A rregulao

egulao pblica da sade no Estado

brasileiro uma reviso*
brasileiro

Fausto Pereira dos Santos 1

Emerson Elias Merhy 2

SANTOS, F. P.; MERHY, E. E. Public regulation of the health care system in Brazil - a review. Interface -
Comunic., Sade, Educ.
Educ., v.10, n.19, p.25-41, jan/jun 2006.

Aiming at analyzing the public regulation of the health care system in Brazil, this essay concerns the area of
Healthcare Management and Policies. Taking regulation to mean the capacity to intervene in the offer of
services, changing or orienting their execution, the paper discusses its historical evolution, its determinants, the
different regulation strategies used, their objectives, the actors involved, and, in particular, the instruments
created by the government, one of the actors. The study is based on a review of the subject, debating
conceptual issues and the tools used in the regulatory process in the healthcare field, its reach and limitations.
KEY WORDS: health policy. SUS (BR). health planning. health service.

O estudo se inscreve na Gesto e Polticas de Sade, objetivando analisar a regulao pblica da sade no Brasil.
Entendendo a regulao como a capacidade de intervir nos processos de prestao de servios, alterando ou
orientando a sua execuo, discute a sua evoluo histrica, seus determinantes, as diferentes estratgias de
regulamentao utilizadas, seus objetivos, os atores envolvidos e, em particular, os instrumentos criados pelo
ator governo. O estudo se apia em reviso sobre o tema, discutindo aspectos conceituais e ferramentas
utilizadas no processo regulatrio em sade, seus alcances e limites.
PALAVRAS-CHAVE: poltica de sade. SUS (BR). planejamento em sade. servios de sade.

*
Elaborado a partir de Santos (2006).
1
Diretor Presidente, Agncia Nacional de Sade Suplementar, Rio de Janeiro, RJ. <faustops@ans.gov.br>
2
Professor visitante, Ps-Graduao da Clnica Mdica, Universidade Federal do Rio de Janeiro; professor voluntrio, Departamento de
Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. <emerson.merhy@gmail.com>

1
Rua Augusto Severo, 84, 9 andar
Glria - Rio de Janeiro, RJ
Brasil - 20.021-040

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

Introduo
A teoria econmica clssica atribui a lei da oferta e da demanda, em um
mercado de livre competio, determinao das quantidades e dos preos
da produo. Quando no esto dadas as perfeitas condies de competio,
ocorrem as falhas de mercado. Na ocorrncia destas falhas de mercado,
deveria se dar a interveno do Estado na economia (Castro, 2002;
Donaldson & Gerard, 1993; MCGuire et al., 1992).
Donaldson & Gerard (1993) identificam as seguintes caractersticas da
competio perfeita: racionalidade, inexistncia de externalidades, perfeito
conhecimento do mercado por parte do consumidor, consumidores agindo
livremente em seu benefcio, numerosos e pequenos produtores sem poder
de mercado. Estes mesmos autores identificam que, na sade, nenhuma
das condies de perfeita competio est presente, e, neste caso, se
justificaria uma ao mais intensa do Estado. As principais falhas de
mercado identificadas so: ocorrncia de riscos e incerteza; risco moral;
externalidades; distribuio desigual da informao; existncia de barreiras
(Castro, 2002).
Na teoria econmica a regulao poderia ser caracterizada como a
interveno estatal para corrigir falhas de mercado, utilizando
instrumentos como incentivos financeiros e de comando e controle. A
categoria regulao encontra-se largamente utilizada na Administrao
Pblica, nas Cincias Sociais e na Economia. Segundo Boyer (1990, p.181),
seria a conjuno dos mecanismos que viabilizam a reproduo do
conjunto do sistema, em funo do estado das estruturas econmicas e
das formas sociais. No setor sade, este termo, alm de se referir aos
macroprocessos de regulamentao, tambm define os mecanismos
utilizados na formatao e no direcionamento da assistncia sade
propriamente dita (Andreazzi, 2004).
O ato de regular em sade constitutivo do campo de prestao de
servios, sendo exercido pelos diversos atores ou instituies que provem
ou contratam servios de sade. O conceito, as prticas e finalidades da
regulao em sade ainda so objeto de debate, existindo compreenses
distintas do tema, alm de sofrerem variaes ao longo dos anos e
conforme o entendimento dos atores sociais em foco.
Magalhes Jr. (2006, p.40) apresenta a questo da seguinte forma:

O termo regulao tem sido utilizado no mbito da sade com

um sentido mais amplo do que a mera regulamentao dos
mercados, estando relacionado a uma funo desempenhada
pelos sistemas de sade em geral, mesmo nos majoritariamente
pblicos, no sendo apenas uma funo de regulao mais
clssica das relaes de mercado na sade, como uma das
maneiras de correo das chamadas imperfeies de mercado.
Pela diversidade dos sistemas de sade e abrangncia da funo
de Estado na sade, o termo assume claramente uma
caracterstica polissmica.

DIntignano & Ulman (2001) citados por Magalhes Jr. (2006) analisam as

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

polticas de regulao, partindo da idia de que as polticas de sade buscam

um equilbrio entre trs objetivos: 1) o realismo macroeconmico, que
impe a cobertura de despesas pelas receitas e um sistema que no
prejudique o emprego e a produo; 2) a eficincia microeconmica, que
exige um nvel satisfatrio de prestao de servios, um sistema com bom
desempenho, produtividade das estruturas de prestao de servios e
eliminao de desperdcios; e 3) a eqidade social, que deve se traduzir no
acesso aos cuidados e a uma repartio geogrfica eqitativa dos meios.

