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doi: 10.4181/RNC.2012.20.709.

11p
original

Combinaes de Tcnicas de Fisioterapia no


Tratamento de Pacientes com Esclerose Mltipla:
Srie de Casos
Techniques Combinations of Physical Therapy In the Treatment of Patients With Multiple Sclerosis: Case Series

Gabriela Caetano Pereira1, Thiago Henrique Ferreira Vasconcellos2, Clio


Marcos dos Reis Ferreira3, Dulcina Gonalves Teixeira4

RESUMO ABSTRACT
Objetivo. Avaliar a eficcia do tratamento fisioteraputico no tocan- Objective. Evaluate the effectiveness of physical therapy on the quality
te qualidade de vida (QV), fadiga, independncia funcional para of life (QOL), fatigue, functional independence in performing activi-
realizao de atividades de vida diria (AVDs), amplitude de movi- ties of daily living (ADL), range of motion (ROM), muscle strength,
mento (ADM), fora muscular, equilbrio e marcha em pacientes balance and gait in patients with multiple sclerosis (MS). Method.
com esclerose mltipla (EM). Mtodo. Estudo longitudinal descriti- Quantitative, descriptive, longitudinal study of four female individu-
vo quantitativo desenvolvido com 4 indivduos do gnero feminino, als, aged 33 to 53 years, carried out in homes once a week for a pe-
com faixa etria de 33 a 53 anos, realizado em domiclio uma vez por riod of 60 minutes, totaling 30 sessions for each patient. The Func-
semana, por um perodo de 60 minutos, totalizando 30 sesses para tional Assessment of Multiple Sclerosis quality of life scale (FAMS),
cada paciente. A Escala de Determinao Funcional da Qualidade de Modified Fatigue Impact Scale (MFIS), Barthel Index, Goniometry,
Vida na esclerose mltipla (DEFU), Escala Modificada do Impacto da Manual Muscle Testing (MMT), Equiscale, and the Kinematic Gait
Fadiga (MFIS), ndice de Barthel, Goniometria, Teste Manual Mus- Evaluation were applied in three evaluations (sessions 0, 15 and 30).
cular (TMM), Equiscala, e a Avaliao Cinemtica da Marcha foram The Friedmans and Dunns tests through the software InStat Graph-
aplicadas em trs avaliaes (sesses 0, 15 e 30). Os testes de Fried- pad were used for statistical analysis. Results. There was improvement
man e de Dunn atravs do programa de software Graphpad InStat in ROM, muscle strength, balance and gait after the thirtieth session.
foram utilizados como anlise estatstica. Resultados. Houve melhora No significant results were found in the fifteenth session evaluation,
na ADM, fora muscular, equilbrio e marcha aps as 30 sesses, po- though. Conclusion. The proprioceptive neuromuscular facilitation
rm sem resultados significativos na avaliao da dcima quinta sesso. techniques and Frenkel exercises are effective in the treatment of MS
Concluso. As tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva e patients, requiring a longer duration of action for best results.
os exerccios de Frenkel so eficazes no tratamento das pacientes com
EM, sendo necessrio um maior tempo de interveno para melhores
resultados.

Unitermos. Esclerose Mltipla, Fisioterapia, Neurologia. Keywords. Multiple Sclerosis, Physical Therapy, Neurology.

Citao. Pereira GC, Vasconcellos THF, Ferreira CMR, Teixeira Citation. Pereira GC, Vasconcellos THF, Ferreira CMR, Teixeira
DG. Combinaes de Tcnicas de Fisioterapia no Tratamento de Pa- DG. Techniques Combinations of Physical Therapy In the Treatment
cientes com Esclerose Mltipla: Srie de Casos. of Patients With Multiple Sclerosis: Case Series.

