pada daftar
tunggu yang berkisar dari 25% menjadi hampir 40% pada 1 tahun.
12,14,15 Dalam studi yang lebih baru, Pelletier dan rekan dievaluasi
kelangsungan hidup dan menunggu tarif daftar penghapusan pada
tingkat nasional pada pasien yang terdaftar untuk transplantasi
antara tahun 1998 dan 2006. Dalam studi ini, yang menganalisis
data dari Organ Procurement Transplantasi Jaringan dan termasuk
4482 pasien, 18% dari pasien telah dihapus dari daftar tunggu
karena perkembangan tumor atau death.11
perkembangan penyakit saat berada di daftar tunggu jelas
mempengaruhi hasil keseluruhan transplantasi sebagai modalitas
pengobatan. Di permukaan, tingkat kelangsungan hidup untuk
transplan- tasi pada pasien HCC sangat baik-sekitar 80% pada 5
tahun di banyak seri. Namun, ketika niat-to-treat digunakan, putus
sekolah dari daftar tunggu karena kematian atau penyakit
perkembangan jelas mengurangi hasil kelangsungan hidup jangka
panjang. Hal ini digambarkan oleh Llovet et al., yang menunjukkan
bahwa kelangsungan hidup 2 tahun menurun dari 84% menjadi 54%
ketika semua pasien included.15 Sejak itu, penelitian lain telah
mendokumentasikan bahwa peningkatan waktu pada daftar tunggu
mengarah ke yang lebih besar proporsi pasien yang ulti- kira tidak
memenuhi syarat untuk transplantasi dan menyebabkan sangat
berkurang survival.16
Dalam penelitian terbaru oleh Pelletier et al., Waktu rata-rata untuk
putus sekolah dari daftar tunggu karena kematian perkembangan
tumor adalah 140 days.11
Akibatnya, ketahanan hidup 5 tahun menurun dari 62% pada pasien
yang menerima cangkok baru untuk 51% menggunakan analisis
intention-to-treat.
Dalam upaya untuk meningkatkan hasil-hasil dan mengurangi
jumlah pasien yang hilang sambil menunggu transplantasi,
beberapa strategi telah muncul. Salah satunya adalah penggunaan
terapi ablatif nonsurgical, seperti radiofrequency ablation (RFA) atau
chemoembolization, sebagai sarana untuk memberikan beberapa
ukuran pengendalian penyakit. Meskipun teknik ini banyak
digunakan, bukti bahwa mereka meningkatkan kelangsungan hidup
jangka panjang setelah transplantasi adalah lacking.11
Namun, telah terbukti bahwa dengan cara pendekatan ini, pasien
dengan penyakit luar kriteria Milan dapat secara efektif downstaged
dan pasien dibawa ke transplantasi eligibility.17

Secara umum, klasifikasi Child-Pugh cukup cara yang efektif


stratifikasi risiko pasien atas dasar fungsi hati yang mendasari dan
untuk memilih pasien untuk reseksi. Dalam kebanyakan seri
kontemporer, hanya pasien dengan baik parenkim hati yang normal
atau orang-orang dengan kelas anak- Pugh A sirosis adalah kandidat
untuk tomy hepatec- utama, sementara hati-hati dipilih Child-Pugh
pasien kelas B akan berpotensi memenuhi syarat untuk reseksi
terbatas. Addi- penilaian pra operasi nasional, bertujuan untuk
mengidentifikasi lebih baik subkelompok pasien Child-Pugh kelas A
pada peningkatan risiko, termasuk tes cukai hijau indocyanine dan
pengukuran tekanan portal yang ditentukan oleh hati gradien
tekanan vena. Dengan cara pendekatan yang terakhir, Bruix et al.
yang mampu mengidentifikasi subkelompok kelas Anak A pasien
sirosis dengan hipertensi portal subklinis yang, setelah reseksi hati,
dikembangkan failure.23 hati dekompensasi
Dalam penelitian ini, hati vena gradien tekanan tampaknya unggul
cyanine izin hijau Indo untuk stratifikasi risiko. Meskipun kedua studi
ini mungkin telah menyarankan beberapa nilai tambah prediktif,
tidak digunakan secara rutin di sebagian besar pusat Barat. Baru-
baru ini, skor MELD telah terbukti berkorelasi dengan morbiditas
perioperatif dan kematian. Cucchetti et al. baru-baru ini
menunjukkan bahwa pasien dengan skor MELD dari \ 9 tidak gagal
hati pasca operasi dan sangat rendah morbiditas perioperatif
setelah tion resec- hati; ini berbeda dengan insiden 13% dari gagal
hati ireversibel dan tingkat morbiditas perioperatif dari 50% pada
pasien dengan skor Meld dari C9.24

5. Management of Small Hepatocellular Carcinoma

pengantar

karsinoma hepatoseluler (HCC) adalah penyebab utama ketiga


kematian kanker di seluruh dunia, terhitung lebih dari 500.000
kematian annually.1 faktor risiko utama termasuk penyakit hati
kronis dan sirosis karena hepatitis B dan C infeksi, penyakit hati
alkoholik dan steatohepatitis non-alkohol. manajemen bedah tetap
satu-satunya pilihan pengobatan berpotensi dapat disembuhkan
untuk pasien dengan HCC. Sementara parsial reseksi hati adalah
pendekatan yang masuk akal untuk pasien tanpa atau dengan baik
kompensasi sirosis, transplantasi hati orthotopic adalah pengobatan
pilihan untuk pasien dengan HCC stadium awal latar belakang
sirosis. Pada tahun 1996, Mazzaferro di al. mengusulkan satu set
kriteria seleksi makro-morfologis untuk HCC, termasuk tumor
tunggal <5 cm, 2-3 lesi setiap <3 cm, dan tidak adanya invasi
vaskular makroskopik.
2
Menggunakan kriteria Milan sekarang banyak diadopsi ini,
transplantasi hati untuk HCC dikaitkan dengan hasil jangka panjang
yang sangat baik dengan kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun dari
73% dan 70%, masing-masing.
3
HCC kekambuhan bisa, bagaimanapun, terjadi pada subset dari
pasien dan merupakan salah satu ancaman utama bagi
kelangsungan hidup jangka panjang setelah transplantasi hati untuk
HCC. Kami di sini meninjau literatur tentang pola dan waktu HCC
kekambuhan setelah transplantasi, serta pilihan manajemen review
dan hasil penyakit HCC berulang setelah transplantasi.
transplantasi hati adalah pengobatan pilihan dari tahap awal
hepatocellular carcinoma dalam pengaturan sirosis. Tidak seperti
reseksi, transplantasi memberikan manfaat eksisi tumor lengkap
serta penghapusan sakit hati yang mendasarinya. Sementara
kelangsungan hidup jangka panjang setelah selama transplantasi
hati sekarang melebihi 70%, penyakit recur- rence tetap menjadi
masalah di subset dari pasien dan dapat mempengaruhi
kelangsungan hidup jangka panjang. Insiden HCC berulang setelah
transplantasi telah dilaporkan bervariasi, mulai 6-56%
4-7 -
mungkin mencerminkan perbedaan dalam pemilihan pasien untuk
transplantasi awal. Sementara beberapa penerima dan tumor
spesifik faktor yang prognostically penting, ukuran utama tumor,
jumlah lesi, dan kehadiran invasi vaskular telah dicatat menjadi
faktor risiko klinis yang paling signifikan untuk kedua kekambuhan
dan kelangsungan hidup.
4, 6, 8-10
Mengingat ini, kejadian keseluruhan kekambuhan telah menurun
secara dramatis sejak adopsi yang disebut kriteria Milan, yang
mengantar pilihan yang lebih ketat dari pasien HCC untuk
transplantation.11
Dalam sebuah analisis dari Jaringan Serikat untuk Organ Sharing
(UNOS) database yang disertakan 985 pasien yang menjalani
transplantasi hati antara tahun 1987 dan 2001, Yoo di al.
menunjukkan bahwa kelangsungan hidup setelah transplantasi
secara dramatis meningkatkan berikut adopsi kriteria Milan
(ketahanan hidup 5 tahun, pre-Milan kriteria: 25% dibandingkan
pasca-Milan, 61% p = 0,001) .12

