Anda di halaman 1dari 34

PREOKSIGENASI DAN PENCEGAHAN DESATURASI SELAMA

MANAJEMEN AIRWAY DARURAT


Nurul Alif Exanisah, Andi Hasnah Suaib

A. Pendahuluan
Mempertahankan saturasi hemoglobin selama manajemen airway
sangat penting untuk keselamatan pasien. Desaturasi di bawah 70%
menyebabkan pasien beresiko untuk dysrhythmia, dekompensasi
hemodinamik, hipoksia cedera otak, dan kematian. 1,2 Tantangan bagi
dokter emergensiadalah untuk mengamankan saluran trakea secepatnya
tanpa hipoksia kritis atau aspirasi. Pada pasien tanpa kelainan paru,
hemoglobin memadai, atau kebutuhan metabolik rendahdan pembacaan
awal oksimetri 100% pada udara ruangan, memiliki risiko rendah
desaturasi setelah preoksigenasi yang adekuat. Sebaliknya, pada pasien
septik dengan pneumonia multilobar yang sudah hipoksemik(Saturasi
oksigen 90%) meskipun telah terpasang oksigen 100% pada aliran
tinggi, terdapat risiko sedang hipoksiakritis jaringan selama intubasitrakea.
Hipoksemia dan kolaps kardiovaskuler merupakan pertanda awal dan
paling sering menyebabkan komplikasi yang dapat membahayakan
kehidupan akibat sulitnya akses airway baik pada intubasi yang
direncanakan maupun intubasi saat keadaan emergency pada pasien
dengan penyakit yang kritis.Untuk mencegah dan menghalangi kejadian
hipoksemia setelah intubasi, beberapa teknik pre oksigenasi telah
diusulkan.Meskipun demikian, teknik ini, biasanya megkokombinasikan
maneuver pernafasan dengan inspirasi fraksi oksigen (FiO2) tinggi,
mungkin saja berkaitan dengan efek yang buruk dan mengakibatkan
komplikasi atelektasis setelah intubasi.Beberapa hal tersebut dapat
menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan memakan banyak waktu
dalam praktek sehari-hari.Tujuan objektif dari ulasan ini adalah untuk
mendeskripsikan secara rasional optimalisasi pre-oksigenasi dan manuver-
manuver yang berkaitan, untuk mendiskusikan bukti adanya manuver-
manuver ini dan pada akhirnya algoritma yang diusulkan bisa digunakan
pada penangananairway yang aman pada pasien dengan
mempertimbangkan resiko komplikasi yang mengancam hidup.

B. Definisi
Airway Manajement ialah memastikan jalan napas terbuka.
tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera
melapangkang saluran pernapasan. Dengan tujuan untuk menjamin jalan
masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan
oksigenase tubuh. Menurut The Commite on Trauma: American College
of Surgeon (Yayasan Essentia Medica, 1983: 20; Hendrotomo, 1986: 497)
tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera
melapangkang saluran pernapasan, yaitu dengan cara:

a. Triple maneuver
Pada Triple Airway Manuever terdapat tiga perlakuan yaitu:
Kepala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawah leher,
sedangkan tangan yang lain pada dahi. Leher diangkat dengan satu
tangan dan kepala ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang
lain.
Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akan mencegah
obtruksi hipofarings oleh dasar lidah. Kedua gerakan ini
meregangkan jaringan antara larings dan rahang bawah.
Menarik / mengangkat dasar lidah dari dinding pharyinx posterior.
b. Manuver Heimlich
Manuever Heimlich (The Committee on Trauma: American College of
Surgeon (Yayasan Essentia Medica, 1983: 22) ini merupakan metode
yang paling efektif untuk mengatasi obstruksi saluran pernapasan atas
akibat makanan atau benda asing yang terperangkap dalam pharynx
posterior atau glottis.

Preoksigenasi (disebut juga denitrogenasi) harus dipraktekkan


bila waktu memungkinkan. Prosedur ini menyebabkan pergantian volume
nitrogen di paru (meningkat sampai 69% dari kapasitas residu fungsional
[FRC]) dengan oksigen untuk menyediakan suatu tempat untuk proses
difusi dalam pembuluh darah kapiler alveolus setelah terjadinya apneu.
Preoksigenasi dengan 100% O2 dan ventilasi spontan dengan face mask
selama 5 menit dapat memeberikan persediaan O 2 untuk 10 menit setelah
terjadi apneu (pada pasien tanpa penyakit kardiovaskuler dan konsumsi
oksigen normal).

C. Anatomi
Saluran nafas bagian atas terdiri dari hidung, mulut, faring, laring,
trakea, dan percabangan bronkus. Mulut dan faring juga merupakan
bagian dari saluran pencernaan bagian atas. Struktur laring merupakan
bagian yang berperan dalam mencegah aspirasi ke dalam trakea.

Terdapat dua pintu pernafasan pada manusia, yaitu hidung yang


melanjutkan ke dalam nasofaring dan mulut yang menghubungkan ke
dalam orofaring. Hantaran udara yang masuk melalui kedua pintu
pernafasan ini dipisahkan dibagian depan dan bergabung dalam faring di
bagian belakang. Faring dengan struktur fibromuskular yang berbentuk U
memanjang dari dasar tengkorak ke kartilago krikoid di pintu masuk ke
kerongkongan (esofagus). Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis
imajiner yang membentang dari bagian posterior. Di dasar lidah, epiglotis
berfungsi untuk memisahkan orofaring dan laringofaring (atau
hipofaring)
Batas hipofaring disebelah superior adalah tepi atas epiglottis,
batas anterior ialah laring, batas inferior ialah esofagus, serta batas
posterior ialah vertebra cervical. Bila hipofaring diperiksa dengan kaca
tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan
laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama

yang tampak dibawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan
dua buah cekuangan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika
medial dan ligamnetum glossoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula
disebut juga kantong pil, sebab pada beberapa orang kadang-kadang bila
menelan pil akan tersangkut disitu.
Dibawah valekula terdapat epiglottis yang berfungsi untuk
melindungi glottis ketika menelan minuman atau bolus makanan.
Daerah yang sering mengalami sumbatan jalan napas adalah
hipofaring, terjadi pada pasien koma ketika otot lidah dan leher yang
lemas tidak dapat mengangkat dasar lidah dari dinding belakang faring. Ini
terjadi jika kepala pada posisi fleksi atau posisi tengah. Oleh karena itu
ekstensi kepala merupakan langkah pertama yang terpenting dalam
resusitasi, karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior
sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang faring. Kadang-
kadang sebagai tambahan diperlukan pendorongan mandibula kedepan
untuk meregangkan leher anterior, lebih-lebih jika sumbatan hidung
memerlukan pembukaan mulut. Hal ini akan mengurangi regangan
struktur leher tadi. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula
kedepan dan pembukaan mulut merupakan gerak jalan napas tripel.
Pada kira-kira 1/3 pasien yang tidak sadar rongga hidung tersumbat
selama ekspirasi karena palatum molle bertindak sebagai katup. Selain itu
rongga hidung dapat tersumbat oleh kongesti, darah atau lendir Jika dagu
terjatuh, maka usaha inspirasi dapat menghisap dasar lidah ke posisi
yang menyumbat jalan napas. Sumbatan jalan napas oleh dasar lidah
bergantung kepada posisi kepala dan mandibula serta dapat saja terjadi
lateral, terlentang atau telungkup. Walaupun gravitasi dapat menolong
drainase benda asing cair, gravitasi ini tidak akan meringankan sumbatan
jaringan lunak hipofaring, sehingga gerak mengangkat dasar lidah seperti
diterangkan diatas tetap diperlukan.

D. Management airway
1. Tindakan penguasaan jalan nafas darurat.
Letakkan pasien pada posisi terlentang pada alas keras atau selipkan
papan kalau pasien diatas kasur. Jika tonus otot menghilang, lidah
akan menyumbat faring dan epiglotis akan menyumbat laring. Lidah
dan epiglotis penyebab utama tersumbatnya jalan nafas pada pasien
tidak sadar. Untuk menghindari hal ini dilakukan beberapa tindakan,
yaitu:
a. Perasat kepala tengadah-dagu diangkat (head tilt-chin lift
maneuver)
Perasat ini dilakukan jika tidak ada trauma pada leher. Satu tangan
penolong mendorong dahi kebawah supaya kepala tengadah,
tangan lain mendorong dagu dengan hati-hati tengadah, sehingga
hidung menghadap keatas dan epiglotis terbuka.
b. Perasat dorong rahang bawah (jaw thrust maneuver)
Pada pasien dengan trauma leher, rahang bawah diangkat
didorong kedepan pada sendinya tanpa menggerakkan kepala
leher. Lidah ikut tertarik dan jalan nafas terbuka karena lidah
melekat pada rahang bawah.

Jika henti jantung terjadi diluar rumah sakit, letakkan pasien dalam
posisi terlentang, lakukan maneuver triple airway (kepala
tengadah, rahang didorong kedepan, mulut dibuka) dan kalau
rongga mulut ada cairan, lendir atau benda asing lainnya,
bersihkan dahulu sebelum memberikan nafas buatan.
Pasien tidak sadar hendaknya diletakan horizontal, tetapi kalau
diperlukan pembersihan jalan nafas maka pasien dapat diletakkan
dengan posisi kepala dibawah (head down tilt) untuk
mengeluarkan benda asing cair oleh gravitasi. Jangan meletakkan
pasien pada posisi telungkup karena muka sukar dicapai,
menyebabkan sumbatan mekanis dan mengurang kekembungan
dada.
Posisi lurus terlentang ditopang dianjurkan untuk pasien koma
diawasi yang memerlukan resusitasi. Peninggian bahu dengan
meletakkan bantal atau handuk yang dilipat dibawahnya
mempermudah ekstensi kepala. Akan tetapi jangan sekali-kali
meletakkan bantal dibawah kepala pasien yang tidak sadar (dapat
menyebabkan leher fleksi sehingga menyebabkan sumbatan
hipofaring) kecuali pada intubasi trakea.
2. Pengelolaan Jalan Nafas dengan Alat
Hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas pada pasien yang
dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah
dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala
atau jawthrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan
jalan nafas. Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas
buatan (artificial airway) dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung
untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding
faring bagian posterior. Pasien yang sadar atau dalam anestesi ringan
dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas
artifisial bila refleks laring masih intak. Pemasangan oral
airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan refleks jalan
nafas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan spatel
lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil (80
mm/oropharyngeal airway No 3), medium (90 mm/oropharyngeal
airway no 4), dan besar (100 mm/oropharyngeal airway no 5).

Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang


hidung ke lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral
airway. Nasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi
antikoagulan atau anak dengan adenoid karena adanya risiko
epistaksis. Nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur
basis cranii. Setiap pipa yang
dimasukkan melalui hidung (nasal
airway, pipa nasogastrik, pipa
nasotrakeal) harus dilubrikasi. Nasal
airway lebih ditoleransi daripada oral
airway pada pasien dengan anestesi
ringan.
a. Bentuk dan teknik face mask
Penggunaan facemask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau
gas anestesi dari sistem breathing ke pasien dengan pemasangan
face mask dengan rapat. Lingkaran dari face mask disesuaikan
dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat
disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Face
mask yang transparan dapat mengobservasi uap gas ekspirasi dan
muntahan. Face mask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup
lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum.
Retaining hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga
face mask tidak perlu terus dipegang. Beberapa macam mask untuk
pediatrik dirancang untuk mengurangi dead space.
Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face
mask yang rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang
tidak tepat dapat menyebabkan reservoir bag kempis walaupun
klepnya ditutup, hal ini menunjukkan
adanya kebocoran sekeliling face mask.
Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing
yang tinggi dengan pergerakan dada dan
suara pernafasan yang minimal
menunjukkan adanya obstruksi jalan
nafas.
Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan
digunakan untuk melakukan ventilasi dengan tekanan positif
dengan memompa breathing bag. Face mask dipasang dimuka
pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari
dan telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk
ekstensi atlantooccipital joint.
Tekanan jari-jari harus pada
mandibula, jangan pada jaringan lunak
yang menopang dasar lidah karena
dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari
kelingking ditempatkan dibawah
sudut jaw dan digunakan untuk jaw
thrust maneuver yang paling penting
untuk dapat melakukan ventilasi pasien.
Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan
jaw thrust yang adekuat dan face mask yang rapat karena itu
diperlukan seorang asisten untuk memompa bag. Obstruksi selama
ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau
efek ball-valve dari jaw thrust. Terkadang sulit memasang face
mask rapat ke muka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi
tidak dianjurkan) atau memasukkan gulungan kasa ke rongga
mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Tekanan
normal ventilasi jangan melebihi 20 cmH2O untuk mencegah
masuknya udara ke lambung.
Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face
mask dan oral atau nasal airway. Ventilasi dengan face mask
dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada
cabang saraf trigeminal atau fasial. Bila face mask dan ikatan mask
digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering diubah
untuk menghindari cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata
harus diplester untuk menghindari risiko aberasi kornea.
b. Bentuk dan Teknik Laryngeal Mask Airway (LMA)
Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face
mask dan TT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi
ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult airway,
dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic,
juga pemasangan bronkoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa
dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan
combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa digunakan: LMA yang
dapat dipakai ulang, LMA yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal
LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik
dan dapat digunakan ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA
yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien dengan jalan nafas
yang sulit.
LMA
terdiri dari
pipa
dengan
lubang yang
besar, yang diakhir bagian proksimal dihubungkan dengan sirkuit
nafas dengan konektor berukuran 15 mm, dan dibagian distal
terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat
pipa. Balon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan
masukan secara membuta ke hipofaring, sekali telah
dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring.
Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam
dibandingkan untuk memasukan oral airway. Posisi ideal dari
balon adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme di
bagian lateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. Jika
esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi
masih mungkin terjadi. Variasi anatomi mencegah fungsi LMA
yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak
berfungsi semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih
tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang
ukurannya lebih besar atau lebih kecil. Karena penutupan oleh
epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan
terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan secara
langsung dengan laringoskop atau bronkoskop fiberoptik (FOB)
menguntungkan pada kasus yang sulit. Demikian juga, sebagian
balon dikembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa
di plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi
faring (tapi tidak terhadap regurgitasi lambung) dan LMA harus
tetap dipertahankan pada tempatnya sampai reflek jalan nafas
pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk atau
membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakai
lagi dibuat dari karet silikon, dapat di autoklaf (bebas lateks) dan
tersedia dalam berbagai ukuran.