A regulao no Sistema de Sade brasileiro

A regulao da sade pelo Estado brasileiro tem a sua importncia dada
pelo modelo de prestao de servios adotado ao longo do tempo. Entende-
se, aqui, o processo de regulao como a interveno de um terceiro entre a
demanda do usurio e a prestao efetiva do ato de sade pelos servios de
sade. A regulao j se fazia presente nas Caixas de Aposentadorias e
Penses (CAPs) e nos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), na
medida que foram estabelecidas regras para a utilizao de servios e
medicamentos, bem como ofertados servios de sade para seus
beneficirios, estabelecendo regras de utilizao. Nos IAPs, como o modelo
adotado foi o da compra de servios, em detrimento da sua prestao direta
pela Instituio, essas aes se intensificaram. Todas se caracterizam como
regulao dos servios de sade.
Com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em
1966, esse processo se acelerou e a assistncia mdica prestada pelo Estado
passou a ocorrer basicamente pela aquisio de servios privados. Como o
INPS necessitava de uma enorme rede de prestadores espalhada por todo o
pas, o processo de formao dessa rede poderia ser caracterizado como o
primeiro e mais importante mecanismo regulatrio praticado pela
Instituio. Os critrios utilizados, bem como o perfil da rede credenciada,
definiram inicialmente o tipo de assistncia a ser praticado a partir da.
Portanto, esse modelo adotava um modo de regulao, junto aos seus
prestadores, nos mais variados formatos: regulao comercial,
administrativa, financeira e assistencial. A relao comercial e de
pagamento com os seus credenciados definiu a relao e o padro
assistencial. Ao se optar pelo pagamento por procedimentos via Unidades
de Servios (US), direcionou-se toda a rede prestadora para uma lgica de
produo de atos isolados e de maior custo. A operao administrativa
oriunda desse formato comercial seria outro aspecto regulatrio definidor
da assistncia. Os mecanismos e fluxos de controle e avaliao definidos
passaram a induzir fortemente o tipo de assistncia prestada pela rede
credenciada. As revises administrativas, glosas, autorizaes definiram o
que podia ou no ser feito e padronizaram a operao dos prestadores.
Outro aspecto foi a regulao financeira, que ocorreu fundamentalmente
pelas restries oramentrias e a definio dos valores em uma tabela de
remunerao. A capacidade de pagamento e a majorao ou no de valores
de procedimentos definiram quais aes seriam feitas em maior ou menor
quantidade e que acesso seria permitido aos usurios do sistema.
Nesse momento inicial, a regulao da assistncia propriamente dita foi

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

o aspecto mais relegado na construo e consolidao de um marco

regulatrio para a assistncia sade no Brasil. Os mecanismos institudos
inicialmente guardam pequena relao com os aspectos qualitativos dos
servios prestados, com a regulao do acesso e critrios de elegibilidade
para a execuo de aes de sade.
Importante destacar que esse processo se aprofundou muito com a
expanso dos servios privados de sade contratados pelo Instituto
Nacional de Assistncia Mdica (INAMPS), em 1978, que atuava junto aos
prestadores privados contratados pelo sistema previdencirio, buscando
controlar principalmente a produo e os gastos na assistncia mdica aos
segurados. Este modelo de regulao centrava-se no controle sobre os
gastos do setor, apoiados em uma excessiva normatizao, imposio de
regras e fluxos. No caso especfico do INAMPS, o processo regulatrio foi
tanto mais intenso quanto maior era a crise financeira da instituio. Um
exemplo desta prtica restritiva foi a Portaria n 3.042/82, que limitava os
exames por percentuais das consultas, objetivando o controle da prestao
de servios (Brasil, 1982). O Sistema de Controle e Avaliao do INAMPS
cresceu proporcionalmente ao aumento da demanda por assistncia mdica
e, principalmente, do nmero de prestadores desses servios. Este modelo
de regulao caracterizou-se pelo seu alto grau de centralizao,
verticalizao das aes, decises e normalizao centrais, e pela dualidade
advinda de diferentes culturas institucionais e de mando, que se expressa
com a fragmentao da ao do Estado no sentido de promover a sade da
populao. Essa situao, em geral, evidenciada, de um lado, pelos
mtodos utilizados de planejamento normativo, administrao paramtrica
e controle, avaliao contbil-financeira; e de outro lado, pelos mtodos de
organizao dos servios e avaliao com base em programas verticais de
sade pblica (Merhy, 1992).
Etapa importante no processo regulatrio desenvolvido consistiu no
desenvolvimento, no INAMPS, dos tradicionais sistemas de controle,
avaliao e auditoria. No processo de descentralizao para as Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, esses servios foram incorporados na
mesma lgica de sua constituio original. As aes desenvolvidas
ocorreram de forma bastante normalizada e tinham como objetivo o
acompanhamento da relao econmica estabelecida com os prestadores
credenciados, particularmente no tocante correo das faturas
apresentadas.
Este trabalho se prope a discutir o projeto de regulao pblica na
sade, no estado brasileiro, aps a implantao do SUS, nos seus mltiplos
aspectos: conceituais, histricos, seus determinantes, o processo de
formulao, suas estratgias de regulamentao, os atores que atuam no
processo de regulao e, em particular, os instrumentos criados pelo ator
governo para facilitar o processo regulatrio.