Berikut reseksi hati HCC, mayoritas kekambuhan terjadi dalam hati


(Gambar. 1) .13
Sementara pengangkatan seluruh hati yang sakit melemahkan risiko
transplantasi kekambuhan intrahepatik berikut, kekambuhan tumor
di allograft hati tidak terjadi. perkembangan tumor de-novo dari
hepatitis berulang dan sirosis di graft hati bisa

out-8.

Meskipun transplantasi hati pertama kali dilakukan pada manusia


oleh Tom Starzl pada tahun 1963, prosedur tidak mulai
mendapatkan penerimaan luas sampai pertengahan 1980-an, ketika
imunosupresi efektif dengan siklosporin menjadi tersedia. Saat ini,
secara keseluruhan 1 tahun dan 5 tahun kelangsungan hidup
setelah transplantasi hati melebihi 85% dan 70%, masing-masing, di
sebagian besar centres.1,2
karsinoma hepatoseluler (HCC) merupakan masalah kesehatan
utama di seluruh dunia, yang terus meningkat karena asosiasi HCC
dengan hepatitis B dan virus C. HCC adalah salah satu indikasi
pertama untuk transplantasi hati, karena itu mendalilkan bahwa
pendekatan ini akan menghilangkan tumor dan menyembuhkan
penyakit hati yang mendasarinya. Namun, segera menjadi jelas
bahwa keberhasilan transplantasi hati tergantung pada beban
tumor; pasien dengan penyakit yang luas memiliki hasil yang sangat
miskin, sedangkan sebagian besar pasien dengan tumor kecil dapat
disembuhkan. Hal ini menyebabkan banyak kontroversi seputar
penggunaan transplantasi hati pada pasien dengan HCC, seperti
pemilihan pasien dalam konteks kekurangan organ di seluruh dunia,
pengendalian beban tumor sementara pasien menunggu graft,
penggunaan donor hidup, dan pilihan imunosupresi atau terapi
adjuvan.
Tujuan dari transplantasi hati, terlepas dari penyakit yang
mendasari, menyediakan penerima hati dengan manfaat maksimal
dari sumber daya terbatas organ donor meninggal dan hidup,
dengan cara yang adil, etis, dan hemat biaya. Dengan demikian,
indikasi untuk prosedur dan alokasi organ donor yang erat diteliti
oleh semua pemangku kepentingan dalam transplantasi hati.
Dengan dukungan dari masyarakat internasional yang paling peduli
dengan transplantasi hati atau kanker hati, kami menyelenggarakan
konferensi yang bertujuan untuk mencapai konsensus yang luas di
seluruh populasi medis dan non-medis pada berbagai aspek
penggunaan transplantasi hati untuk pasien dengan HCC,
berdasarkan yang terbaik bukti yang tersedia.

Kriteria untuk listing calon dengan HCC di hati sirosis untuk


transplantasi hati almarhum donor

Dalam konteks kekurangan cangkokan tersedia, keputusan harus


memperhitungkan manfaat kolektif dari semua penerima hati
potensial, di samping benefitfor masing-masing pasien.
transplantasi hati mencapai hasil yang sangat baik pada pasien
dengan beban tumor terbatas. Pasien dengan HCC soliter kurang
dari 5 cm atau dengan sampai tiga nodul kurang dari 3 cm (yang
criteria40 Milan) memiliki ketahanan hidup 5 tahun dari 70% setelah
transplantasi hati, dengan kekambuhan dalam waktu kurang dari
10%. survival ini cocok hidup pasca-transplantasi yang paling
indikasi lain untuk transplantation.1,2 hati
Dalam konteks kekurangan organ untuk transplantasi hati,
perpanjangan batas-batas transplantasi untuk HCC harus
memperhitungkan manfaat bagi pasien HCC individual maupun
konsekuensi untuk semua penerima hati potensial. Apakah, dan
sejauh mana, kelangsungan hidup pasca-transplantasi bisa
diturunkan, karena perluasan HCC penerima kolam renang, sambil
tetap diterima, tergantung pada efek pada kematian untuk pasien
non-HCC menunggu transplantasi. Meskipun peluang kelangsungan
hidup jauh lebih rendah dari yang dicapai pada pasien non-HCC
mungkin dianggap layak risiko operasi untuk somepatientswithHCC,
thenegativeeffectsonotherson daftar donor harus dipertimbangkan.
Hal ini menyebabkan rekomendasi 7: transplantasi hati harus
reservedforHCCpatientswhohaveapredicted5-tahun kelangsungan
hidup sebanding dengan pasien non-HCC.

