Captulo 1

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Atencin Primaria de Salud

INTRODUCCIN
Los sistemas sanitarios deberan girar la brjula de sus objetivos fundamentales.
Todos, profesionales sanitarios, planificadores, polticos y ciudadanos, somos cons-
cientes de que el sistema sanitario no debe dedicarse en exclusiva a garantizar el dere-
cho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado, sino que tambin debe
preocuparse de que no enferme, de que se mantenga sano, a travs de acciones de
promocin de la salud y preventivas enfocadas primordialmente bajo una perspectiva
comunitaria y de cambio de hbitos, condiciones y estilos de vida no saludables.
La salud es un derecho fundamental de la persona, y para su consecucin necesita
de la colaboracin y coordinacin de distintos sectores tcnicos y sociales. Entre
ellos, el sistema de salud tiene un papel relevante, pero ha de contar siempre con
las aportaciones de otros, como, por ejemplo, educacin, vivienda, comunicacin
y agricultura.
Al igual que en otros campos, en el de la salud tambin se hace cada vez ms
evidente la necesidad de una cooperacin internacional efectiva para el abordaje
de una parte importante de los problemas y para la desaparicin progresiva de las
grandes desigualdades existentes en este mbito entre distintos pases.
Es preciso que los Gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un
contexto de recursos limitados y en ocasiones escasos, significa disminuir los que
se dedican a otros campos socialmente menos justificables.

CONSIDERACIONES SOBRE LA EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

Y SUS PROFESIONALES
El desarrollo tecnolgico creciente, la subespecializacin y el hospitalocentrismo
son tres de los elementos fundamentales que definen la medicina de la segunda
mitad del siglo xx, la cual, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos
por los que se producen las enfermedades, y su diagnstico y tratamiento, ha
alcanzado niveles elevados de sofisticacin cientfico-tcnica. Existen mltiples
evidencias cientficas de que el incremento de la complejizacin y de los costes
de los sistemas sanitarios tradicionales no se ha visto reflejado en otro paralelo del
nivel de salud de la poblacin atendida. Asumir la necesidad de proseguir con los
avances tcnicos en el campo diagnstico y teraputico no debe hacernos olvidar
que estamos en un momento de inflexin de la curva, en el que el crecimiento de
las inversiones sanitarias y tecnolgicas segn el modelo previo no se traduce con
la intensidad esperable en cambios positivos ostensibles en su impacto sobre la
situacin de salud de la poblacin.
Las consideraciones anteriores han de llevarnos a reflexionar sobre tres puntos
esenciales: 1) la eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusi-
vamente al diagnstico y tratamiento de las enfermedades pueden ser bajas en
trminos de mejora de la salud colectiva; 2) la consecucin y el mantenimiento

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Descargado Espaa,
para Felipe S.L.U. Reservados
Moreno-Piedrahita todos los derechos
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en Pontificia Universidad
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exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos
 4 PARTE I Principios, organizacin y mtodos

de una determinada situacin de salud no son un problema que deban resolver

exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologas, tambin juegan un
papel fundamental otros sectores de la actividad social y econmica relacionados
con la calidad de vida general, y 3) las medidas de prevencin y, sobre todo, las de
promocin de la salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar los hbitos
de vida que estn en la base causal de las enfermedades crnicas, de importancia
creciente en las sociedades desarrolladas.
Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de salud
de la poblacin, es importante que esta participe activamente en su planificacin y
control, participacin consustancial al concepto de Atencin Primaria de Salud (APS).

DEFINICIN DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata defini la APS como la asistencia
esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el
pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte
integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central
y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Barbara Starfield (1994) ya demostr que, al comparar diversos pases desa-
rrollados con diferentes sistemas de salud, y con un peso distinto de la estrategia
de Atencin Primaria dentro de ellos, se constataba una relacin clara entre la
intensidad de la orientacin hacia esta estrategia y la existencia de mejores niveles
de salud y menores costes.

EQUIPO DE SALUD
El equipo de salud (de Atencin Primaria) es la estructura organizativa y funcional
constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarro-
llan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS en el
seno de una comunidad determinada.