A distino das diferentes conceituaes

A regulao pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos
de prestao de servios, alterando ou orientando a sua execuo. Essa
interveno pode ser feita por intermdio de mecanismos indutores,

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

normalizadores, regulamentadores ou restritores. A interveno entre a

demanda e a prestao direta dos servios, nos seus diversos aspectos, pode
ser caracterizada como mecanismo de regulao. A demanda, assim como a
prestao de servios, podem se organizar das mais variadas formas e travar
o seu relacionamento nos mais diversos campos. Assim sendo, as
possibilidades de interveno, ou seja, de regulao, tambm so
extremamente diversificadas.
A primeira distino a ser feita entre os termos regulao e
regulamentao. A regulao ser entendida, aqui, como um conceito
principal, que expressa a intencionalidade do ator ao exercer a sua
capacidade, o seu poder institudo ou em disputa. Regulamentar ser
compreendido como o ato de normalizar em regras essa mesma
intencionalidade. Portanto, o processo de regulamentao estar
subordinado ao processo principal de regular.
Na prtica, os dois termos tm sido utilizados sem muito rigor, apesar
de regulamentao ser utilizada mais no sentido do processo de produo
de atos para regulamentar, seguido de um posterior processo poltico-
administrativo de regulao de relaes e contratualidades entre atores
com interesses conflitantes.
Observamos, tambm, que o processo regulatrio pode se dar tanto do
ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulao), quanto
no aspecto das definies das polticas mais gerais das instituies, o que
podemos chamar de macrorregulao. Esta ltima consiste nos mecanismos
mais estratgicos de gesto: o estabelecimento de planos estratgicos; de
projetos prioritrios; de relao com o controle social; as definies
oramentrias maiores; a relao com as outras polticas sociais que
interferem com produo ou no de sade nas populaes; a poltica de
recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relaes com o
setor privado na sade, que sempre um ator importante.
O processo de regulao se insere dentro de um cenrio de disputas, de
interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A
macrorregulao pode se estabelecer em bases sociais pblicas, como as
defendidas pela reforma sanitria brasileira e inscrita nos postulados legais
do SUS; em bases corporativas ou tecnocrticas e/ou apoiadas nos interesses
dos mercados privados. Podemos afirmar que no existe sistema sem
regulao, a diferena se estabelece sobre as premissas e disputas que
orientam a regulao existente. Neste sentido, podemos ter um modelo de
estmulo e expanso do setor privado, conforme conduzido poca dos
IAPs, INPS e INAMPS, ou um modelo pautado pela gide do pblico,
conforme preconizado pela Reforma Sanitria e a legislao que a
institucionalizou - Constituio e Lei Orgnica (Brasil, 1990a; 1988;
Oliveira & Teixeira, 1986).
A microrregulao ou regulao assistencial traduz o cotidiano da
operao do sistema, as regras gerais estabelecidas na macrorregulao.
Consiste em articular e conjugar as respostas potenciais do sistema, para o
conjunto dinmico das demandas das populaes, operacionalizando o
acesso aos servios. Alm disto, implica avaliar o que foi planejado nos
vrios recortes da assistncia, ou seja, dotar a gesto de uma inteligncia

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

reguladora operacional. Em um sistema assistencialmente regulado, o

usurio, ao adentrar a rede de servios, passa a ser direcionado pelo sistema
(Magalhes, 2002).
Importante destacar que, apesar de conter vrios dos atributos do
processo de gesto, a regulao um dos seus componentes, no o seu
todo. Esta polmica dificultou, em algum momento, a institucionalizao
dessa discusso no mbito dos gestores do SUS, pois poderia sugerir a
substituio das gestes e dos gestores pelos reguladores, principalmente
nos aspectos da regulao assistencial.
Outras noes importantes que foram o ncleo central dos
instrumentos desenvolvidos no extinto INAMPS so:
- A noo de controle, que pode ser tomado como o acompanhamento
permanente do processo de execuo de uma ao, buscando sua
conformidade com o que foi prescrito, e se o que est sendo realizado
aproxima-se de um parmetro, de um limite prefixado, ou se esto
ocorrendo distores. O controle pode ser prvio, concomitante ou a
posteriori do processo em acompanhamento.
- A noo de avaliao como um processo de determinao, sistemtica e
objetiva, da relevncia, efetividade, eficincia e impacto de atividades
fundamentadas em seus objetivos. um processo organizacional para
implementao de atividades e para colaborar no planejamento, na
programao e tomada de deciso. Consiste, ainda, em um modo de
aprendizagem pela experincia, levando a um melhor planejamento (OMS,
1989). Contandriopoulos et al. (1997, p.31) destacam que a avaliao
consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito
de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes com o
objetivo de ajudar na tomada de decises. Assim, a avaliao pode se
constituir em uma ferramenta ligada ao processo decisrio, ao
planejamento e gesto, destinada a melhorar desempenhos, rever e
redirecionar aes.
- A auditoria um conjunto de tcnicas destinadas a avaliar processos e
resultados e a aplicao de recursos financeiros, mediante a confrontao
entre uma situao encontrada com determinados critrios tcnicos,
operacionais ou legais. A finalidade da auditoria comprovar a legalidade e
legitimidade dos atos e fatos e avaliar os resultados alcanados quanto aos
aspectos de eficincia, eficcia e efetividade da gerncia ou gesto
oramentria, financeira, patrimonial, operacional, contbil e finalstica de
unidades ou sistemas (Brasil, 2001).
Importante destacar que o conjunto das atividades desenvolvidas no
conseguiu consubstanciar esses conceitos em atividades rotineiras dos
servios de sade.