Pada tahun 1996, setelah periode indikasi terbatas untuk


transplantasi hati, terkait dengan keseluruhan kelangsungan hidup 5
tahun di bawah 50%, kriteria Milan diperkenalkan. Kriteria ini
menetapkan batas ketat untuk ukuran dan jumlah tumor di calon
transplantasi hati.
40
Mazzaferro dan rekan
44 melakukan tinjauan sistematis yang mencakup 90 penelitian,
yang terdiri dari 17.780 pasien di atas 15 tahun (1612 pasien di
tingkat 1b penelitian, 16 043 di level 2 studi, dan 125 di tingkat 4
studi).
kajian mereka menunjukkan bahwa kriteria Milan merupakan faktor
prognostik independen untuk hasil setelah transplantasi hati.
Penerapan kriteria Milan untuk pasien dengan HCC dengan hepatitis
kronis dan sirosis mencapai setara kelangsungan hidup pasca-
transplantasi dengan yang di indikasi non-HCC. Di Eropa
Transplantasi Hati Registry (ELTR), Organ Pengadaan dan
Transplantasi Jaringan (OPTN), dan Australia dan Selandia Baru Hati
Registry Transplant (ANZLTR), kelangsungan hidup 5 tahun untuk
non-HCC adalah 65-87%.
1,2,45
juri menyimpulkan dengan rekomendasi 9: kriteria Milan saat ini
merupakan patokan untuk pemilihan pasien HCC untuk
transplantasi hati, dan dasar untuk perbandingan dengan kriteria
yang disarankan lainnya.
manajemen pasca-transplantasi

Perhatian utama setelah transplantasi hati untuk HCC adalah risiko


kekambuhan tumor, yang terjadi pada 8-20% dari penerima.
81
HCC kekambuhan biasanya terlihat dalam 2 tahun pertama setelah
transplantasi hati, dan berhubungan dengan kelangsungan hidup
rata-rata kurang dari 1 tahun (IQR 7-18 bulan) dari saat diagnosis.
82
Adopsi pencitraan rutin dan -fetoprotein monitoring telah
menyebabkan deteksi kekambuhan dini, dengan kemungkinan
penyembuhan dengan terapi ablasi pada sampai dengan sepertiga
dari kasus.
83
Namun, penelitian menangani masalah protokol untuk monitoring
langka. Keterbatasan untuk penggunaan pemeriksaan pencitraan
rutin (CT atau MRI) adalah biaya tinggi atau miskin efektivitas biaya
untuk mendeteksi kanker hati kekambuhan, dan sebagian besar
pusat telah membatasi aplikasi mereka untuk setiap 6 bulan atau
interval tahunan untuk 3-5 tahun pertama setelah transplantasi hati
atau di hadapan konsentrasi -fetoprotein yang abnormal, yang
mengarah ke-rekomendasi paikan
32:
pemantauan pasca-transplantasi mungkin termasuk 6-12-bulanan
CT kontras ditingkatkan atau MRI imaging dan pengukuran -
fetoprotein.
Ada perdebatan tentang bagaimana untuk menyesuaikan
imunosupresi pada pasien HCC setelah transplantasi hati. obat
imunosupresif berhubungan dengan sifat onkogenik dalam model
eksperimental, dan sebagian besar program-program berhati-hati
untuk menyeimbangkan risiko yang melekat penolakan dan
kekambuhan tumor.
84
Namun, tidak ada percobaan acak terkontrol (RCT) yang telah
menunjukkan bahwa
menurunkan imunosupresi mengurangi risiko kanker hati
kekambuhan setelah transplantasi hati.
Salah satu kelas obat imunosupresif, inhibitor mTOR, mungkin
relevansi khusus untuk pasien dengan HCC yang menerima
transplantasi hati, karena penelitian eksperimental telah
menunjukkan bahwa obat ini memiliki efek imunosupresif kuat
dengan bersamaan sifat anti neoplastik.
85
uji coba percontohan yang tidak terkontrol dan analisis retrospektif
telah menyarankan bahwa sirolimus, inhibitor mTOR, dikaitkan
dengan kekambuhan tumor yang lebih rendah dan ketahanan hidup
setelah transplantasi hati perkebunan;
86-88
Namun, hasil ini belum dikonfirmasikan dalam RCT. Topik ini
tercakup dalam laporan 33 dan 34:
(33)
ada saat ini tidak cukup bukti dari uji klinis untuk dasar rekomendasi
untuk memilih jenis atau dosis terapi imunosupresi untuk
mempengaruhi kejadian HCC kekambuhan atau prognosis tersebut;
(34)
berdasarkan bukti saat ini, tidak ada rekomendasi dapat dibuat
pada penggunaan inhibitor mTOR untuk mengurangi risiko kanker
hati kekambuhan luar uji klinis.
Untuk menilai apakah terapi adjuvan yang efektif untuk
menurunkan pasca-transplantasi kekambuhan tumor dan
meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, para ahli
mengidentifikasi delapan studi terkontrol (226 pasien) 89-96 dan
empat RCT (213 pasien).
96-100
Kesulitan dalam menafsirkan studi ini mencakup variabilitas dalam
obat diuji (doxorubicin, cisplatin, fluorouracil, gemcitabine, atau
mithoxanthrone) dan dalam kriteria inklusi dan titik akhir yang
dipilih, dan ukuran sampel yang kecil. Single-arm, studi retrospektif
menunjukkan manfaat untuk menggunakan terapi adjuvant, tetapi
tingkat bukti terlalu rendah (tingkat 4) untuk mendukung
rekomendasi. studi terkontrol juga telah memberikan hasil yang
tidak konsisten.
Dua senyawa menunjukkan beberapa janji awal: sorafenib dan
licartin. Sorafenib, sebuah tirosin-kinase inhibitor multitargeted,
telah terbukti memiliki efek antitumor pada pasien dengan canggih
HCC,
101 dan saat ini sedang dipelajari sebagai terapi adjuvan setelah
reseksi atau ablasi HCC dalam fase multisenter 3 trial (STORM trial).
Licartin, antibodi monoklonal murine 131I-radiolabelled yang secara
khusus mengikat sel HCC, terbukti memiliki efek positif pada
pencegahan kekambuhan tumor dan pada kelangsungan hidup,
dalam,, acak, studi kecil terkontrol plasebo double-blind.
97 Hal ini menyebabkan rekomendasi
35: bukti saat ini tidak membenarkan penggunaan rutin terapi
antitumor adjuvant setelah transplantasi hati untuk HCC luar dari
percobaan klinis terkontrol.
Ada perdebatan tentang bagaimana memperlakukan HCC
kekambuhan setelah transplantasi hati. Kebanyakan kekambuhan
berhubungan dengan penyebaran tumor sistemik, sehingga
retransplantation tidak diindikasikan. Pembedaan harus dibuat
untuk de-novo HCC, yang biasanya terjadi pada tahap berikutnya
dan paling sering dalam pengaturan berulang hepatitis C dan
memajukan fibrosis. Kasus-kasus seperti mungkin harus
diperlakukan sebagai memiliki tumor baru dan retransplantation
dibenarkan;
102 Namun, data untuk mendukung pendekatan ini terbatas.

6. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular


carcinoma

pengantar
karsinoma hepatoseluler (HCC) merupakan masalah kesehatan
utama di seluruh dunia. Ini adalah neoplasma yang paling umum
kelima di dunia, dengan lebih dari setengah juta kasus baru setiap
tahun [1]. Insiden HCC naik dalam dekade terakhir. Di Amerika
Serikat, kejadian HCC diharapkan meningkat selama dua dekade
berikutnya, menyamai yang saat ini dialami di Jepang [2]. HCC
sekarang penyebab utama kematian di antara pasien sirosis [3].

Faktor risiko

hepatocellular carcinoma berkembang dalam hati sirosis di 80%


kasus, dan kondisi preneoplastic ini adalah faktor predisposisi
terkuat [4]. Virus hepatitis B infeksi (HBV) adalah faktor risiko utama
di Asia dan Afrika. Operator-operator kronis memiliki 100 kali lipat
risiko relatif untuk mengembangkan HCC, dengan tingkat kejadian
tahunan 2-6% pada pasien sirosis [5]. Aflatoksin B1 asupan lebih
meningkatkan risiko. Di negara-negara Barat dan
Jepang, virus hepatitis C (HCV) merupakan faktor risiko utama,
bersama-sama dengan penyebab lain dari sirosis [4,6]. Sekitar 20-
30% dari perkiraan 170 juta HCV terinfeksi individu di seluruh dunia
akan mengembangkan sirosis. Setelah sirosis didirikan, kejadian
tahunan HCC adalah 3-5%, dan sepertiga dari individu-individu ini
akan mengembangkan HCC selama hidupnya [4].

ilmu pengetahuan alam

Sejarah alam neoplasma ini tidak sepenuhnya diketahui. Pertama,


tidak ada data mengenai skala waktu dari proses
hepatocarcinogenetic keseluruhan, yang berkembang dari awal
neoplasma sampai saat di mana ia didiagnosis dalam pengaturan
program pengawasan. Kedua, diagnosis dini HCC masih
mengandalkan data patologis daripada data molekuler, dan dengan
demikian akurasi membedakan lesi premalignant dan awal
neoplasma masih tidak jelas. Akhirnya, setelah diagnosis
ditegakkan, prognosis pasien akan bervariasi sesuai dengan tahap
evolusi di mana neoplasma didiagnosis dan pengobatan yang
diterima. Kelangsungan hidup pasien HCC telah meningkat karena
kemajuan saat diagnosis dan peningkatan keberhasilan terapi.
Prognosis HCC suram dua dekade lalu [7]. Saat ini, bagaimanapun,
40% pasien HCC dapat menerima perawatan kuratif [4,8].
Perawatan ini diasumsikan untuk meningkatkan riwayat alami
penyakit. Hasil survival terbaik tanpa pengobatan adalah 65% pada
3 tahun untuk kelas A pasien anak- Pugh dengan tumor tunggal [9],
sedangkan setelah terapi radikal kelangsungan hidup mencapai
70% pada 5 tahun [4,8]. Kursus alami tahap HCC maju adalah lebih
dikenal. Tingkat kelangsungan hidup 1- dan 2-tahun pasien yang
tidak diobati dalam waktu 25 RCT adalah 10-72% dan 8-50%,
masing-masing [10]. Secara keseluruhan, dua kelompok pasien
dengan HCC nonsurgical telah diidentifikasi: pasien pada tahap
peralihan (tumor asimtomatik) menunjukkan tingkat kelangsungan
hidup 3 tahun dari 50%, dibandingkan dengan 8% dari pasien di
tahap lanjutan [11].
Pasien pada tahap terminal bertahan 56 bulan [7].

Proses karsinogenesis

Patogenesis molekul HCC adalah kompleks [12,13].


Hipotesis yang paling diterima menjelaskan proses langkah-demi-
langkah melalui rangsangan eksternal mendorong perubahan
genetik dalam hepatosit dewasa-pemimpin ing kematian sel dan
proliferasi sel (regener- asi). Dalam perkembangan peradangan
kronis fibrosis dan sirosis, up-regulasi jalur mitogenik mengarah ke
produksi populasi monoklonal. populasi ini pelabuhan hepatosit
displastik sebagai akibat dari ekspresi gen berubah, erosi
telomerase dan bahkan kromosom aber- jatah. Proses ini bisa
berlangsung 10-30 tahun [13]. Pada titik ini, proliferasi dapat
dideteksi dalam kelompok terisolasi dari sel, sehingga fokus
displasia sel kecil atau, lebih sering, dikelilingi oleh cincin fibrotik
mengakibatkan nodul kelas rendah displastik (LGDN) atau bermutu
tinggi nodul displastik (HGDN) [14]. Ini adalah entitas preneoplastic
utama, meskipun HCC juga mungkin timbul dari sel displastik kecil
yang terisolasi, tidak sesuai nodul hepatik yang jelas, atau bahkan
dari sel progenitor, yang dapat mengembangkan tumor campuran.
HGDN saat ini dianggap lesi benar-benar preneoplastic, dan dapat
berkembang menjadi tumor ganas di 30% kasus selama periode 1-5
tahun [15,16].