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau


TT. Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan
faring (misalnya abses), sumbatan faring, lambung yang penuh
(misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau compliance paru rendah
(misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan tekanan
inspirasi puncak lebih besar dari 30 cmH 2O. Secara tradisional,
LMA dihindari pada pasien dengan bronkospasme akan tetapi,
bukti-bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan
dalam trakea, penggunaan LMA mengurangi kejadian
bronkospasme dari pada dengan TT. Walaupun hal ini nyata tidak
sebagai pengganti untuk trakeal intubasi, LMA terbukti sangat
membantu terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit
(yang tidak dapat diventilasi atau diintubasi) karena mudah untuk
memasangnya dan angka keberhasilannya relatif besar (95 - 99%).
LMA telah digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet (elastic gum,
bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel FOB, atau TT diameter kecil
(6,0 mm).
Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi
penempatan TT yang lebih besar dengan atau tanpa menggunakan
FOB. Pemasukannya dapat dilakukan dibawah anestesi topikal dan
blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas seraya
pasiennya sadar.

c. Bentuk dan Teknik Esophageal Tracheal Combitube (ETC)


Pipa kombinasi esofagus trakea terbuat dari gabungan 2 pipa,
masing-masing dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya.
Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. Pipa yang
transparan berukuran yang lebih pendek punya ujung distal
terbuka. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut
dan dimasukkan sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara
gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon untuk
dikembungkan, 100 ml untuk balon prosikmal dan 15 ml untuk
balon distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah
pemasangan. Pipa bening yang lebih pendek dapat digunakan
untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam
trakea, maka ventilasi langsung ke trakea melalui pipa yang
bening. Meskipun pipa kombinasi masih terdaftar sebagai pilihan
untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma
Advanced Cardiac Life Support, biasanya jarang digunakan oleh
dokter anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat lain untuk
penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.
d. Bentuk dan Teknik Tracheal Tube (TT)
TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam
trachea dan mengontrol ventilasi dan oksigenasi. Pabrik
menentukan standar TT (American National Standards for
Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). TT kebanyakan terbuat dari
polyvinylchloride. Bentuk dan kekakuan dari TT dapat diubah
dengan pemasangan mandrin. Ujung pipa diruncingkan untuk
membantu penglihatan dan pemasangan melalui pita suara. Pipa
Murphy memiliki sebuah lubang (Murphys Eye) untuk
mengurangi risiko sumbatan pada bagian distal tuba bila
menempel dengan karina atau trakea.
Tahanan aliran udara tergantung terutama dari diameter pipa, tapi
ini juga dipengaruhi oleh panjang pipa dan lengkungannya.
Pemilihan pipa perlu dipertimbangkan antara memaksimalkan
aliran gas dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma
jalan nafas dengan ukuran pipa yang kecil.
Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon
yang terdiri dari katup, balon petunjuk (pilot balloon), pipa
pengembangan balon, dan balon (cuff). Katup mencegah udara
keluar setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk memberikan
petunjuk kasar dari balon yang dikembungkan. Inflating tube
dihubungkan dengan klep. Dengan membuat trakea yang rapat,
balon TT memungkinkan dilakukannya ventilasi tekanan positif
dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon
biasanya digunakan untuk anak-anak.
Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume
rendah dan tekanan rendah volume tinggi. Balon tekanan tinggi
dikaitkan dengan besarnya iskemia mukosa trakea dan kurang
nyaman untuk intubasi waktu lama. Balon tekanan rendah dapat
meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan (luas area kontak
mukosa), aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit
(karena adanya floppy cuff). Meskipun demikian, karena insidensi
kerusakan mukosa rendah, balon tekanan rendah lebih dianjurkan.
Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume
pengembangan, diameter balon yang berhubungan dengan trakea,
trakea dan komplians balon, dan tekanan intratorak (tekanan balon
dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat naik
selama anestesi umum sebagai hasil dari difusi dari N 2O dari
mukosa trakeal ke balon TT.
TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa
yang lentur, spiral, wire reinforced TT (armored tubes), tidak
kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien
dengan posisi telungkup. Jika pipa lapis baja menjadi kinking
akibat tekanan yang ekstrim (contoh pasien bangun dan menggigit
pipa), lumen pipa akan tetutup dan pipa TT harus diganti. Pipa
khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, RAE tube, dan
lubang pipa ganda (double lumen tube). Semua TT bersifat
radioopak.
e. Rigid Laryngoscope
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk
fasilitas intubasi trakea. Handle biasanya berisi batere untuk
cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic
bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle
fiberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar. Bentuk blade ada
yang melengkung dan lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari
anatomi
pasien.

f. Laringoskop Khusus
Dalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringoskop baru yang telah
dibuat, untuk membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada
pasien dengan jalan nafas yang sulit.