Trabalho realizado no Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de


Patos de Minas - UNIPAM, Patos de Minas-MG, Brasil. Fomento do Pro-
grama Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC). Endereo para correspondncia:
1.Graduanda em Fisioterapia pelo UNIPAM, MG, Patos de Minas-MG, Brasil. Dulcina G Teixeira
2.Graduado em Psicologia pelo UNIPAM, MG, Patos de Minas-MG, Brasil. Rua Eduardo de Noronha, 384, Sobradinho
3.Professor Doutor do curso de Fisioterapia e Educao Fsica do UNIPAM, CEP: 38701-120, Patos de Minas - MG, Brasil.
MG, Coordenador do laboratrio de Neurocincias do UNIPAM, MG, Patos E-mail: dulcinea.cruz@bol.com.br
de Minas-MG, Brasil.
4.Professora Adjunta I do UNIPAM, MG, Ps-doutoranda em neurocincias,
Doutora em Anatomia de Animais Domsticos e Silvestres pela Universidade Original
de So Paulo, So Paulo-SP, Mestre em Anatomia de Animais Domsticos e Sil- Recebido em: 25/07/11
vestres pela Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Farmacutica graduada Aceito em: 14/04/12
pelo UNIPAM, MG, Patos de Minas-MG, Brasil. Conflito de interesses: no

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INTRODUO pode ser efetiva, devendo ento ser experimentada para o
A Esclerose Mltipla (EM) uma doena neuro- tratamento2.
lgica crnica e progressiva que afeta as fibras do siste- O presente trabalho teve como intuito avaliar a
ma neural central (encfalo e medula espinal). Devido eficcia do tratamento fisioteraputico em pacientes com
destruio da bainha de mielina, o impulso neural tende EM, analisando se h controle da fadiga, independn-
a ser prejudicado, alterando os movimentos, sensaes e cia funcional para realizao de atividades de vida diria
muitas funes do organismo. Com sintomas variados, (AVDs), ganho de amplitude de movimento (ADM) e
a referida patologia vista como intrusa vida do indi- fora muscular, progresso do equilbrio e marcha, no sen-
vduo. Apesar de um nmero relativamente pequeno de tido de melhorar a qualidade de vida (QV).
pessoas com EM sofrer invalidez severa, a incerteza e a
variabilidade da doena criam estresses dirios at para MTODO
aqueles com danos mnimos1. As avaliaes e sesses fisioteraputicas tiveram in-
A caracterstica mais previsvel de tal patologia cio aps aprovao do XI Programa Institucional de Bol-
sua imprevisibilidade. No h dois pacientes cuja doena sas de Iniciao Cientfica (PIBIC) e do Comit de tica
siga o mesmo curso e cada indivduo sofre variaes ao em Pesquisa (CEP) do Centro Universitrio de Patos de
longo do desenvolvimento da doena. Essa incerteza adi- Minas - UNIPAM sobre o n de protocolo 04/10.
ciona uma carga significativa aos problemas fsicos cau-
sados pela EM. Ela a principal causa de incapacidade Amostra
neurolgica em adultos jovens e de meia idade, sendo de Os pr requisitos estabelecidos para participao
importncia inigualvel, uma vez que seus efeitos nor- da pesquisa foram: ter diagnstico confirmado de EM do
malmente aparecem durante uma fase muito dinmica tipo surto-remisso, ser residente do municpio de Patos
da vida - quando as famlias e as carreiras esto em desen- de Minas-MG, cognio ntegra, acuidades visual e audi-
volvimento e escolhas crticas so imperativas2. tiva preservadas e concordncia com o termo de consen-
A EM pode ser dividida clinicamente em trs ti- timento livre e esclarecido (TCLE).
pos. A forma surto-remisso definida para pacientes que Aps o levantamento da incidncia de casos de
apresentam surtos claramente definidos com remisso EM no municpio de Patos de Minas (MG) perante a
completa ou incompleta, mantendo perodos sem pro- Gerncia Regional de Sade (GRS), constatou-se que ha-
gresso entre os surtos. A forma de EM secundariamente via 11 casos, destes, somente 6 encontravam-se na cidade
progressiva definida como um curso inicial tipo surto- e portanto foram avaliados: 2 indivduos aps a avaliao
remisso que posteriormente sucedido por progresso no se enquadraram nos critrios para receber a fisiotera-
com ou sem surtos ocasionais, discretas remisses e pla- pia com enfoque reabilitativo, pois alteraria a homogenei-
ts. A EM progressiva primria definida nos pacientes dade da amostra.
que apresentam curso progressivo desde o incio com oca- Participaram desta pesquisa longitudinal descritiva
sionais plats e/ou discretas flutuaes3. quantitativa 4 indivduos do gnero feminino, com ida-
Independente do tipo clnico da EM os pacientes des variando entre 33 e 53 anos (mdia de 45,5 anos)
geralmente so encaminhados para a fisioterapia quando com diagnstico de EM surto-remisso (mdia de 7
j perderam sua capacidade de realizar atividades funcio- anos), com mdia de 3 surtos ao ano, sendo que 3 pa-
nais, ou parte dela, em um ponto em que a doena j pro- cientes estavam em farmacoterapia (Copaxone subcut-
vocou danos irreversveis ao SNC. Embora a reabilitao neo, 1 vez ao dia; Interferon 1a subcutneo, 3 vezes por
no elimine o dano neurolgico, pode atuar no tratamen- semana; Interferon 1b subcutneo, em dias alternados)
to de sintomas especficos favorecendo a funcionalidade. e 1 paciente no utilizava nenhum tipo de medicamento.
A terapia deve ser adaptada continuamente, de acordo Todo o tratamento foi desenvolvido em domic-
com os dficits do paciente, e a combinao de tcnicas lio, sendo realizada uma sesso semanal de manh, por