Diagnosis dan prognosis HCC awal

Panel ahli di HCC dari ciation Eropa Asso- untuk Studi Hati (EASL)
baru-baru ini telah mengusulkan kriteria diagnostik untuk HCC yang
mengandalkan baik karakteristik histologis konvensional atau
kriteria vasive nonin- [17]. Nodula 52 cm harus didiagnosis dengan
cara kriteria patologis konvensional. Akurasi biopsi jarum halus
langsung tergantung pada ukuran nodul, dan berkisar antara 50%
dan 70% di HCC kecil dari 52 cm diameter
[19]. Jika nodul adalah 51 cm, hanya setengah dari mereka akan
sesuai dengan HCC, dan itu hampir mustahil untuk benar
mendiagnosa itu dengan alat diagnostik saat ini. Diferensiasi HCC
awal baik dibedakan dari lesi preneoplastic merupakan tantangan
histopatologi, dan penanda molekuler yang ditunggu dalam
pengaturan ini [14,18]. Sebaliknya, untuk nodul 42 cm dalam
pengaturan sirosis hati, kanker hati dapat yakin didiagnosis dengan
temuan kebetulan dari dua teknik pencitraan (ultrasonografi, CT
spiral atau magnetic resonance imaging) menunjukkan
hipervaskularisasi arteri, atau dengan teknik pencitraan positif
tunggal yang terkait dengan alfa - fetoprotein (AFP) 4400 ng / ml
[17].
Kelangsungan hidup pasien dengan HCC di awal unit hati rujukan
dapat mencapai 50-70% pada 5 tahun setelah reseksi, transplantasi
hati atau perawatan perkutan [4,8]. Dalam kasus ini, diasumsikan
bahwa terapi aktif memodifikasi perjalanan alami penyakit. hasil ini
adalah hasil dari penerapan disebut variabel pengobatan
tergantung pada pemilihan calon. Singkatnya, variabel ini tumor
tunggal dengan fungsi yang sangat baik diawetkan hati (tidak ada
hipertensi portal, bilirubin normal) untuk reseksi, tumor tunggal 45
cm atau tiga nodul 43 cm untuk transplantasi hati, dan tumor
tunggal 43 cm pada pasien anak- Pugh A untuk perawatan perkutan
[4,20]. perawatan perkutan memberikan hasil yang baik, tetapi
tidak dapat mencocokkan hasil yang dicapai dengan operasi [20].
Kekambuhan adalah kelemahan utama dari perawatan berpotensi
kuratif. Hal ini disebabkan fakta bahwa invasi kanker dan
penyebaran dapat terjadi di beberapa tumor 52 cm, meskipun orang
lain berperilaku sebagai karsinoma-in-situ entitas [18]. Kojiro et al.
dianalisis 106 direseksi HCC 42 cm dan dibedakan yang disebut tipe
tidak jelas (berarti ukuran 12 mm) tanpa invasif lokal, dari jenis
nodular yang berbeda (berarti ukuran 16 mm) yang menunjukkan
invasi lokal. Dalam tipe yang terakhir, metastasis lokal sekitar nodul
ditemukan di 10% kasus, dan invasi Portal mikroskopis pada sampai
dengan 25%. Potensi metastasis dari apa yang disebut 'HCC awal'
telah dikonfirmasi oleh penilaian ekspresi gen melalui microarray
[21].

7. MHPB07-035

PENGANTAR

prognosis pasien HCC menjalani LT, Marsh et al [15] diselidiki 307


penerima transplantasi dengan HCC dan menemukan bahwa
kedalaman invasi vaskular, ukuran tumor, distribusi lobar dan status
kelenjar getah bening adalah prediktor independen dari tumor
kelangsungan hidup bebas, sedangkan jumlah tumor tidak
mempengaruhi prognosis. Atas dasar hasil ini, mereka mengusulkan
kriteria dimodifikasi TNM (juga dikenal sebagai kriteria Pittsburgh),
yang secara signifikan memperluas indikasi LT untuk HCC. Penelitian
Chen [17] menunjukkan bahwa Pittsburgh Modi ed TNM Kriteria
yang lebih dapat diandalkan untuk prediksi prognosis pada pasien
HCC menjalani LT dari International Union Against Cancer (UICC)
sistem pTNM pementasan. Namun, kelenjar getah bening
metastasis dan tumor pembuluh darah invasi adalah kultus dif untuk
mendiagnosis sebelum operasi dalam banyak kasus, yang
membatasi penerapannya.

Kriteria UCSF

Yao et al [7] menganalisis secara retrospektif 70 penerima


transplantasi berturut-turut dan mengusulkan kriteria UCSF: tumor
soliter 6,5 cm atau 3 nodul dengan lesi terbesar 4,5 cm dan
diameter tumor Total 8 cm (Tabel 1). Tingkat kelangsungan hidup
1- dan 5 tahun dari pasien yang memenuhi kriteria UCSF adalah
90% dan 75,2%, masing-masing, yang mirip dengan pasien
memenuhi MC. Pasien yang memenuhi kriteria UCSF tapi melebihi
MC memiliki tingkat kelangsungan hidup 2 tahun dari 86%, dan
kriteria UCSF menambahkan calon LT oleh 51,5% tanpa
mengorbankan kelangsungan hidup.
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak pusat harus ed testi dengan
nilai kriteria UCSF. University of California di Los Angeles Pusat
Transplantasi [18] pada tahun 2007 dilaporkan 467 kasus penerima
transplantasi dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien yang
memenuhi kriteria MC dan UCSF adalah 79% dan 64%, masing-
masing, dengan tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan
antara penggunaan kriteria MC dan UCSF. Namun, dalam seri ini,
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien melebihi kriteria UCSF
adalah kurang dari
karsinoma hepatoseluler (HCC) adalah keenam yang paling
kanker umum dan penyebab kedua cancer-
terkait kematian di seluruh dunia. transplantasi hati
(LT) telah diterima sebagai terapi yang efektif untuk HCC
dengan dekompensasi sirosis hati. Pada tahap awal
pengobatan HCC, bagaimanapun, kekambuhan tumor tinggi
rate dan kelangsungan hidup miskin hasil setelah LT menimbulkan
perhatian [1-4]. Mazzaferro et al [5] pada tahun 1996 melaporkan
bahwa
pasien dengan satu tumor 5 cm,
atau tidak lebih dari tiga tumor 3 cm, ditampilkan
menguntungkan jangka panjang prognosis. 4 tahun secara
keseluruhan dan tingkat kelangsungan hidup kekambuhan bebas
adalah 85% dan 92%, masing-masing, yang sebanding dengan
penerima LT
dengan penyakit jinak. MC telah diverifikasi
oleh beberapa pusat di seluruh dunia sejak itu dan
diadopsi oleh Jaringan Serikat untuk Organ Sharing sebagai
dasar utama untuk memilih pasien dengan stadium awal
HCC untuk LT. Namun, banyak kriteria diperpanjang melampaui
MC yang diusulkan baru-baru ini karena hanya sebagian kecil
HCC pasien yang cocok untuk LT menurut
MC. Karena penggunaan sederhana dari ukuran tumor dan nomor
yang efisien insufisiensi untuk secara tepat mewakili HCC biologi
fitur, beberapa penanda biologis digunakan di banyak
studi untuk mengevaluasi risiko kekambuhan tumor setelah
LT untuk pasien dengan HCC luar MC. Selain itu, terapi downstaging
untuk membawa tumor untuk memenuhi
MC juga telah menjadi alternatif pengobatan untuk 50%. pasien
dengan HCC lanjut.