A. Laringoskop Bullard B. Laringoskop Wu


Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptik dan blade yang
melengkung dengan ujung yang panjang, dan dirancang untuk
membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar
atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter
anestesi percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang
memiliki jalan nafas sulit. Bagaimanapun juga, seperti halnya alat-
alat lain yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman
penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum
digunakan pada saat penting dan emergensi pada pasien dengan
jalan nafas sulit.

g. Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB)


Dalam beberapa situasi, misalnya pasien dengan tulang servikal
yang tidak stabil, pergerakan yang terbatas pada
temporomandibular joint, atau dengan kelainan kongenital atau
kelainan didapat pada jalan nafas atas, laringoskopi langsung
menggunakan rigid laringoskop tidak dimungkinkan. Suatu FOB
yang fleksibel memungkinkan visualisasi tidak langsung dari
laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana
direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB yang dibuat
dari fibre glass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi
internal contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan
terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. Pemasangan pipa
berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 15.000
fiber. Satu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya yang
terdapat diluar alat atau berada dalam handle dan memberikan
gambaran resolusi tinggi.
Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan
kawat yang kaku. Saluran aspirasi digunakan untuk suction dari
sekresi, insuflasi oksigen atau penyemprotan anestesi lokal.
Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai
sumber infeksi sehingga memerlukan kehati-hatian pada
pembersihan dan sterilisasi telah digunakan.

E. Preoksigenasi
Pre-oksigenasi merupakan satu-satunya prosedur yang dapat
memperbaiki jalan nafas agar tetap aman.Pengaturan jalan nafas pada
pasien yang beresiko merupakan tantangan yang unik bagi seorang
anestesiologis/intesifis. Kombinasi dari pembatasan cadangan fisiologis
oksigen dan potensi yang menyebabkan kesulitan pemasangan mask
ventilation serta perintah untuk melakukan intubasi pada pasien ini harus
direncanakan secara hati-hati berdasarkan pada pengalaman dan
pengetahuan sebagai alternatif dan strategi konvensional harus dilakukan
untuk menghindari kegagalan pada jalan nafas. Teknik pre-oksigenasi
dapat dikombinasikan dengan membatasi risiko terjadinya hipoksia selama
intubasi.

Gambar 3 : Pasien beresiko memiliki beberapa faktor, seperti obesitas,


kehamilan, penyakit pernapasan kronik, yang meingkatkan volume
penutupan, mengganggu FRC dan menurunkan menit ventilasi menuju
hipoksia. Teknik pre-oksigenasi harus dikombinasi pada pasien-pasien ini
untuk meminimalkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama
intubasi.COPD : chronic obstructive pulmonary disease; NIV : non-
invasive ventilation; CPAP : continuous positive airway pressure.Panah
tebal : faktor-faktor yang meningkatkan resiko hipoksia; panah terputus-
putus: teknik pre-oksigenasi yang mampu meningkatkan parameter
pernapasan dan menurnkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama
intubasi.
1. Tujuan preoksigenasi
Tujuan dari pre-oksigenasi adalah ujung-ujungnya untuk mencegah
dan meminimalkan terjadinya hipoksia selama proses intubasi dengan
meningkatkan penyimpanan oksigen.
Preoksigenasi memungkinkan peningkatan keselamatan pasien
selama periode hipoventilasi dan apnea. Hal ini memperpanjang durasi
darisafe apnea, didefinisikan sebagai waktu sampai pasien mencapai
tingkat saturasi 88% sampai 90%, untuk memungkinkan penempatan
jalan nafas definitif. Ketika pasien mengalami desaturasi di bawah
tingkat ini, status mereka adalah pada bagian curam dari kurva
oksihemoglobin disosiasi dan saturasi oksigen dapat turunke tingkat
kritis (< 70%) dalam beberapa saat (Gambar 1).3
Induksi standar anestesi dari pasien operasi elektifdilakukan
dengan pemberian obat penenang, memberikanventilasi manual,
pemberian relaksan otot, dan kemudian melanjutkan ventilasi manual
sampai penempatan jalan nafas definitif.Preoksigenasi tidak wajib
pada pasien ini karena ventilasi berlanjut sepanjang periode induksi
dan karena mereka memiliki fisiologi normal dan kebutuhan
metabolisme rendah.
Pada pasien operasi dengan risiko aspirasitinggi yang disebabkan
oleh kelainan usus, habitus tubuh, atau penyakit kritis, para ahli
anestesi telah mengembangkan induksi rangkaian cepat.Teknik ini
adalah penambahan sedative simultan dan paralitiktanpa ventilasi
sambil menunggu paralitikmemberikan efek, kecuali diperlukan
pencegahan hipoksemia.Metode induksi ini telah disesuaikan dengan
keadaan di IGD, di mana semua pasien yang membutuhkan
manajemen jalan napas diasumsikan berisiko aspirasi; teknik default
yang kami gunakan adalah intubasi trakea sekuen cepat.
Pada pasien yang bernafas pada udara ruangan sebelum intubasi
trakea sekuen cepat (PaO2 90 sampai 100 mm Hg), desaturasi akan
terjadi dalam 45 sampai 60 detik antara pemberian obat sedatif /
paralitikdan pemasanganan saluran napas definitif. Pada tahun 1950,
ahli anestesi menyadari bahwa cara paling aman dalam melakukan
intubasi trakea sekuen cepat adalah mengisialveoli pasien dengan
fraksi tinggi oksigenterinspirasi (FiO2) sebelumprosedur.4 Studi oleh
Heller dan Watson5 dan Heller et al6menunjukkan peningkatan waktu
desaturasu jika pasien menerima preoksigenasi dengan 100% oksigen
daripada udararuang sebelum intubasi trakea.5,6

Gambar 1. kurva disosiasioksihemoglobin menunjukkan SpO2 dari berbagai


tingkat PaO2. Kategori beresiko overlay pada kurva. Pasien dengan SpO2
mendekati 90% berada di risiko untuk desaturasi terjal, seperti yang
ditunjukkan oleh bentuk kurva.

Untuk preoksigenasi diIGD, memiliki 3 tujuan: (1) untuk membawa


saturasi pasien mendekati 100% sebisa mungkin; (2) untuk
mendenitrogenasi kapasitas residual paru-paru (memaksimalkan
penyimpanan oksigen di paru-paru); dan (3) untuk denitrogenasi dan
oksigenasi maksimal aliran darah.7Dua tujuan pertama yang penting;
denitrogenasi dan oksigenasi darah menambahkan sedikit durasi safe
apnea karena oksigen sulitlarut dalam darah, dan penyimpanan oksigen
aliran darah adalah relatif kecil dibandingkan dengan paru-paru (5%
dibandingkan 95%).