Os sujeitos e atores da regulao

Neste contexto de disputas, torna-se importante compreender quais so os
atores implicados e os interesses em cena, que definem os pressupostos e
mecanismos adotados na regulao. Iremos nos apoiar em Matus (1987,
p.754), que conceitua ator social como uma personalidade, uma
organizao ou um agrupamento humano que, de forma estvel ou

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

transitria, tem capacidade de acumular fora, desenvolver interesses e

necessidades, e atuar produzindo fatos na situao. Segundo Ceclio
(2004), o conceito de ator social, em Matus, aproxima-se do conceito de
foras sociais, isto , movimentos que representam e organizam uma
parte da populao em torno de objetivos comuns. O que caracteriza e
diferencia uma fora social de um grupo social, estrato social ou de uma
multido desorganizada sua constituio como organizao estvel, com
capacidade permanente de acumulao de fora e produo de eventos
mediante a aplicao dessa fora (Merhy et al., 2004; Campos, 1992).
Neste entendimento, o ator social, dentro de dado contexto histrico,
busca regular os servios de sade segundo os interesses da sua
representao, ou seja, procura direcionar a produo da sade para os seus
macroobjetivos. Os interesses e as disputas colocados entre os atores sociais
se fazem dentro de dado contexto histrico e poltico. Os atores regulados
respondem a esta regulao de maneiras distintas.
No contexto dos IAPs, a regulao se pautava pela compra de servios em
detrimento da oferta de servios prprios, modelo este que se aprofundou
no estado brasileiro nas dcadas seguintes, j que os atores reguladores,
dentro do Estado, se confundiam com os entes regulados. O movimento
da Reforma Sanitria, que se constituiu como um movimento poltico em
torno da remodelao do sistema de ateno sade, tendo a compreenso
da sade como um direito do cidado e dever do Estado, possibilitou a
construo de um novo ator poltico, ou de uma nova identidade simblica.
A luta pela democratizao da sade envolveu profissionais e intelectuais da
rea da sade e um movimento social organizado. Todo esse movimento
em torno do projeto contra-hegemnico, desde a dcada de 1970, confluiu
na realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, que se
consubstanciou posteriormente, em 1988, no texto constitucional e na Lei
Orgnica que deram o arcabouo jurdico para esse projeto e pautaram
novos princpios e diretrizes da regulao pblica (Malta, 2001; Paim,
1997; Brasil, 1988).
Isto no significou que o processo regulatrio levado a cabo pelo Estado
brasileiro tenha sofrido uma guinada significativa, instantnea, e que os
novos pressupostos ocuparam o centro da pauta. Os interesses dos
regulados e a dinmica dos reguladores perpetuam at os dias de hoje,
em maior ou menor monta, no processo regulatrio em curso.

A regulao na legislao
A legislao que se seguiu ao processo constituinte recolocou os temas do
controle, avaliao, auditoria e regulao, que aparecem como constitutivos
do processo de definio do arcabouo legal do SUS. Segundo a Constituio
de 1988, no seu Artigo 197: So de relevncia pblica as aes e
servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos temos da lei,
sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua
execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por
pessoa fsica ou jurdica de direito privado (Brasil, 1988).
A Lei n 8.080 define competncias em cada esfera de gesto e
estabelece o Sistema Nacional de Auditoria (Brasil, 1990a).

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O processo de regulamentao da relao entre os entes federados foi

consubstanciado na edio das Normas Operacionais (NOB 01/91, NOB 01/
92, NOB 01/93, NOB 01/96 e na NOAS 01/2002). Todas as NOBs, de
forma mais ou menos elaborada, trataram do processo de regulao nos
seus vrios componentes, notadamente os de controle e avaliao. A
principal tentativa sempre foi a de definir os papis dos nveis de gesto no
processo regulatrio.
Na Norma Operacional Bsica - NOB/91 equipararam-se prestadores
pblicos e privados, por meio do mesmo mecanismo de repasse de recursos,
estabelecendo que o repasse de recursos do oramento do INAMPS aos
estados e municpios, para custeio da ateno hospitalar e ambulatorial, se
daria via convnios e pagamentos por produo, alm de determinar
critrios de acompanhamento, controle e avaliao das aes cobertas por
este mecanismo de financiamento. Assim, o primeiro grande ato normativo
j expunha que o mecanismo regulatrio praticado no momento anterior
no sofreria soluo de continuidade e sim, se expandiria para o setor
pblico. Atribuiu ao INAMPS o controle e fiscalizao da execuo
oramentria e financeira (Levcovitz, 2001; Brasil, 1991).
Na NOB 92, definiram-se competncias, segundo as quais os municpios
responderiam pelo controle e avaliao sobre os servios assistenciais, ao
passo que aos estados caberia avaliar servios periodicamente e realizar o
controle municipal. A NOB 92 fazia a recomendao genrica que a
avaliao verificasse a eficincia, a eficcia e a efetividade dos servios, o
cumprimento das metas e resultados. A Unio analisaria e corrigiria o
desenvolvimento do controle e da avaliao assistencial no sistema de sade
nacional de forma pedaggica e por meio da cooperao tcnica com os
estados e municpios. Nesta norma, manteve-se o controle e a fiscalizao
da execuo oramentria pelo INAMPS, estabelecidos na NOB 91. Definiu-
se, tambm, a criao de um Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e
conformou-se um novo sistema para as internaes, o Sistema de
Informao Hospitalar (SIH) que, na verdade, sistematizou o que j vinha
sendo feito com as Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) (Brasil,
1992).
Neste perodo inicial de implantao do SUS as aes de controle e
avaliao efetivas permaneceram centralizadas no INAMPS e/ou nas
estruturas estaduais descentralizados na ocasio do SUDS, com participao
marginal dos municpios, que se restringiam ao repasse de dados
quantitativos da produo hospitalar e ambulatorial. Nos Estados,
permaneceram praticamente inalteradas as rotinas e fluxos definidos
anteriormente pelo INAMPS.
Somente por meio da NOB 93 que pressupunha diferentes
modalidades de assuno da gesto por parte de estados e municpios ,
avanou-se na transferncia de recursos de forma automtica, prevista
originalmente pelo legislador ao editar a Lei 8.080/90 (Brasil, 1990a). O
mecanismo do repasse fundo a fundo para os municpios habilitados na
gesto semiplena foi regulamentado pelo decreto 1.232/94. A partir da,
uma parcela do processo de gesto, inclusive a capacidade regulatria, foi
transferida para os gestores estaduais e municipais.