CENTRO DE SALUD
El centro de salud (de Atencin Primaria) es la estructura fsica y funcional en la
que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma
coordinada, integral, continuada, permanente y con base en el trabajo en equipo
de los profesionales que actan en el mismo.

ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial.
Integrada. Interrelaciona los elementos de promocin, prevencin, tratamiento,
y rehabilitacin y reinsercin social, que han de formar parte de las actuaciones
desarrolladas. Se integra funcionalmente con las restantes estructuras y nive
lesdel sistema sanitario.
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Continuada y permanente. A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos

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mbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (consulta
en el centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario).
Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros recep-
tores pasivos de las demandas; han de trabajar activamente en los distintos as-
pectos de la atencin, resolviendo las necesidades de salud aunque las mismas
no sean expresadas.
Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder
tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios.
Basada en el trabajo en equipo. Equipos de salud o de Atencin Primaria
integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios.
Comunitaria y participativa. Proporciona atencin a los problemas de salud
tanto desde la perspectiva individual como desde la colectiva mediante la utili-
zacin de las tcnicas propias de la salud pblica y la medicina comunitaria. La
APS est basada en la participacin activa de la comunidad en todas las fases del
proceso de planificacin, programacin y puesta en prctica de las actuaciones.
Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en programas de salud con
objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluacin
claramente establecidos.
Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre- y posgra-
duada, as como de formacin continuada de los profesionales del sistema y de
investigacin bsica y aplicada en las materias propias de su mbito.
CAMINANDO HACIA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
La transformacin de un sistema sanitario en la lnea de la APS implica una serie de
cambios profundos en sus objetivos, contenidos y organizacin que no pueden ser
introducidos sbitamente, sino de forma gradual aunque no por ello necesariamente
lenta. En este sentido, es importante no perder de vista que la implantacin de una
verdadera APS no es una cuestin que pueda resolverse nicamente mediante
disposiciones legales y administrativas de mayor o menor rango. Alcanzar un desa-
rrollo adecuado de la APS es un objetivo a medio y largo plazo hacia el que hay
que dirigirse introduciendo modificaciones progresivas en los actuales servicios
sanitarios, tanto en los de Atencin Primaria como en los de los hospitales.
ATENCIN PRIMARIA CENTRADA EN LAS PERSONAS
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La prestacin de servicios sanitarios de Atencin Primaria implica, en la gran

mayora de las ocasiones, una interaccin personal entre el profesional y la persona
atendida o que consulta. La Atencin Primaria centrada en la persona tiene uno de
sus pilares esenciales en la garanta de la longitudinalidad (elemento conceptual
de la APS), as como en la realizacin de una asistencia basada en la ubicacin
cultural, histrica y ecocomunitaria de la persona, y desarrollada con un enfoque
holstico, biopsicosocial. La APS centrada en la persona permite adaptar a sus
valores, necesidades y expectativas, as como a los de su entorno, las actuaciones
sanitarias generadas a partir de un dilogo basado en la confianza mutua, y en el
respeto y el afecto.
CRISIS ECONMICA Y ATENCIN PRIMARIA
La crisis econmica y financiera que atenaza desde hace varios aos a una parte
significativa de los pases desarrollados ha situado en primera lnea la preocupacin
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por la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. En Espaa, tanto el Gobierno central