2. Sumber Oksigen Tinggi FiO2 Terbaik


Durasi safe apneadi sebagian besar literatur preoksigenasi
didasarkan pada sirkuit anestesi yang mampu memberikan 90%
sampai 100% FiO2 bila menggunakanmasker yang sesuai. Namun,
sumber oksigen yang biasa digunakan selamapreoksigenasiIGD adalah
masker wajah dengan reservoir oksigen.Masker nonrebreather yang
diset pada 15 L / menit untukpasien dengan pola ventilasi yang normal
mampu memberikan FiO2mendekati 90%,9 tetapi perangkat ini jarang
tersedia di IGD. Pada umumnya masker nonrebreather yang tersedia
pada tingkat aliran 15 L / menit memberikan hanya 60% sampai 70%
FiO2, tidak memberikandenitrogenasi sempurna, dan tidak
memaksimalkan durasi safe apnea.9
Masker nonrebreather dapat memberikan FiO2lebih besar dari atau
sama dengan 90% dengan meningkatkan laju aliran ke 30 sampai60
L / minute.10 Beberapa IGD menggunakanperangkatself-inflating bag-
valve-maskuntuk memberikan preoksigenasi. Kekurangan perangkat
bag-valve-mask adalah 1-wayinhalasi dan exhalasi nafasyang
hanyaakan memberikanFiO2mendekati udara ruangan ketika ventilasi
bantuantidak aktif.11,12 Bahkan dengankatup 1-arah ideal, perangkat
akan memberikan oksigen hanya dalam 2 situasi: pasien menghasilkan
cukup kekuatan inspirasi paksa untuk membuka. Dalam situasi kedua,
untuk mendapatkan FiO2 di atas udara ruang tersebut, masker harus
benar-benar ketat dan rapat, yang biasanya membutuhkan teknik 2
tangan.13Perangkatbag-valve-mask yang melayang di atas wajah
pasien hanyamemberikan FiO2 ruang.
Rekomendasi: masker wajah reservoirstandard denganlaju aliran
oksigen ditetapkan setinggi mungkinadalah sumberFiO2 tinggi yang
direkomendasikan untuk preoksigenasi di UGD.

3. Lama Waktu Pasien Sebaiknya Menerima Preoksigenasi


Idealnya, pasien harus terus menerima preoksigenasi sampai
denitrogenasi kapasitas residu fungsional paru-paru mereka cukup
untuk mencapai lebih dari 90% tingkat end-tidal oksigen.14 Meskipun
spektrometer di banyak IGD memungkinkan pengukuran kadar
oksigen end-tidal, dalam prakteknya hal ini jarang dilakukan.
Tiga menit yang berharga dari volume pernapasan tidal (pola
pernapasan pada pasiennormal) dengan sumber FiO2 tinggi adalah
durasi waktu yang diterima pada preoksigenasi untuk sebagian
pasien.15,16Pendekatan pernapasan volume tidal ini dapat ditambah
dengan meminta pasien untuk menghembuskan napas sepenuhnya
sebelum waktu 3 menit.17,18
Pasien kooperatif dapat diminta untuk mengambil 8pernafasan
kapasitas vital(maksimal ekshalasi diikuti oleh maksimal inhalasi) .
16,19,20
Metode ini umumnya dapat mengurangi waktu preoksigenasi
sekitar 60 detik.16Sayangnya, banyak pasien IGD tidak dapat
mengambil kapasitasvital pernapasan mereka.
Waktu di atas didasarkan pada sumber FiO2 lebih besar dari atau
sama dengan 90% danpemasangan masker ketat yang mencegah
sedimentasi udara ruang.21
Rekomendasi: Pasien dengan pernapasan yang memadai sebaiknya
menerima preoksigenasi selama 3 menit atau mengambil 8 napas,
dengan inhalasi dan ekshalasimaksimal.
4. Posisi yang Sebaiknya Pasien Menerima Preoksigenasi
Posisi terlentang tidak ideal untuk mencapai preoksigenasi
optimal. Ketika salah satu ditempatkan datar, itu lebih sulit untuk
mengambil napas maksimal dan lebih banyak dari posterior paru
menjadi rawan kolaps atelektasis,3 yang mengurangi reservoir oksigen
yang terdapat dalam paru-paru dan karena itu dapat mengurangi waktu
safe apnea.
Lane et al42 melakukan randomized controlled trialpada pasien
preoxygenasidalam posisi head-up 20 derajat dibandingkan kelompok
kontrol dalam posisi terlentang. Setelah 3 menit dari preoksigenasi,
pasien menerima obat penenang dan otot relaksasi dan kemudian
dibiarkan untuk mengurangi saturasi mereka dari 100% menjadi 95%.
Kelompok head-up mengambil 386 detik untuk mencapai saturasi dan
283 detik pada kelompokkontrol.42 Baru-baru ini, Ramkumar et
al43mengkonfirmasi hasil ini, dengan grup head-up 20 derajat
memerlukan 452 detik untuk desaturasi dan 364 detik untuk kelompok
posisi terlentang.
Altermatt et al44 meneliti secara khusus preoksigenasipasien
obesitas (indeks massa tubuh 35). Randomized controlled trial ini
membandingkan waktusafe apnea padapasiendiintubasi yang
menerima preoksigenasi dalam posisi duduk dengan pasien
preoxygenasi sambil berbaring datar. Setelahinduksi anestesi sekuen
cepat, trakea itu diintubasi dan pasien dibiarkan apnea dan terputus
dari sirkuit anestesi sampai tingkat SpO2 menurun dari 100% sampai
90%. Menggunakan waktu yang dibutuhkan untuk desaturasi
90%sebagai hasilnya, pasien dengan preoxygenasi dalam posisi duduk
memerlukan 214 detik untuk desaturasi sedangkan 162 detik untuk
pasien preoxygenasi sambil berbaring datar.44 Dixon et
al45menunjukkan manfaat yang sama dalam uji coba terkontrol secara
acak ketigapada pasien dengan indeks massa tubuh lebih besar dari 40
yang ditempatkan pada posisi head-up 25 derajat.
Posisi Reverse Trendelenburg (kepala tandu 30 derajat lebih tinggi
dari kaki) juga meningkatkan preoksigenasi dan mungkin berguna
pada pasien yang tidak dapat menekuk di bagian pinggang atau bahu,
yaitu,mereka yang tidak bisa bergerak karena kemungkinan cedera
tulang belakang.46
Rekomendasi: Pasien sebaiknya menerima preoksigenasi
denganposisi kepala ditinggikan bila memungkinkan. Pada pasien
imobilisasi dengan kemungkinan cedera tulang belakang, posisi
Reverse Trendelenburg dapat digunakan.
5. Waktu yang Dibutuhkan Pasien Untuk Desaturasi Setelah
Preoksigenasi
Meskipun bernapas pada tingkat FiO2 tinggi sedikit
akanmeningkatkan cadangan aliranoksigen darah, manfaat utama dari
preoksigenasi adalah penciptaan reservoir oksigen dalam alveoli.
Ketika seorang pasien menghirup udara ruangan,450 mL oksigen
masuk dalam paru-paru; jumlah ini meningkat menjadi 3.000 mL
ketika pasien bernafas oksigen 100% untuk waktu yang cukup untuk
mengganti nitrogen alveolar.Pernapasan pasien pada udara ruang akan
memiliki reservoir oksigen total di paru-paru dan aliran darah sekitar
1,0 sampai 1,5 L, sedangkan preoksigenasipasien secara optimal akan
memiliki 3,5 sampai4.0 L.3 Konsumsi oksigen selama apnea adalah
sekitar 250 mL / menit (3 mL / kg per menit); pada pasien yang sehat,
durasi safe apneadi udara ruang adalah sekitar 1 menit dibandingkan
dengan sekitar 8 menit ketika bernapas pada tingkat FiO2 tinggi.3
Benumof et al48 menggunakan pemodelan fisiologis untuk
menghitung waktu untuk desaturasi kurang dari 90% setelah
pemberian suksinilkolin untuk berbagai kelompok pasien setelah
apnea. Waktu yang didapat adalah 8 menit, 5 menit, dan 2,7 menit
masing-masing untuk orang dewasa yang sehat, dewasa sakit sedang,
dan obesitas dewasa.
Kurva desaturasi dari Benumof et al48 telah direproduksi berulang
kali dalam literatur pengobatan darurat, tapipemanjangan waktu dalam
model ini didasarkan pada faktor yang sangat berbeda dari yang ada
pada banyak intubasi trakea darurat. Kurva ini berasumsi
denitrogenasilengkap dan konsentrasi oksigen alveolar pada 80%.
Model oleh Benumof et al48 mengasumsikan preoksigenasi dengan
perangkat mampu menghasilkan sekitar 90% FiO2 dan waktu yang
optimal untuk preoksigenasi. Hal ini juga mengabaikan jeda
waktupulse oksimeter. Pada pasien yang sakit, terutama mereka
dengan curah jantungburuk, pembacaan pada pulseoksimeter pada
jarimungkin tertinggal di belakang sirkulasi arteri sentral sebenarnya
dengan jeda waktu 30 sampai60 detik.49Waktu yang digambarkan oleh
kurva desaturasi tidak berlaku untuk pasien IGD yang sakit kritis atau
mereka dengan cardiacoutput buruk.50-52
Efek dari shunting, meningkatnya kebutuhan metabolik, anemia,
deplesi volume, dan penurunan curah jantung adalah sinergis
mengurangi penyimpanan oksigen di paru-paru secara dramatis dan
memperpendek safe apnea pada pasien sakit kritis. Seperti yang
51
diperhitungkan oleh Farmery dan Roe, desaturasi sampai 85%
terjadi singkat sekitar 23 detik pada pasien sakit kritis dibandingkan
502 detik pada orang dewasa sehat.51
Mort52 mempelajari pasien ICU dengan pengukuran gas darah
sebelum dan sesudah preoksigenasi, menggunakan ventilasibag-valve-
mask. Rata-rata PaO2 hanya 67 mmHg pada awalnya dan meningkat
menjadi rata-rata hanya 104 mmHg setelah 4 menit dipasang ventilasi
bag valvemask. Kurang dari 20% dari pasien yang melakukan
preoksigenasi meningkatkan PaO2 dengan 50 mmHg.Kesimpulan
penulis adalah bahwa preoksigenasi hanya sedikit efektif pada pasien
sakit kritis.Hal ini penting bagi dokter untuk menghargai bahwa nilai-
nilai PaO2 dalam kisaran ini adalah pada bagian curamkurva pulse
oximetry (Gambar 1).
Rekomendasi: Mengingat variabel yang unik yang terlibat dalam
setiap intubasi trakea di IGD, adalah mustahil untuk memprediksi
durasi pasti dari safe apnea pada pasien. Pasien dengan tingkat
saturasitinggipada udararuang atau setelah pemberian oksigen beresiko
lebih rendah dan dapat mempertahankan saturasi oksigen yang
memadai selama 8 menit.Pasien sakit kritis dan mereka dengan nilai-
nilai di atas tepi curam kurva desaturasi beresiko tinggi hipoksemia
dengan upaya intubasi trakea berkelanjutan dan mungkin terjadi
desaturasi segera.
6. Oksigenasi Apnea