KRITERIA DIPERPANJANG DARI LT UNTUK HCC


Karena penggunaan MC tidak perlu mengecualikan bagian besar
pasien dengan HCC melebihi MC yang mungkin mendapat manfaat
dari LT dari transplantasi daftar tunggu, beberapa kriteria
diperpanjang melampaui MC telah dilaporkan baru-baru ini, seperti
kriteria Pittsburgh, University of California at San Francisco (UCSF)
kriteria, yang up-to-7 kriteria, antara kriteria lainnya. Meskipun
kriteria ini sangat memperluas indikasi LT untuk HCC, kebanyakan
studi menunjukkan bahwa pasien yang baru ditambahkan dengan
menggunakan kriteria diperpanjang bisa mencapai hasil yang sama
dibandingkan dengan pasien dalam MC [16/06].

Kriteria up-to-7
Dalam upaya lain untuk memperluas MC, Mazzaferro et al [8]
mengusulkan kriteria up-to-7 [jumlah dari jumlah tumor dan ukuran
tumor terbesar (dalam cm) tidak lebih besar dari 7] atas dasar 1556
pasien dari 36 pusat (Tabel 1). Dalam studi ini, 283 pasien tanpa
mikrovaskuler invasi tetapi memenuhi kriteria up-to-7 mencapai 5
tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 71,2%. Model
didirikan pada penelitian ini pertama bertingkat pasien HCC dalam
kontinum probabilitas hasil, dan menawarkan data yang konsisten
untuk memperkirakan hasil dari penerima LT untuk HCC. Namun,
kriteria up-to-7 tidak berlaku gradasi tumor, etiologi sirosis,
penyebab kematian, respon terhadap perawatan pretransplant atau
penanda genomik yang dapat memprediksi hasil dari pasien HCC.
Selain itu, ukuran dan jumlah tumor mungkin tidak akurat ketika
menggunakan teknik pencitraan, yang dapat menyebabkan
understaging atau

LDLT VS DDLT UNTUK HCC LUAR MC

Saat ini, sekitar 70% dari penerima LDLT berasal dari negara-negara
Asia karena kekurangan sumbangan almarhum, yang disebabkan
oleh berbagai alasan sosial dan budaya. Ada beberapa keuntungan
termasuk mengurangi pretransplantation waktu pasien dengan HCC
menunggu, mengurangi cedera reperfusi ischemia- karena waktu
iskemik dipersingkat, menyediakan sebuah graft donor optimal bagi
mereka dengan penyakit hati stadium akhir dan bahkan graft tepat
waktu untuk pasien dengan fulminan gagal hati mempromosikan
pengembangan pendekatan. Meskipun LDLT dikritik karena tingkat
tinggi yang komplikasi bedah pasca-transplantasi (komplikasi
empedu, komplikasi vaskular) dari DDLT [75,76], telah umum diakui
oleh sebagian besar studi yang LDLT bisa mencapai tingkat
kelangsungan hidup jangka panjang dibandingkan pada orang
dewasa pasien dibandingkan dengan DDLT [77-79].
Kriteria dari negara-negara barat terutama didasarkan pada
pengalaman single-center dengan DDLT. Pusat dari Jepang [6,9,13]
dan Korea Selatan [11], namun, mengusulkan kriteria yang tepat
untuk pasien yang menjalani LDLT. Shirabe et al [80] baru-baru ini
diselidiki 109 penerima HCC berturut-turut menjalani LDLT dan
melaporkan bahwa dibandingkan dengan kriteria diperluas lainnya
(UCSF, Tokyo, Kyoto University dan Up-to-tujuh kriteria), kriteria
Kyushu University kriteria prediktif yang paling kuat untuk HCC
kekambuhan setelah LT.
Untuk pasien dengan HCC melebihi MC, apakah kekambuhan dan
tingkat kelangsungan hidup di LDLT berbeda dengan di DDLT masih
kontroversial. Woo et al [81] Ulasan 37 pasien melebihi MC dan
melaporkan bahwa ukuran tumor> 6 cm, penyakit progresif setelah
pengobatan pra-transplantasi dan tumor terkena permukaan hati
mungkin berguna untuk mengidentifikasi orang-orang dengan
potensi kekambuhan HCC tinggi setelah LDLT . Sebuah studi dari
Bhangui et al [82] menegaskan keuntungan dari waktu tunggu yang
lebih singkat di LDLT; mereka juga diverifikasi bahwa pasien
melebihi kriteria MC dan UCSF menunjukkan kecenderungan hasil
yang lebih buruk dengan LDLT dibandingkan dengan orang-orang
dari DDLT. Baru-baru ini, sebuah penelitian yang dilakukan di
Hangzhou, bagaimanapun, menunjukkan bahwa hasil setelah LDLT
lebih baik daripada mereka setelah DDLT untuk HCC pasien yang
tidak memenuhi kriteria Hangzhou [83].
Untuk pasien dalam MC, tingkat kelangsungan hidup jangka panjang
adalah sebanding antara DDLT dan LDLT. Namun, untuk lebih
memastikan nilai LDLT di penerima HCC melebihi MC, kasus-
dikendalikan penelitian lebih lanjut dengan jumlah pasien yang lebih
besar perlu dilakukan untuk mengusulkan kriteria seleksi yang lebih
tepat.
POSTTRANSPLANT adjuvant PENGOBATAN UNTUK HCC

Sorafenib (SFN), multi kinase inhibitor lisan, telah disetujui untuk


pengobatan HCC dioperasi selama bertahun-tahun. Baru-baru ini,
banyak penelitian diverifikasi nilainya dalam mengurangi risiko
kekambuhan dan pengobatan untuk kanker hati berulang setelah LT.
Huang et al [84] melakukan studi prospektif acak untuk penerima
dengan HCC melebihi MC dan melaporkan bahwa dibandingkan
dengan capecitabine, SFN bisa mengurangi atau menunda
kekambuhan tumor setelah LT dan meningkatkan kelangsungan
hidup pasien. Dalam studi kasus-kontrol yang dirancang di Taiwan,
pasien HCC melebihi MC setelah OLT diobati dengan sorafenib
adjuvant memiliki bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan tingkat yang lebih baik daripada di kelompok kontrol
[85]. penelitian lain [86-88] juga menegaskan peran SFN dalam
pengobatan HCC kekambuhan.
Calcineurin inhibitor (CNIS) secara luas digunakan di LT. Namun,
efek samping jangka pendek dan jangka panjang termasuk
gangguan fungsi ginjal dan peningkatan bergantung dosis-risiko
pasca-transplantasi dari HCC kekambuhan menarik perhatian [89-
91]. Target mamalia dari rapamycin inhibitor (mTORi), seperti
everolimus atau sirolimus, mungkin mewakili agen imunosupresif
alternatif; efek antineoplastik dari mTORi juga telah con rmed oleh
beberapa penelitian [92]. Dua meta-analisis telah melaporkan
bahwa dibandingkan dengan rejimen CNIS atau SRL bebas, sirolimus
dikaitkan dengan tingkat kekambuhan kanker hati secara signifikan
lebih rendah setelah LT [93,94]. Sebuah lebih baru meta-analisis
termasuk 42 studi dari 3.666 pasien menegaskan bahwa
dibandingkan dengan CNIS, mTORi dikaitkan dengan tingkat yang
lebih rendah dari HCC kekambuhan setelah LT [95]. Selain itu,
tingkat HCC kekambuhan pada pasien HCC dalam MC lebih rendah
di mTORi (3,8% vs 9,2%, P = 0,03), namun tidak ada perbedaan
yang diamati antara pasien yang memiliki HCC melebihi MC (29,5%
vs 29,2%, P = 1.0) [95].