como los de las distintas comunidades autnomas han iniciado, a partir del ao2010,
una poltica de recortes de los gastos sanitarios, con incidencia especial sobre la
Atencin Primaria.
INTERACCIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD PBLICA:
SALUDCOMUNITARIA E INTERSECTORIALIDAD
La salud comunitaria hace referencia a la del conjunto de la poblacin y no es el
resultado de la simple suma de la de cada una de las personas, ya que la propia
comunidad es un determinante esencial de la salud individual. La atencin comu-
nitaria es el conjunto de intervenciones que tienen como objetivo la mejora de
la salud de la globalidad de la poblacin. Los planes y programas de los mbitos
clnico y de salud pblica que pone en marcha el sistema sanitario inciden sobre
la salud personal y de la comunidad, pero tanto una como otra tambin son in-
fluidas decisivamente por acciones provenientes de otros sectores sociales, como
el educativo, las comunicaciones o la vivienda. En definitiva, la intersectorialidad
es un concepto clave para analizar la situacin de la salud, desde una perspectiva
tanto personal como comunitaria. Bajo esta perspectiva, Atencin Primaria y
salud pblica interaccionan intensamente en el mbito de la salud y la atencin
comunitaria.
ASISTENCIA MDICA AMBULATORIA EN ESPAA
La asistencia mdica ambulatoria de nuestro pas tuvo sus orgenes en la Ley del Se-
guro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional
de 1944. El sistema era sostenido bsicamente por las aportaciones de trabajadores
y empresarios. En el momento actual, la prctica totalidad de la financiacin del
sistema procede de los presupuestos generales del Estado.
La asistencia ambulatoria fue diseada para la prestacin de una atencin mdica
individual curativa o reparadora. En una fase posterior, se inici la construccin de
ambulatorios de especialidades y de consultorios modulares de medicina general
y pediatra (en el mbito urbano), donde los mdicos comenzaron a pasar sus
consultas, las cuales haban tenido lugar hasta entonces en despachos privados.
En el medio rural, a los mdicos de asistencia pblica domiciliaria (APD) se les ads-
cribi la titularidad de las cartillas de la Seguridad Social de los beneficiarios de
su jurisdiccin, quienes eran visitados en consultas de los ayuntamientos o de los
propios facultativos.
La asistencia mdica urgente en el mbito extrahospitalario se organiz en las
ciudades y en los pueblos importantes basndose en sistemas paralelos y totalmente
independientes del que prestaba la asistencia en consulta y domiciliaria. En los
pueblos con menor nmero de habitantes, la asistencia urgente corra a cargo de
los mdicos titulares de aquellos.
Los profesionales mdicos y de enfermera del viejo sistema de asistencia
ambulatoria trabajaban aisladamente y sin mantener contactos ni realizar ac-
tividades conjuntas con los restantes compaeros del mismo centro. Dadas las
condiciones generales en las que desarrollaban su actividad y la burocratizacin
y masificacin progresiva de las consultas, no es de extraar que el prestigio
profesional y social de la asistencia mdica ambulatoria y de los que trabajaban
en ella fuera deteriorndose de forma progresiva a lo largo de los aos, esen-
cialmente en las ciudades.
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REFORMA DE LA ATENCIN PRIMARIA EN ESPAA

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En 1984 se inicia legislativamente la reforma de la asistencia mdica ambulatoria en
Espaa con la promulgacin de un Real Decreto sobre estructuras bsicas de salud, 2
aos antes de la aprobacin de la Ley General de Sanidad. El proceso de reforma de
la asistencia primaria en Espaa ha introducido una serie de elementos organizativos
nuevos entre los que, siguiendo lo sealado en el informe de la Subcomisin de
Asistencia Primaria de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional
deSalud (1991), resaltaremos los siguientes:
1. Mdicos de familia y pediatras a dedicacin completa (40h semanales, adems
de guardias).
2. Una enfermera titulada por cada 1.250-2.000 habitantes, con dedicacin com-
pleta y responsabilidad sobre los cuidados globales de atencin de enfermera.
3. Actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores
(unificacin de redes).
4. Distribucin de los recursos segn la ordenacin del territorio en zonas de salud
(5.000-25.000 habitantes).
5. Organizacin en equipos de Atencin Primaria (uno por cada zona o rea bsica
de salud) con una ordenacin del trabajo y un horario que faciliten la interrelacin
entre los profesionales.
6. Desarrollo de servicios de apoyo mixtos (Atencin Primaria-asistencia especia-
lizada) a nivel del rea de salud y para determinadas actividades (orientacin
familiar, salud mental, fisioterapia, trabajo social-sanitario).
7. Pago por salario, o mixto, a todos los profesionales, con diferentes complementos.
Existen diferencias significativas en la cantidad global y los componentes de los
sueldos entre las distintas comunidades autnomas del Estado.
8. Tarjeta sanitaria individual en sustitucin de la anterior cartilla familiar.