Alveoli akan terus mengambil oksigen bahkan tanpa gerakan


diafragma atau ekspansi paru. Pada seorangpasien apnea, sekitar 250
mL / menit oksigen akan bergerak dari alveoli ke dalam aliran darah.
Sebaliknya, hanya 8 sampai 20 mL / menit karbon dioksida bergerak
ke alveoli selama apnea, dengan sisanya mengalami buffering di aliran
darah.53Perbedaan pada gerakan oksigen dan karbon dioksida di
seluruh membran alveolar adalah karena perbedaan signifikan
padakelarutangas dalam darah, serta afinitas hemoglobin untuk
oksigen. Hal ini menyebabkan tekanan bersih dalam alveoli untuk
menjadi sedikit subatmosfir, menghasilkan aliran massa gas dari faring
ke alveoli. Fenomena ini yang disebut oksigenasiapnea,
memungkinkan pemeliharaan oksigenasi tanpa ventilasispontan atau
buatan. Di bawah kondisi optimal, PaO2 dapat dipertahankan pada
lebih dari 100 mm Hg sampai 100 menit tanpa sekalipun napas,
meskipun kurangnya ventilasi pada akhirnya akan menyebabkan
hypercapniadan acidosissignifikan.54
Dokter perawatan neurocritical dan ahli saraf sudah akrab dengan
penggunaan oksigenasi apnea untuk mencegah desaturasi saat
melakukan pemeriksaan kematian otak.63-65Oksigenasi apnea juga telah
digunakan untuk melanjutkan oksigenasi selama bronchoskopi dan
prosedur otolaryngeal.66-68
Dalam randomized controlled trialpada pasienanestesi, Taha et al69
menunjukkan tidak ada desaturasi selama 6 menit pada pasien yang
menerima 5 L / menit oksigen melalui kateter hidung. Sebaliknya,
kelompok kontrol desaturasi ke cutoff studi dari 95% dengan rata-rata
3,65menit. Ramachandran et al70 melakukan randomized controlled
trial dari pasien obesitas yang membutuhkan intubasi trakea untuk
operasi elektif. Kelompok oksigenasi apnea menerima 5L / menit dari
oksigen melalui kanula hidung selama periodeapnea mereka.
Kelompok oksigenasi apnea memiliki perpanjangan waktu signifikan
yang dihabiskan dengan SpO2 lebih besar dari atausama dengan 95%
(5.29 vs 3,49 menit), peningkatan yang signifikan pada pasien dengan
SpO2 lebih besar dari atau sama dengan 95% dalam 6 menit (8 pasien
vs 1 pasien), dan secara signifikanSpO2minimum yang lebih tinggi
(94,3% berbanding 87,7%).
Oksigenasi apnea seperti dijelaskan di atas akan memungkinkan
oksigenasi lanjutan namun tidak akan berpengaruh signifikan pada
tingkat karbon dioksida.
Untuk memberikan oksigenasi apnea selama intubasitrakea, nasal
cannula adalah perangkat pilihan. NasalKanula memberikan FiO2
71
terbatas pada pasienbernapasspontan, tetapipenurunan kebutuhan
oksigen dari status apnea akan memungkinkan perangkat ini untuk
mengisi faring dengan FiO2 gas tingkat tinggi.70 Dengan
meningkatkan laju aliran ke 15 L / menit, hasil mendekati100% FiO2
dapat diperoleh. Meskipun menyediakan kecepatan aliran tinggi,
cannula nasal nonhumidified konvensional dapat menyebabkan tidak
nyaman karena efek pengeringan terhadap nasofaring, Setelah pasien
telah dibius,hal ini harusnyatidakmenyebabkan efek merusak untuk
interval pendek dari pengelolaansaluran napas.Kanula nasal aliran
tinggi juga tersedia yang dapatberfungsi melembabkan oksigen,
sehingga laju aliran meningkat sampai40 L / minute.72
Mulut pasien yang terbuka tidak berpengaruh negatif terhadap FiO2
yang diberikan.73Meskipun masker dan masker nonrebreather dapat
memberikan tingkat FiO2 tinggi sampai pernapasanspontan pasien
(tergantung pada laju aliran), mereka menyediakan oksigen minimal
74
untuk pasienapnea, kemungkinan karena 2 ekshalasi katup
membawa aliran gas segar. Perangkat bag-valve-mask tidak
memberikan oksigen ke pasien apnea kecuali ventilasi manual yang
diberikan. Bahkan dengan ventilasi manual, aliran kontinuFiO2
tingkat tinggi tidak akan terbentuk dengan perangkat ini.
Ventilator konvensional atau mesin ventilasi noninvasive tidak
menyediakan aliran kontinu gas ketika ditempatkan pada pengaturan
konvensional atau non-invasif.Tekanan negative inspirasi minimal
yang dihasilkan selama oksigenasi apnea adalah cukup untuk memicu
distribusi gas dengan mesin ini.Meskipun CPAP yang diset pada aliran
tinggi ditemukan di banyak ICU bisa menyediakan baik tekanan
positif maupuntingkat FiO2 tinggi untuk oksigenasiapnea, ini tidak
umum tersedia di IGD.
Manfaat tambahan untuk penggunaan perangkat nasal cannula
adalah bahwa nasal canul dapat dibiarkan pada pasien pada saat upaya
intubasi trakea.Ini telah dijelaskan dengan akronim, NO DESAT (nasal
75
oksigen during efforts securing atube) ; hal ini memungkinkan
manfaat berlanjut dari oksigenasi apnea saat intubasi trakea dilakukan.
Kanula hidung dapat ditempatkan di bawah sungkup muka (atau
perangkat bag-valve-mask) selama preoksigenasi, dan tetap menyala,
pemberian oksigen melalui hidung ,melalui intubasi trakea oral dengan
direct atau video laryngoskopy.
Rekomendasi: oksigenasi apnea dapat memperpanjang durasi safe
apnea bila digunakan setelah pemberian sedatif dan relaksan otot.
Sebuah kanula nasal yang ditetapkan pada 15 L / menit adalah cara
yang paling tersedia dan efektifpada pmberian oksigenasi apnea
selama intubasi trakea di IGD.
7. Pemberian Ventilasi Manual selama Periode Apnea
Praktisi sebaiknya tidak melakukan laringoskopi sebelum relaksasi
otot penuh untuk memaksimalkan eksposur laring dan untuk
menghindarimemicu refleks muntah pasien dan muntah aktif sebelum
apnea. Ventilasi memberikan 2 manfaatpotensial selama onset fase
relaksasi otot: ventilasi dan peningkatan oksigenasi melalui distensi
alveolar dan pengurangan shunting.
Manfaat pertama adalah minimal dalam kebanyakan skenario
klinis.Rata-rata, PaCO2 meningkat 8 sampai 16 mm Hg pada menit
pertama apnea dan kemudian sekitar 3 mm Hg / menit.53 Sangat jarang