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

Para se habilitar s condies de gesto parcial e semiplena, os estados e

municpios tinham de comprovar, entre outros pr-requisitos: a
constituio de Servios de Controle, Avaliao e Auditoria, com mdicos
designados para a autorizao de AIH e de procedimentos ambulatoriais de
alto custo, capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e central de controle de
leitos (Brasil, 1993a).
Com a NOB 93, cerca de 140 municpios passaram condio de
gestores locais, recebendo o teto financeiro global para a realizao de
todas as aes de sade, inclusive, a regulao do privado. Neste contexto,
os gestores do Sistema nico de Sade tomaram como tarefa o
desenvolvimento e aperfeioamento de instrumentos de gesto, destinados
a organizar as funes de controle, regulao e avaliao.
Outro impulso no processo de descentralizao de regulao foi a
extino do INAMPS, em 1993, e a criao do Sistema Nacional de Auditoria
(SNA), regulamentado em 1995 (Brasil, 1995). As principais atribuies
definidas para o SNA foram: o controle da execuo segundo padres
estabelecidos; a avaliao de estrutura, processos e resultados; a auditoria
da regularidade dos servios mediante o exame analtico e pericial e,
tambm, o controle dos consrcios intermunicipais.
A NOB 96 continha as condies de gesto avanada e plena do sistema
para os estados e para os municpios, a Plena da Ateno Bsica e Plena do
Sistema. Implantou novas formas de financiamento como: o Piso da
Ateno Bsica, incentivos ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade,
Programa de Sade da Famlia, dentre outros (Brasil, 1996). Todos os
recursos passaram a ser transferidos fundo a fundo segundo as exigncias
de habilitao. Assim, paulatinamente, parte dos recursos deixou de ser
transferida de forma vinculada produo de procedimentos e os recursos
passam a ser repassados vinculados base populacional e/ou srie
histrica. A criao, em 1999, do Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao (FAEC) sob gesto da esfera federal, para custear aes e
programas especficos do Ministrio da Sade, alm de algumas aes de
alta complexidade , significou uma interrupo do processo contnuo de
descentralizao iniciado com a NOB 93, e manteve no rgo federal uma
srie de mecanismos regulatrios, para os servios de alta complexidade ou
para aquelas aes consideradas estratgicas. Os recursos do FAEC passaram
a ser transferidos fundo a fundo, vinculados a pagamento de prestadores,
ou o governo federal fazia o pagamento, como no caso dos transplantes. Na
verdade, isto significou uma nova centralizao da capacidade regulatria
da Unio e recolocou em cena atores que, no processo que estava em
andamento, haviam perdido grande parte de sua capacidade de interveno.
O principal avano da NOB 96 consistiu na incluso de mais de quatro
mil municpios na gesto de algum nvel (bsica ou do sistema), trazendo a
questo da regulao para a agenda dos municpios.
Outro passo na regulao foi a norma operacional de assistncia sade,
NOAS 01/2002, que buscou a regionalizao da assistncia, remetendo aos
estados a competncia de organizar o fluxo da assistncia intermunicipal. A
NOAS definiu mecanismos para a reorganizao dos fluxos de referncia e
contra-referncia e introduziu o conceito de regulao assistencial, ou a

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

regulao do acesso s urgncias, consultas etc.. Estabeleceu o

fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SUS;
avaliao da qualidade dos servios produzidos; satisfao do usurio;
resultados e impactos sobre a sade da populao, bem como a exigncia,
aos estados e municpios, de elaborar os Planos de Controle, Regulao e
Avaliao (Brasil, 2002a). As dificuldades para a sua implantao estavam
colocadas em algumas de suas prescries e em alguns de seus
pressupostos. A NOAS e suas portarias regulamentadoras tentaram fazer o
enquadramento das diversas situaes em modelos, pressupondo uma forte
atividade de regulao dos Estados, e acabou por freiar o processo de
descentralizao para o mbito municipal. Alm disso, a proposta de
regulao restringia-se assistncia de mdia e alta complexidade,
mantendo a separao entre controle, regulao e avaliao e auditoria.
Pressupe a regulao enquanto atividade especfica, limitando o seu
potencial de interveno e separando-a das atividades de controle e
avaliao.
A ao reguladora do Estado lanou mo de novos instrumentos a partir
do final da dcada de 1990: a regulamentao dos planos de sade por
meio da Lei 9.656/98, com a posterior criao da Agncia Nacional de
Sade Suplementar ANS (Lei 9.961/00) e a criao da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria ANVISA (Brasil, 1999). A ANS foi criada como
rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades da
assistncia suplementar sade (Brasil, 1998; Brasil, 2000). Importante
destacar que, na sade suplementar, est pautada a relao de mais de
quarenta milhes de usurios de planos de sade, mediante compra de
alguma modalidade de servio de assistncia sade.