KESIMPULAN
Seperti berbagai terapi matang, pengobatan HCC telah berkembang
sangat. Karena sejumlah besar pasien yang melebihi MC yang tidak
perlu dikeluarkan sesuai dengan MC, beberapa kriteria diperpanjang
melampaui MC diusulkan untuk manfaat penerima tersebut. Selain
itu, banyak penanda biologis seperti AFP, DCP, NLR dan CRP telah
diverifikasi berhubungan erat dengan prognosis pasien HCC 'dan
risiko kekambuhan pasca transplantasi. Meskipun downstaging
tumor untuk memenuhi MC memungkinkan pasien dengan HCC
canggih untuk berpotensi memiliki kesempatan untuk LT, tingkat
kekambuhan tumor tinggi setelah LT dilaporkan dalam beberapa
penelitian telah mengangkat perhatian. Selain itu, SFN dan mTORi
mungkin berguna untuk mengurangi risiko HCC kekambuhan dan
untuk mengobati kanker hati berulang setelah LT. Adapun pemilihan
jenis korupsi, hasil dari LDLT untuk pasien luar MC masih
kontroversial.

8. WJG-22-3325

Pengalaman awal dengan transplantasi hati untuk karsinoma sel


hepato (HCC) pada tahun 1980 digarap dengan tingkat kekambuhan
sangat tinggi dan secara keseluruhan tingkat 5-tahun survival (OS)
<35%. Hal ini menyebabkan HCC menjadi kontraindikasi untuk
orthotopic transplantasi hati (OLT) sampai tahun 1996, ketika
kriteria Milan (1 lesi 5 cm, 3 lesi dengan tidak ada> 3 cm, tidak ada
invasi vaskular, dan tidak ada metastasis) yang intro- diproduksi
(Tabel 1) .1,2 Post-OLT 5 tahun secara keseluruhan survival (OS)
melebihi 70% pada mereka dalam criteria.3 Milan untuk tujuan ini,
Jaringan Serikat untuk Organ Sharing (UNOS) telah mengakui bahwa
pasien dengan HCC yang memenuhi spesifik crite- ria jasa prioritas
pada transplantasi hati daftar tunggu oleh alokasi tambahan (juga
disebut 'luar biasa') Meld poin (Tabel 2).
Transplantasi menawarkan keuntungan onkologi dari remov- ing
tumor serta hati sirosis yang merupakan predisposisi
hepatocarcinogenesis lanjut. Keterbatasan tasi transplan- tetap
kekurangan organ yang tersedia.
Beberapa penegasan ini dengan prioritas UNOS telah terjadi sejak
tahun 2002 karena kekhawatiran bagi pasien dengan HCC yang
diberikan keuntungan proporsional lebih pasien daftar tunggu untuk
alasan lain selain HCC (Tabel 2).

Pengalaman awal dengan transplantasi hati untuk karsinoma


hepatoseluler (HCC) pada tahun 1980 digarap dengan tingkat
kekambuhan sangat tinggi dan secara keseluruhan tingkat 5-tahun
survival (OS) <35%. Hal ini menyebabkan HCC menjadi
kontraindikasi untuk orthotopic transplantasi hati (OLT) sampai
tahun 1996, ketika kriteria Milan (1 lesi 5 cm, 3 lesi dengan tidak
ada> 3 cm, tidak ada invasi vaskular, dan tidak ada metastasis)
yang intro- diproduksi (Tabel 1) .1,2 Post-OLT 5 tahun secara
keseluruhan survival (OS) melebihi 70% pada mereka dalam
criteria.3 Milan untuk tujuan ini, Jaringan Serikat untuk Organ
Sharing (UNOS) telah mengakui bahwa pasien dengan HCC yang
memenuhi spesifik kriteria pantas prioritas pada transplantasi hati
daftar tunggu oleh alokasi tambahan (juga disebut 'luar biasa') Meld
poin (Tabel 2).
Transplantasi menawarkan keuntungan onkologi menghilangkan
tumor serta hati sirosis yang merupakan predisposisi
hepatocarcinogenesis lanjut. Keterbatasan transplantasi tetap
kekurangan organ yang tersedia.
Beberapa penegasan ini dengan prioritas UNOS telah terjadi sejak
tahun 2002 karena kekhawatiran bagi pasien dengan HCC yang
diberikan keuntungan proporsional lebih pasien daftar tunggu untuk
alasan lain selain HCC (Tabel 2).

Hidup Donor Transplantasi Hati di HCC


Hidup transplantasi hati donor (LDLT) menawarkan suatu alternatif
untuk menunggu transplantasi donor menurun dan karenanya dapat
mengurangi risiko drop-out dan juga menyediakan sarana untuk
memperluas kolam donor. Beban HCC diprediksi terus meningkat
dengan kejadian puncak HCV HCC terkait terjadi di 2.020,16
'Cepat pelacakan' untuk transplantasi dengan LDLT dibandingkan
dengan menunggu transplantasi hati donor yang telah meninggal
(DDLT) telah dilaporkan berhubungan dengan peningkatan risiko
kanker hati recurrence.7 ini mungkin berkaitan dengan kombinasi
perbedaan karakteristik tumor (pasien dengan lebih HCC maju
menjalani transplantasi dengan LDLT karena pilihan DDLT terbatas
pada mereka yang melebihi kriteria Milan), waktu tunggu (lebih
pendek di LDLT), dan manajemen transplantasi pra (kurang LDT di
LDLT). Ketika kriteria seleksi yang sama telah digunakan untuk LDLT
dan DDLT, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam HCC
kekambuhan noted.18 Serupa lar ke DDLT, menanggapi LDT,
termasuk radiografi dan respon AFP, harus dimanfaatkan ketika
mempertimbangkan LDLT untuk HCC untuk meminimalkan pasca-
OLT HCC kekambuhan.