derajat PaCO2 ini meningkat danpenurunan pH akan signifikan secara
klinis. Pengecualian adalah pada asidosis metabolik yang mendalam,
seperti keracunan salisilat parah, pada pasien yang terkompensasi
asidosisnya melalui hiperpnea dan takipnea.Ventilasi yang agresif
diperlukan untuk pasien tersebut karena kolaps kardiovaskular dengan
penghentian ventilasi sendiri telah dilaporkan.76 Pengecualian kedua
adalah dalam situasi peningkatan tekanan intrakranial, di mana
peningkatan karbon dioksida dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.
Manfaat kedua, peningkatan oksigenasi, sangat penting; pasien
dimulai dengan pembacaan pulse oksimetri kurang dari atau sebesar
90% tidak akan mentolerir apnea selama 60 detik. Ventilasi selama
fase awal relaksasi otot dapat membuat distensi alveolar dan
memperpanjang durasi safe apnea selama upaya intubasi trakea,
asumsi itu dilakukan dengan hati-hati.Tekanan inspirasi Bag-valve-
mask yang lebih besar dari 25 cm H2O dapat membanjiri sfingter
esofagus dan membuatpasien beresiko untuk tejadi regurgitasi dan
aspiration.34,35Jika ventilasi selama apnea diperlukan, mungkin lebih
baik untuk menggunakan perangkat otomatis seperti ventilator
konvensional dengan rangkaianpembatas tekanan inspirasi dan
PEEP.78,79
Jika perangkat bag-valve-mask digunakan selama awal relaksasi
otot, katup PEEP akan memberikan distensi alveolarberkelanjutan.
Ventilasi harus diberikan secara perlahan (Selama 1 sampai 2 detik),
melibatkan volume rendah (6-7 mL / kg), dan diberikan pada tingkat
rendah sebagai toleransi untukkeadaan klinis (6 sampai 8 kali /
menit).80 Meskipun tidak terbuktisecara klinis, mungkin ada manfaat
untuk elevasi kepala dalam mengurangi resiko regurgitasi pasif pada
pasien tersebut, selain manfaat fisiologis yang signifikan dari
oksigenasi dalam posisi kepala terangkat.
Sebuah risiko yang signifikan dari ventilasi tekanan positif
padapasien yang sakit kritis melibatkan penurunan aliran balik vena
dan hipotensi.Hal ini sangatlah penting pada tingkat aliran rendah
karena penyebab apapun (hipotensi), deplesi volume, sindrom
gangguan pernapasanakut, dan penyakit saluran napas
obstruktif.Overventilasipada beberapapasien dapat memicu kolaps
hemodinamik, dan dokterharus memperhatikan tingkat, volume, dan
kecepatan ventilasi padasituasi ini. Hipoventilasi relatif dan resultan
hiperkapnia permisif mungkin diperlukan untuk menghindari kolaps
hemodinamik.
Rekomendasi: Risiko / manfaat dari ventilasi aktifselama fase awal
relaksan otot harusdinilai dengan hati-hati pada setiap pasien. Pada
pasien dengan risiko rendah untuk desaturasi(saturasi > 95%),
ventilasi manual tidak diperlukan. Padapasien berisiko tinggi
(saturasi91% sampai 95%), penilaian risiko-manfaat harus mencakup
estimasi risiko desaturasi dan adanya kelainan paru. Pada pasien
hipoksemik, tekanan rendah, volume rendah, ventilasi tingkat rendah
akan diperlukan.
8. Posisi dan Manuver Selama Periode Apnea
Oksigenasi apnea membutuhkan jalan napas paten untuk oksigen
supayamencapai hipofaring dan akan disampaikan ke dalam trakea;
sekali pasien terbius dan paralisis, sangat penting untuk menjaga
struktur faring posterior dan mencegah lidah yang menyumbat
jalanlewatnya gas. Elevasi kepala, chin lift, dan jaw thrust
akanmencapai hal ini pada kebanyakan pasien; hanya jaw thrustyang
bolehdigunakan jika ada risiko cedera tulang belakang leher. Pasien
dengansleep apnea atau obesitas sering perlu dikombinasikan dengan
distraksi rahang, pencabutan jaringan lunak submandibular, dan nasal
atau oralairway.Memposisikan pasien dengan meatus auditori
eksternus mereka pada bidang horizontal yang sama dengan
kedudukan sternum mereka memaksimalkandimensi saluran napas
atas dan memfasilitasi direct laryngoscopy.82,83Elevasi kepala relatif ke
thorax juga memungkinkan distaksi rahang optimal, dan sebaliknya
ekstensi atlanto-oksipital pada porospangkal lidah dan epiglotis
terhadap faring posterior dan membuat obstruksi. Pada semua pasien
kecuali pasien sangat kurus, posisi mengangkat kepala memerlukan
pengangkatan kepala dari tempat tidur, dan ditambah bantalan di
bawah kepala dan bahu atas.Permukaan wajah pasien harus sejajar
dengan langit-langit.Padapasien superobese, posisi ini membutuhkan
jalan yang sangat besar.Pada tindakan pencegahan cedera tulang
belakang cervical, mengangkat kepala relatif terhadapleher tidak
mungkin, tetapi seperti sebelumnya dicatat kaki harus miring ke
bawah untuk meningkatkan fungsiparu.
Secara teoritis, aplikasi tekanan pada tulang rawan krikoidakan
menekan esofagus sambilmenjaga trakeapaten, tetapi dalam
prakteknya hal ini tidak selalu terjadi.86Computed tomography dan
magneticresonanceimagingtelah menunjukkan bahwa tekanan krikoid
menyebabkan lateral displacement dari esofagus di lebih dari 90% dari
pasien dan kompresi laring / trakea di 80% .87,88 Banyak studi ventilasi
telah menemukan bahwa tekanan krikoid menghalangi ventilasi bag-
valve-mask, meningkatkan tekananpuncak inspirasi, dan mengurangi
volumes.34,84,89-94 Untukalasan yang sama bahwa obstruksi jalan napas
yang disebabkan oleh tekanan krikoid mungkin menghalangi ventilasi
manual yang efektif, dan mungkin membatasi efektivitas oksigenasi
apnea juga.
Rekomendasi: Pasien sebaiknya diposisikan untuk
memaksimalkan jalan nafas bagian atas sebelum dan selama periode
apnea, menggunakan posisi ear-to-sternal notch. Nasal airwaymungkin
diperlukan untuk membuat saluran napas atas paten. Setelah periode
apnea dimulai, struktur posterior faring harus terus dijaga agar tidak
kolaps ke belakang dengan menggunakan jaw thrust. Tekanan krikoid
mungkin menyebabkan efek negative pada oksigenasi apnea, sehingga
harus diperhatikan.