ATENCIN PRIMARIA ESPAOLA EN EL INICIO DEL SIGLO XXI

En los ltimos aos, la Atencin Primaria espaola y sus profesionales estn atrave-
sando un difcil momento. A la infrafinanciacin del conjunto del sistema sanitario
se suma una escasa asignacin de recursos presupuestarios a la Atencin Primaria.
La falta de inversiones suficientes en recursos humanos y equipamientos, junto
con cambios significativos en la demografa de la poblacin espaola (inmigracin,
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envejecimiento y crecimiento de la dependencia y la discapacidad) y una tendencia

creciente a la medicalizacin de la vida y al consumo creciente de recursos sanitarios,
estn en el origen de una sobrecarga creciente de los servicios asistenciales, queest
profundizando una desmotivacin (burn-out) cada vez ms extendida entre
los profesionales mdicos y de enfermera, principalmente, que se sienten de
sesperanzados ante un futuro con pocas posibilidades de cambio y mejora.
Es necesario que las reflexiones sobre los problemas de nuestra Atencin Primaria
se traduzcan en propuestas de accin poltica y de gestin que sean asumidas por
las administraciones responsables. Con ello, evitaramos caer en un diletantismo
an ms criticable si tenemos en cuenta la urgencia de las soluciones que se deben
poner en marcha, con horizontes temporales diversos, de corto, medio o largo plazo,
segn los casos.
Proyeccin: la Atencin Primaria necesita un nuevo sistema de financiacin capaz
de inyectar ms recursos y romper con la tendencia actual de desequilibrio en relacin
con la atencin hospitalaria.
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Propuestas de accin: cambiar de forma progresiva los criterios de finan-

ciacin del conjunto del sistema sanitario y trasladar a los presupuestos la
consideracin prioritaria de la APS como eje central del sistema de servicios
sanitarios y sociales.
Proyeccin: es necesario empresarializar la gestin de la Atencin Primaria en
el nivel de rea y centro/equipo de salud, profundizando en su descentralizacin
y autonoma, con la correspondencia consiguiente en la responsabilidad en los
resultados obtenidos.
Propuestas de accin: generar una nueva estrategia de vinculacin laboral
de los mdicos de Atencin Primaria con el sistema sanitario pblico, y dar
a cada rea y centro la capacidad para delimitar la composicin en trminos
cuantitativos y, si fuera posible, cualitativos de los distintos componentes
de los equipos. Contemplar las dedicaciones parciales (temporales o perma-
nentes) en trminos de tiempo de trabajo, nmero de pacientes asignados,
asignacin de responsabilidades y remuneraciones.
Proyeccin: los profesionales de los equipos deben tener una remuneracin que les
permita vivir digna y satisfactoriamente con un solo puesto de trabajo.
Propuestas de accin: hay que incrementar de forma significativa las remu-
neraciones de los profesionales de Atencin Primaria. Hay que introducir una
estructura salarial con una parte variable significativa y que no se relacione
con objetivos de proceso susceptibles de introducir sesgos inaceptables en
la actividad del profesional.
Proyeccin: mejorar la calidad asistencial y disponer de un tiempo suficiente para
cada consulta.
Propuestas de accin: asignar a cada profesional un nmero razonable de
pacientes siguiendo criterios de utilizacin previa, actual y previsible en el
futuro a corto y medio plazo de los servicios de Atencin Primaria por los
habitantes de la zona o comunidad. Garantizar unos tiempos mnimos de con
sulta para cada tipo de ellas (primeras consultas, sucesivas, de trmites,con
exploraciones diagnsticas o maniobras teraputicas complejas, etc.). Ana
lizarla frecuentacin autoinducida.
Proyeccin: es importante profundizar en la carrera y el desarrollo profesional
continuo de los profesionales, con nfasis especial en los mdicos y enfermeras.
Propuestas de accin: definir una carrera profesional y un desarrollo profesio-
nal continuo atractivos desde todos los puntos de vista, con niveles reversibles,
no basados principalmente en la antigedad, y con competencias y tareas
distintas, al menos para los ltimos escalones.
Proyeccin: la Atencin Primaria, sus reas y sus centros necesitan liderazgos
potentes que nazcan de los propios colectivos profesionales.
Propuestas de accin: los directores de las reas y de los centros no pueden
ser cargos de confianza poltica y tienen que cubrirse a partir de mecanismos
de carrera profesional vertical (de gestin) de los propios profesionales, bajo
criterios de mxima transparencia y sobre la base de mritos curriculares
superponibles en gran parte a los de la carrera horizontal (cientfico-tcnica).
Proyeccin: hay que recuperar la figura del mdico personal y generar un nuevo
equilibrio de proyeccin hacia el usuario, y entre aquel y el equipo.
Propuestas de accin: en la etapa inicial de la reforma de la Atencin Primaria
en Espaa se desconfi en demasa del profesional y, por ello, se enfatiz mu-
cho sobre los conceptos de centro de salud y equipo de salud. Los mensajes
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 Captulo 1 Atencin Primaria de Salud9