Os principais instrumentos da regulao pblica

Passaremos a analisar mais detalhadamente os instrumentos que tm
possibilitado a regulao pblica do SUS, suas possibilidades, avanos e
limites. Dentre os instrumentos e mecanismos utilizados no processo
regulatrio destacamos: o financiamento, a definio de rede prestadora, os
contratos de prestao de servios, o cadastro de unidades prestadoras de
servios de sade, a programao assistencial, as Autorizaes das
Internaes Hospitalares (AIH) e Autorizaes para Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC), as bases de dados nacionais, as centrais
informatizadas de leitos, a auditoria analtica e operacional, o
acompanhamento dos oramentos pblicos em sade, avaliao e
monitoramento das aes de ateno sade, dentre outros.
Destaca-se que o principal mecanismo indutor de aes e servios de
sade o financiamento por meio de seu instrumento mais visvel, a tabela
de procedimentos. Este procedimento tem sido operado pelo nvel federal
ao longo dos tempos, como principal mecanismo de induo da prestao
de servios de sade. Desde os primrdios do INAMPS, a tabela de
procedimentos tem sido o formato adotado para remunerar prestadores e
gestores pelos servios prestados. Sua capacidade de induo ocorre tanto
pela listagem dos procedimentos a serem executados quanto pelos valores
estabelecidos.

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

A definio de rede prestadora que, pela Constituio brasileira pode ser

pblica ou complementarmente privada, tem um alto poder de regulao
sobre o perfil da assistncia prestada. O sistema de sade brasileiro,
historicamente, ao priorizar uma rede majoritariamente privada, definiu
um padro de relao mercantil na conformao de sua assistncia. A
conformao dessa rede se deu, inicialmente, por mecanismos de
credenciamento, adotando critrios pouco claros, fortemente influenciados
por interesses polticos e econmicos (Oliveira & Teixeira, 1986). Esta
relao tem suas razes na histria da previdncia social brasileira,
persistindo, ainda, no SUS, traos dos contratos do extinto INAMPS, ou
mesmo situaes carentes de qualquer formalizao, apesar das exigncias
legais. Aps a Constituio e definio do SUS e do carter complementar
do setor privado regido pelo direito publico, imps-se a necessidade da
contratao por meio do processo licitatrio.
Os contratos de prestao de servios so um outro instrumento que
contribui para o incremento da regulao do gestor, uma vez que so
previstas regras claras de obrigaes e deveres entre as partes nos contratos
firmados, inclusive a subordinao dos servios contratados regulao do
gestor. A necessidade e a diretriz geral de contratao de servios de sade
dada pela Constituio de 1988: As Instituies privadas podero
participar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante
contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades
filantrpicas e as sem fins lucrativos (Brasil, 1988).
No esforo de contratao dos prestadores de servios, em outubro de
1993, o Ministrio da Sade emitiu a Portaria 1.286/93, que estabeleceu
parmetros para contratualizao, pelos gestores locais e municipais, das
suas redes prestadoras de servios de sade (Brasil, 1993b). No entanto,
este processo tem-se desenvolvido de forma extremamente lenta e desigual
pelos estados e municpios. Em 2003, o MS lanou um novo documento
(Manual de Contratualizao) buscando reorientar e acelerar esse processo.
Nele, est previsto que o interesse pblico e a identificao de necessidades
assistenciais devem pautar o processo de compra de servios na rede
privada, que deve seguir a legislao, as normas administrativas especficas
e os fluxos de aprovao, quando a disponibilidade da rede pblica for
insuficiente para o atendimento da populao, definidos nas Comisses
Intergestores Bipartite (organismos de discusso e pactuao, em cada um
dos Estados, compostos de representao dos Secretrios Municipais de
Sade e das Secretarias Estaduais de Sade respectivas). Este processo deve
ser seguido do acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade
dos servios prestados (Brasil, 2003). A contratao deve ser tomada como
instrumento necessrio para o controle e qualificao da assistncia.
O cadastro de unidades prestadoras de servios de sade - completo e
atualizado - requisito bsico para programar a contratao de servios
assistenciais e para realizar o controle da regularidade dos faturamentos. As
atualizaes constantes dos cadastros dos estabelecimentos de sade da
rea a ser regulada (CNES) so instrumentos imprescindveis para a
regulao assistencial. O CNES pode e deve ser cada vez mais usado pelos
demais subsistemas como base cadastral atualizada, inclusive para a