F. STRATIFIKASI RISIKO DAN KESIMPULAN


Pasien yang membutuhkan manajemen jalan napas darurat dapat
dibuat stratifikasi risiko menjadi 3 kelompok, berdasarkan pengukuran
pulse oksimetri setelah diberikan terapi awal oksigen aliran tinggi.Teknik
yang direkomendasikan untuk pasien di setiap kelompok ditunjukkan pada
Tabel 2, dan langkah-langkah preoksigenasi ditampilkan pada Gambar 3.
Posisi head-elevated sederhana dan mudah diterapkan pada semua
pasien; pada pasien imobilisasi seperti cedera tulang belakang leher, akan
lebihbermanfaat untuk memiringkan kakike bawah tempat tidur.
Pasien dengan risiko ringan (saturasi dari 96% sampai 100%)
sebaiknya diposisikan dengan benar dan menerima preoksigenasi;
ventilasi aktif tidak diperlukan. Oksigenasi apnea pasif selama upaya
intubasi trakea mungkin tidak diperlukan padapasien lowrisk ini, tetapi
akan memperpanjang safe apnea dalam hal percobaan intubasi trakea
berulangkali.
Pasien dalam kelompok saturasi 91% sampai 95% setelah
menerima tingkat FiO2 tinggi beresiko tinggi terjadi desaturasi kritis
selamaintubasi trakea darurat. Positioning, preoksigenasi, dan oksigenasi
pasif harus digunakan.Untuk pasien ini, pertimbangan harus diberikan
untuk menggunakan PEEP selama preoksigenasi dan sambil menunggu
relaksasi otot, tetapi risiko dan manfaat dari teknik ini harus dinilai kasus
perkasus.
Untuk pasien yang awalnya hipoksemia dengan tingkat FiO2
tinggi (Saturasi 90% atau kurang), upaya agresif harus dilakukan
untukmemaksimalkan saturasi sebelum intubasi trakea. Pasien-pasien
iniakan membutuhkan PEEP selama preoksigenasi, ventilasi selama fase
timbulnya relaksasi otot, dan oksigenasi pasif selama intubasi trakea.