hacia el ciudadano y hacia los profesionales deben cambiar de forma signifi-

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cativa y pasar a acentuar el protagonismo de la figura individual del mdico
(y de la enfermera) como punto de referencia, y hacerlo de forma compatible
con el mantenimiento del trabajo en equipo.
Proyeccin: hay que reconsiderar las competencias de los mdicos de familia, los
pediatras y las enfermeras, y otros componentes de los actuales equipos.
Propuestas de accin: los pediatras de Atencin Primaria deben actuar como
consultores de los mdicos de familia. Los profesionales de enfermera deben
desarrollar nuevas competencias diagnsticas, teraputicas y de seguimiento
de pacientes, y tomar el liderazgo cotidiano de las acciones de atencin do
miciliaria y de algunas de las comunitarias.
Proyeccin: el subsistema de cuidados personales y poblacionales estar integrado
por servicios de Atencin Primaria, salud pblica, salud mental y sociosanitarios.
Propuestas de accin: volver a reconsiderar el concepto de centro de salud
integral en el que se incluyen este conjunto de servicios de naturaleza indivi-
dual y comunitaria o poblacional.
Proyeccin: hay que redimensionar los centros de salud desde una perspectiva tanto
cuantitativa (superficies) como cualitativa (funciones).
Propuestas de accin: los centros de salud necesitan ms espacios de consulta
y para la realizacin de tcnicas diagnsticas y teraputicas. Cada mdico debe
disponer de su consulta personal.
Proyeccin: los profesionales de los equipos deben tener un horario asistencial
mucho ms esponjado que el actual y se debe garantizar, a travs de frmulas
locales de atencin continuada, una accesibilidad horaria amplia a los centros de
salud.
Propuestas de accin: dar mayor autonoma a cada profesional para definir
su agenda de trabajo, respetando unas franjas para actividades comunes del
equipo.
Proyeccin: potenciar el papel del mdico de familia como gestor de los problemas
de salud de sus pacientes y facilitador de la continuidad asistencial en el sistema.
Propuestas de accin: favorecer la capacidad de accin y la autoridad del
mdico de familia en sus relaciones con otros especialistas, especialmente
de aquellos campos con mayor relacin con la Atencin Primaria.
Proyeccin: necesitaremos un mdico de familia ms polivalente competencial-
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mente que el actual.

Propuestas de accin: intensificar la formacin posgraduada en pediatra,
obstetricia y ginecologa, geriatra, cuidados paliativos y medicina comunitaria.
Proyeccin: el ciudadano debe percibir claramente todos estos elementos de
c ambio.
Propuestas de accin: incrementar significativamente y de forma continuada
las acciones de informacin y dilogo con los ciudadanos acerca del papel
de esta nueva Atencin Primaria y sobre cmo utilizar adecuadamente sus
servicios.

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