9. Kulik-2015-Clinical_Liver_Disease

karsinoma hepatoseluler (HCC) merupakan masalah kesehatan


utama di seluruh dunia, yang dihasilkan dari cedera hati kronis dan
peradangan akibat etiologi virus, non-virus dan genetik. HCC telah
ditemukan untuk menjadi [1] atau ketiga [2] penyebab kedua
kematian kanker terkait di seluruh dunia, dengan mayoritas kasus
yang terjadi dalam pengaturan sirosis [3]. Sebagai epidemi penyakit
nonalkohol hati berlemak (NAFLD) dan virus hepatitis C kronis terus
meningkat di Amerika Serikat [2], tarif HCC akan naik sesuai.
Sebelum model untuk penyakit end stage liver (MELD) dan sistem
alokasi pengecualian HCC, pasien dengan HCC tetap pada daftar
tunggu lebih lama dari calon tanpa HCC, sehingga kurang dari 5%
dari transplantasi hati (LT) yang dilakukan untuk HCC. Namun,
setelah Meld dan HCC pengecualian diadopsi di tingkat nasional,
jumlah penerima transplantasi keseluruhan terus meningkat dari
hampir 5.000 pasien pada tahun 2002, untuk 6.069 pasien pada
tahun 2008, sementara pasien HCC menerima LT terus naik (dari
hampir 1.000 pada tahun 2002 menjadi 1.656 pada tahun 2008),
yang mewakili lebih dari 21% dari transplantasi hati [4] (Gambar. 1).
Pada Februari 2002, pasien dengan HCC diberi transplantasi skor
pengecualian MELD sebesar nilai yang lebih tinggi untuk kedua lesi
T1 dan T2, berdasarkan perkiraan kematian 3 bulan dibandingkan
dengan perkembangan penyakit yang akan menghalangi LT [5].
Kemudian, menindaklanjuti data yang menunjukkan bahwa skor
pengecualian ini terlalu liberal untuk HCC, maka penyesuaian dalam
skema prioritas MELD pengecualian berubah dari waktu ke waktu [6]
(Tabel 1). Secara khusus, setengah dari pasien dengan kriteria
tumor T1 (satu lesi tunggal <2 cm) ditemukan tidak memiliki HCC di
hati explanted [7]. Akibatnya, pasien HCC dengan tumor T1 tidak
menerima MELD terkecuali poin untuk HCC. Namun, pasien dalam
kriteria T2 (1 lesi 5 cm atau dua atau tiga lesi 1 cm tapi 3 cm)
menerima 22 poin MELD pengecualian. Selain itu, pasien menerima
tambahan poin MELD pengecualian setiap 90 hari menunjukkan
peningkatan 10% dalam kematian [6]. Untuk menerima poin
pengecualian ini, pasien harus restaged setiap 90 hari dengan
pencitraan penampang perut dan dada untuk memastikan bahwa
kriteria ini terus dipenuhi. Sebelum tahun 1996, pembatasan LT
untuk HCC lebih liberal, yang mengakibatkan 5 tahun secara
keseluruhan kelangsungan hidup (OS) hingga 50%. Selama tahun
yang sama, Mazzaferro dan rekan memperkenalkan kriteria Milan
(setiap soliter HCC 5 cm, atau sampai tiga lesi 3 setiap cm, tanpa
invasi vaskular atau metastasis) yang mengakibatkan 5-tahun
kelangsungan hidup transplantasi dekat 70%, dengan kekambuhan
dilihat dalam waktu kurang dari 10% [8]. e pentingnya faktor-faktor
prognostik independen sesuai hasil survival pasca-transplantasi
untuk sebagian indikasi transplantasi hati lainnya. Oleh karena itu,
konferensi konsensus internasional baru-baru ini direkomendasikan
menggunakan kriteria Milan sebagai patokan untuk memilih pasien
HCC untuk LT, dan ketika membuat perbandingan dengan kriteria
ekspansi lain yang disarankan [9].
Pasien yang berada di luar kriteria Milan memiliki potensi untuk
memiliki teknik ablatif untuk berhemat tumor besar untuk jatuh ke
kisaran pengecualian untuk LT. adalah teknik downstaging
merupakan wilayah penelitian yang sedang berlangsung, namun,
dengan kekurangan organ melanjutkan, keputusan mengenai
transplantasi perlu dipertimbangkan sehubungan dengan manfaat
mengenai pasien HCC potensial, dan seimbang dengan konsekuensi
untuk semua penerima hati potensial di daftar tunggu . adalah
mengakibatkan banyak upaya untuk memperluas kriteria Milan
karena dianggap terlalu konservatif, bagaimanapun, hanya
Universitas California San Francisco (UCSF) kriteria (satu tumor 6.5
cm, atau tiga nodul dengan 4.5 cm terbesar, dan total diameter
tumor 8 cm) telah menunjukkan data hasil sebanding dalam
desain prospektif divalidasi [10,11]. Sebagai kolam donor telah
tetap tinggal relatif xed dalam ukuran selama bertahun-tahun [12],
meningkatkan skor pengecualian MELD untuk pasien HCC dapat
menghilangkan kandidat lainnya tanpa HCC dari LT potensial
tergantung pada variasi regional. Meskipun perluasan kriteria Milan
telah menunjukkan hasil yang baik di
pilih individu [10,13], harus le sampai ke masing-masing daerah
untuk mencapai kesepakatan mengenai perubahan usulan untuk
memperluas kriteria Milan saat ini. Perhatian harus diambil ketika
memperluas kriteria tumor HCC kekambuhan pasca-LT adalah
kontinum seperti yang dijelaskan oleh "metro-tiket" analogi [14]. e
jarak jauh Anda bepergian bawah tanah, Anda membayar premi
tiket yang lebih tinggi, yang analog dengan besar tumor HCC,
semakin tinggi harga yang Anda bayar untuk HCC kekambuhan
pasca-LT. Sedangkan kriteria MELD pengecualian nasional diikuti di
sebagian besar wilayah, beberapa daerah, yaitu wilayah 4 dan 5
telah memperluas kriteria mereka sedikit. Region 5 menggunakan
kriteria UCSF dan wilayah 4 menggunakan lokal berasal kriteria
pementasan (satu lesi 6 cm atau sampai tiga lesi [tidak lebih besar
dari 5 cm] dengan total ukuran tumor <9 cm) [13]. adalah review
akan membahas konsep-konsep terkini mengenai LT pada populasi
pasien HCC.

11. ev-02-2015-12-AG2162