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

regulao do setor privado, uma vez que a Agncia Nacional de Sade

Suplementar tem exigido o registro dos estabelecimentos privados no CNES
para o seu registro no rgo. Com isto, o sistema passa a ter cadastro
atualizado dos estabelecimentos, possibilitando a gesto e regulao do
setor pblico conveniado e, mais recentemente, do privado.
A programao assistencial que se reflete nas fichas de programao
oramentria (FPO) dos Estabelecimentos de Sade outro instrumento
para adequar a oferta de servios s necessidades dos usurios.
As bases de dados nacionais constituem instrumentos essenciais ao
exerccio das funes de controle, avaliao e auditoria. A alimentao
permanente e regular dessas bases fundamental para o seu
aperfeioamento, bem como para o seu uso no processo de monitoramento
e avaliao do Sistema. Diversos so os subsistemas de informao que
podem ser usados neste processo, dentre eles destacamos: o Sistema de
Informao Ambulatorial (SIA), o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), o
Sistema de Informao de Mortalidade. Todos tm origem, desenhos, base
de dados e finalidades distintas, o que dificulta sua integrao e articulao.
O SIH foi implantado, em 1976, no antigo INPS, para fins administrativos
e de apurao de custos e pagamento de prestadores de servios. Em 1983
foi implantada a Guia de Iinternao Hospitalar, progressivamente ampliada
para os hospitais. Em 1990, o MS assumiu a gesto do Sistema, ampliando
para todos as unidades hospitalares e, em 1994, foi descentralizado para as
SES e municpios, podendo-se analisar e obter relatrios em qualquer nvel
do Sistema. O SIH-SUS rene dados sobre: internao, caractersticas de
pessoa, tempo, lugar, procedncia do paciente, caractersticas dos servios,
procedimentos realizados, valores pagos, ocorrncia de bito, Cdigo
Internacional de Doenas (CID). Existem inmeros limites no uso dessas
informaes, entre eles: o fato de a AIH ser um instrumento de pagamento,
sujeito a distores, fraudes e superfaturamento; falta de treinamento
padronizado para classificao de doenas; variaes do perfil tecnolgico da
rede assistencial; o fato de no ser universal, representando cerca de 80%
das internaes no pas (Carvalho, 1997). Entretanto, mesmo com limites,
o SIH-SUS constitui uma fonte importante de informaes sobre morbidade
hospitalar no pas, situao de sade, acompanhamento de tendncias e
avaliao de resultados de aes e servios. Sua utilizao sistemtica pode
servir de estmulo melhoria qualitativa e quantitativa dos seus dados.
O Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) foi implantado em 1991 e
segue a lgica do SIH em relao apurao de custos e pagamento de
prestadores de servios. A unidade de registro o procedimento
ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais (consulta, exames
laboratoriais, atividade e aes). No h dados sobre diagnsticos e motivos
de atendimento, o que impede a apurao dos perfis de morbidade, exceto
inferir sobre acesso, consumo e utilizao de servios; no revela, ainda,
procedncia do paciente, fluxo. Em 1997, um grande avano ocorreu com a
introduo do Subsistema para Autorizao de Procedimentos de Alto Custo
- APAC (terapia renal substitutiva, oncologia, queimados, medicina nuclear,
medicamentos excepcionais, rteses e prteses, dentre outros), o que
aumentou o controle sobre esses procedimentos.

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 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

Outro importante instrumento de regulao consiste nas centrais

informatizadas de leitos, consultas, servios de apoio diagnstico e
teraputico (SADT), urgncia e os servios de atendimento mvel de
urgncia. Existem iniciativas municipais e estaduais de desenvolvimento
destas centrais. O Ministrio da Sade desenvolveu uma ferramenta, o
Sistema de Regulao - SISREG, que prope integrar as diversas centrais de
regulao e poder ser um importante instrumento de regulao do acesso.
O avano do processo de regulao da assistncia far-se- mediante a
integrao destes e dos demais subsistemas em um Sistema Nacional de
Informao em Sade, articulado, com os mesmos padres de informao,
tabelas, cadastros, entrada de dados, identificaes comuns, que
possibilitem cruzamentos, extrao de indicadores e constitua, de fato, um
instrumento para as aes da regulao e avaliao da assistncia.
As aes de auditoria analtica e operacional constituem
responsabilidades das trs esferas gestoras do SUS. A auditoria deve analisar
as atividades desenvolvidas, propondo medidas corretivas, interagindo com
outras reas da administrao.
Outros mecanismos de controle e avaliao devem ser adotados pelo
gestor pblico, tais como: acompanhamento dos oramentos pblicos em
sade, anlise da coerncia entre a programao, produo e faturamento
apresentados e implementao de crticas possibilitadas pelos sistemas
informatizados quanto consistncia e confiabilidade das informaes
disponibilizadas pelos prestadores.
A implementao de um processo de avaliao das aes de ateno
sade, de forma sistemtica e contnua, sobre estruturas, processos e
resultados permite melhor planejamento, ajustes na execuo e busca de
melhor qualidade, eficincia, eficcia e efetividade. A avaliao da qualidade
da ateno, pelos gestores, deve envolver tanto a implementao de
indicadores objetivos baseados em critrios tcnicos quanto a adoo de
instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do sistema, que
considerem a acessibilidade, integralidade da ateno, resolubilidade e
qualidade dos servios prestados, criando mecanismos que garantam a
participao da populao na avaliao do sistema. As dimenses
contempladas: avaliao da organizao do sistema e modelo de gesto;
avaliao da relao com os prestadores de servios o gestor pblico deve
ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores
na execuo dos recursos programados; avaliao de qualidade e satisfao
dos usurios do sistema; avaliao de resultados e efetividade das aes e
servios no perfil epidemiolgico da populao deve envolver o
acompanhamento dos resultados alcanados em funo dos objetivos,
indicadores e metas apontados nos planos governamentais de sade.
As funes de controle, regulao e avaliao impem aos gestores a
superao de mtodos que se referenciam principalmente ao controle de
faturas (reviso) e instrumentos de avaliao com enfoque estrutural
(vistorias) e do processo (procedimentos mdicos), supervalorizados em
detrimento do enfoque da avaliao dos resultados e da satisfao dos
usurios (Brasil, 2002b).
Existem, ainda, instrumentos norteadores das aes do gestor e de base

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SANTOS, F. P.; MERHY, E. E.

para o acompanhamento e fiscalizao da implementao das polticas do

setor pelo Conselho de Sade e instncias formais de controle, regulao e
avaliao, como: os Planos de Sade aprovados pelos Conselhos de Sade; o
Plano Diretor de Regionalizao e de Investimentos; a Programao
Pactuada e Integrada; os Pactos da Ateno Bsica; os Termos de Garantia
de Acesso e de Compromisso entre os Entes Pblicos existentes no
territrio, entre outros (Brasil, 2002a).