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um perodo de 60 minutos, totalizando 30 sesses inter- a segunda medida realizada para cada movimento. No
mediadas por 3 avaliaes (0, 15 e 30 sesses) para cada intuito de evitar a manipulao excessiva das pacientes,
paciente, sendo que as avaliaes e as intervenes foram foram feitas movimentaes ativas em decbito dorsal,
realizadas pelo mesmo pesquisador. ventral, sentado e em ortostaltismo, respectivamente.
Em decbito dorsal foram mensuradas a goniome-
Avaliao tria de flexo de quadril (eixo no trocnter maior, brao
A qualidade de vida (QV) foi avaliada pela Esca- fixo na linha mdia axilar do tronco e brao mvel na
la de Determinao Funcional da Qualidade de Vida na superfcie lateral da coxa), abduo de quadril (eixo na
EM (DEFU)4, composta por 6 itens vlidos para anlise regio ntero-posterior do quadril, brao fixo entre as es-
da mobilidade, sintomas, estado emocional, satisfao pinhas ilacas ntero-superiores e brao mvel na regio
pessoal, pensamento e fadiga e situao social e familiar. anterior da coxa), flexo de joelho (quadril fletido, eixo
O formato das respostas vo de 0 a 4 (tipo Likert), onde 0 na linha articular do joelho, brao fixo na superfcie la-
refere-se a nunca e 4, sempre, totalizando no mximo 136 teral do fmur e brao mvel na face lateral da fbula) e
pontos, onde escores maiores refletem melhor qualidade flexo dorsal e plantar do p (com joelho a 25 graus de
de vida. Os protocolos foram respondidos pelas prprias flexo, eixo no malolo lateral, brao fixo na face lateral
pacientes, porm com a presena do avaliador, visando da fbula e brao mvel na superfcie lateral do quinto
esclarecer dvidas devido falta de compreenso e/ou as- metatarsal). J no decbito ventral avaliou-se a extenso
pectos externos. de quadril com o mesmo posicionamento do gonimetro
Para avaliar a fadiga foi utilizada a Escala Modifi- para mensurao da flexo de quadril7.
cada do Impacto da Fadiga (MFIS - Modified Fatigue Im- Passando para a posio sentada foram mensura-
pact Scale)5, constituda por 21 afirmaes que descrevem das a flexo e extenso de pulso (eixo na superfcie medial
seus efeitos. O formato das respostas permitem escores do pulso, brao fixo na face medial da ulna e brao mvel
de 0 a 4 para cada afirmao (tipo Likert), totalizando no na superfcie medial do quinto metacarpal). E por fim, no
mximo 84 pontos, sendo que valores menores, refletem ortostaltismo foram observadas a goniometria de flexo e
uma menor severidade da fadiga. As pacientes foram ins- extenso de ombro (eixo prximo ao acrmio, brao fixo
trudas a marcarem quo frequentemente a fadiga tem as na linha axilar mdia do tronco e brao mvel na super-
afetado durante as ltimas quatro semanas. fcie lateral do mero), abduo de ombro (eixo prximo
Da mesma forma, na anlise das AVDs foi utili- ao acrmio, brao fixo na linha axilar posterior do tronco
zado o ndice de Barthel6, um instrumento que avalia o e brao mvel na superfcie posterior do brao) e flexo
nvel de independncia para comer, higiene pessoal, uso de cotovelo (eixo no epicndilo lateral do mero, brao
dos sanitrios, tomar banho, vestir e despir, controle de fixo na superfcie lateral do mero e brao mvel na face
esfncteres, deambular, transferncia da cadeira para a lateral do rdio)7.
cama e subir e descer escadas3. As pacientes assinalaram Na fora muscular foi utilizado o Teste Manual
atravs das pontuaes correspondentes (0, 5, 10 ou 15) Muscular (TMM)8, que se baseia em cinco graus para
se so independentes, parcialmente independentes ou to- classificar o tipo de fora que foi desenvolvida. O ava-
talmente dependentes para as AVDs, podendo essa escala liador estabilizou a articulao prxima a ser testada, fez
atingir at 100 pontos, indicando o melhor nvel de in- comando verbal para as pacientes realizarem as movi-
dependncia. mentaes e ofereceu resistncia progressiva nos sentidos
A ADM foi evidenciada por meio da goniometria7, opostos aos movimentos dos msculos.
com o auxlio do gonimetro (Fisiostore). Antes de ini- As pacientes foram instrudas a realizar as movi-
ciar a avaliao, as pacientes foram instrudas a movimen- mentaes ativas e completas contra a gravidade (grau 3).
tarem cada articulao em toda sua amplitude, bem como Uma vez conseguida, foi aplicada uma resistncia manual
manterem o alinhamento correto do corpo e evitarem parcial (grau 4) e em seguida, total (grau 5). Se no atin-
compensaes. Para fins de mensurao foi considerada giram os graus supracitados, as pacientes foram instru-
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das a realizar as movimentaes ativas e completas com tuao foi 0, de 10 a 29 segundos, foi 1, por mais de 30
a gravidade eliminada (grau 2). Se constatou uma ligeira segundos, 212.
contrao com nenhum movimento, aplicou-se o grau 1 Em p, com ps juntos e olhos abertos, elevaram
e se no houve contrao pela viso ou palpao, aplicou- os braos frente na altura dos ombros e inclinaram-
se grau 08. se frente com as mos paralelas a uma rgua segurada
Os msculos avaliados foram: flexores, extenso- pelo avaliador, que mediu o deslocamento horizontal das
res, abdutores, abdutores/adutores horizontais, rotadores mos. As pacientes foram pontuadas com 0, se inclina-
internos/externos de ombro, flexores e extensores de co- ram menos que 10 cm, foram pontuadas com 1, de 10 a
tovelo, pronadores e supinadores de antebrao, flexores, 24 cm e 2 partir de 25 cm12.
extensores, adutores e abdutores de pulso, flexores, exten- Na posio supracitada, elas pegaram a caneta que
sores, abdutores, adutores, rotadores internos/externos estava posicionada no cho, cerca de 20 cm frente dos
de quadril, flexores e extensores de joelho, dorsiflexores, dedos dos ps, e voltaram posio inicial. Se as pacientes
flexores plantares, eversores e inversores do p. foram incapazes de realizar a tarefa, pontuao 0, se rea-
Para descrever o equilbrio foi utilizada a Equis- lizaram parcialmente na primeira tentativa e plenamente
cala , avaliando o equilbrio esttico e antecipatrio dos
9
em tentativas subsequentes, pontuao 1 e se realizaram
indivduos durante a realizao de tarefas preestabeleci- plenamente a tarefa na primeira tentativa, 212.
das10,11 atravs de oito itens, sendo o 2, 3 e 8 referentes As pacientes tiveram que resistir 3 empurres so-
posio esttica, o 6 resistncia perturbaes externas bre o esterno em cerca de 15 segundos de intervalos, da-
e 1, 4, 5 e 7, prpria perturbao, com escores variando dos pelo avaliador. Se as pacientes fizeram que iam cair ou