Concluso
Existem inmeros desafios na implementao da regulao pblica, entre
eles a sua finalidade, ou quem seria o beneficirio desta ao. O pressuposto
da regulao pblica nem sempre comanda e define a ao. Muitas vezes, o
aparelho de estado encontra-se refm de outros interesses disputantes e
define a regulao e seus mecanismos ancorado nesses pressupostos.
Cabe destacar o papel de comando nico e articulado do SUS nos trs
nveis de governo. Somente esta integrao pode garantir o
direcionamento e conduo do SUS nos moldes politicamente definidos na
Constituio Brasileira. Entretanto, esta articulao e parceria encontram-
se em processo de construo, sendo permeadas por disputas, muitas vezes
por interesses distintos. Neste sentido, as Comisses Intergestoras
Bipartite e Tripartite funcionam como instncia de harmonizao,
publicizao e pactuao desses interesses.
Uma notvel inovao do SUS consistiu no comando nico das trs
esferas de governo. Isto implica a assuno dos trs nveis das suas
prerrogativas e responsabilidades na regulao pblica, integrando o setor
contratado e conveniado. Importante ressaltar que esta perspectiva no
tem sido fcil, sendo uma incorporao gradativa a gesto do Sistema,
assumindo as aes de controlar e avaliar os servios contratados pelo SUS.
Cabe especialmente aos municpios o desafio de assumir a gesto do
sistema, avanando na sua integrao real, assumindo o planejamento das
aes, estabelecendo a adequao da oferta de servios de acordo com as
necessidades identificadas. A regulao, ao garantir o acesso dos cidados
aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o
controle sobre os prestadores de servios, seja para dilatar ou remanejar a
oferta programada para que seja cumprida a sua funo. Promove, assim, a
eqidade do acesso, garantindo a integralidade da assistncia e permitindo
ajustar a oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do cidado,
de forma equnime e ordenada.
Outro aspecto fundamental consiste na inter-relao entre o modelo
assistencial e a regulao implantada. A regulao, por trabalhar com uma
lgica bastante voltada para o controle e com uma dinmica prpria, tende
a certo descolamento, restringindo-se s aes de controle do setor privado-
conveniado, isolando-se do conjunto das aes assistenciais e dos servios
prprios. Esta dicotomia deve ser superada integrando, no cotidiano,
necessidades, demandas, fluxos, tendo o usurio como a referncia de
organizao dos servios.
Algumas iniciativas ainda esto incompletas, como, por exemplo, a
contrao da rede prestadora de servios, ainda no assumida nas trs

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v.9, n.18,
n.19,p.520,
p.25-41,
set/dez
jan/jun
2005
2006
 A REGULAO PBLICA DA SADE NO ESTADO...

esferas de governo. Esta rede, sub-rogada pelo extinto INAMPS aos estados,
foi, tambm, sub-rogada aos municpios, em sua imensa maioria com os
contratos vencidos, caducos, ou mesmo sem nunca ter sido assinado um
contrato com o Poder Pblico, trabalhando por meio de um
credenciamento, com critrios de entrada no sistema pouco definidos.
Vrios municpios j levaram frente a iniciativa, mas esta ainda carece de
se efetuar plenamente. Instrumentos importantes de regulao, como as
Centrais de Regulao Informatizadas, articuladas com as centrais de
urgncia, ainda so iniciativas pontuais, isoladas, no se constituindo, at o
momento, de forma sistmica.
Outro passo importante consiste na integrao dos subsistemas de
Informao, compondo um Sistema Nacional de Informao em Sade,
articulado, integrado, que possibilite a regulao e avaliao.
Por fim, a avaliao, que constitui parte fundamental no planejamento e
gesto do sistema de sade. Um sistema de avaliao efetivo pode reordenar
a execuo das aes e servios, redimensionando-os de forma a contemplar
as necessidades de seu pblico, dando maior racionalidade ao uso dos
recursos. No entanto, a avaliao uma das atividades menos praticadas.
Vrios fatores tm contribudo para isso, desde a falta de recursos
financeiros para estas aes, at dificuldades metodolgicas, insuficincia e
capacitao de recursos humanos para as atividades e, por vezes, ausncia
de vontade poltica dos dirigentes na abordagem desse tema (Malta, 2004).

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revisin. Interface - Comunic., Sade, Educ.
Educ., v.10, n.19, p.25-41, jan/jun 2006.
El estudio se inscribe en el campo de la Gestin de Polticas de Salud, con el objetivo de
analizar la regulacin pblica de la salud en Brasil. Se entiende la regulacin como la
capacidad de intervenir en los procesos de prestacin de servicios para alterar u orientar
su ejecucin. El artculo discute la evolucin histrica y sus determinantes; las diferentes
estrategias de regulacin utilizadas y sus objetivos; los actores involucrados y, en
particular, los instrumentos creados por el actor gobierno. El estudio se apoya en la
revisin de la literatura sobre el tema, discutiendo aspectos conceptuales y las
herramientas utilizadas en el proceso regulatorio en salud, as como sus alcances y
lmites.
PALABRAS CLAVE: poltica de salud. SUS (BR). planificacin en salud. servicios de salud.

Recebido em: 06/07/05. Aprovado em: 28/04/06.

Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.19, p.25-41, jan/jun 2006 41