entre 0 (no realizam a atividade), 1 (realizam parcial- deram passos durante os 3 empurres, 0, se fizeram que
mente) e 2 (realizam normalmente). A pontuao mxi- iam cair ou deram passos durante 1 ou 2 dos empurres,
ma, de 16 pontos, indica um excelente equilbrio12. 1 e se ficaram estveis nos 3 empurres, 212.
Todas as pacientes estavam com os sinais vitais Com distncia livre entre os ps, as pacientes tive-
normais e em remisso13, perodo onde no h sintomas ram que girar o corpo rapidamente no mesmo lugar, aps
em evoluo, a fim de evitar complicaes e baixo est- 5 segundos, repetindo o mesmo procedimento na direo
mulo para realizarem os procedimentos, estavam vestidas oposta. Se foram completamente incapazes de realizar a
com roupas apropriadas e sem o uso de calados, possibi- tarefa, 0, se giraram em uma direo em 4 segundos ou
litando as movimentaes sem interferncias. mais, no em menos de 4 segundos em cada direo, 1, e
Com as pacientes sentadas em posio ereta na ca- se giraram em menos de 4 segundos em cada direo, 212.
deira convencional, foram instrudas a levantarem-se, e Com os ps orientados no sentido sagital, as pa-
durante a realizao, pontuou-se com 0, se necessitaram cientes posicionaram o p esquerdo ligeiramente deslo-
de ajuda ou foram incapazes de levantarem, com 1, se cado para a esquerda, frente do p direito, mantendo a
utilizaram os braos para impulsionarem o corpo e 2, se posio. O calcanhar do p esquerdo quase tocou os de-
levantaram sem o auxlio dos braos12. dos do p direito. O avaliador ofereceu apoio por alguns
Novamente sentadas, foram instrudas a levanta- segundos at que as pacientes se equilibrassem, antes de
rem-se com os olhos fechados, ps juntos e braos do- iniciar a contagem do tempo. Aps este procedimento, o
brados frente do trax, permanecendo pelo menos 5 mesmo ocorreu com o p direito frente. Se as pacien-
segundos em p. Se permaneceram em p por menos de tes fizeram que iam cair ou tiraram o p da posio em
5 segundos, a pontuao foi 0, de 5 a 19 segundos, foi 1, menos de 5 segundos, em ambas as posies, 0, se man-
mais de 20 segundos, 212. tiveram na posio por no mnimo 5 segundos em pelo
Realizou-se o mesmo procedimento anterior, po- menos uma das posies, 1 e se ficaram em p no mnimo
rm desta vez com extenso mxima da cabea, permane- 15 segundos em ambas posies, 212.
cendo assim em pelo menos 10 segundos. Se as pacientes Na avaliao cinemtica da marcha obteve-se in-
se mantiveram em p por menos de 10 segundos, a pon- formaes sobre variveis de tempo e distncia (cadncia,
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velocidade linear, comprimento da passada, comprimen- pulso, flexores, extensores, abdutores, adutores, rotado-
to do passo e largura da base). res internos/externos de quadril, flexores e extensores de
Quanto cadncia da marcha, as pacientes sem joelho, dorsiflexores e flexores plantares) mantidos por
a utilizao de calados andaram por 6 metros em linha 30 segundos, de forma passiva e lenta, permitindo que o
reta numa superfcie regular e delimitada por fita crepe msculo se ajuste nova posio. A mesma conduta foi
(3M) em toda sua extenso. Durante este procedimento, feita no lado contralateral.
o avaliador contou o nmero de passos dados e marcou Para melhora da fora muscular foi utilizada a fa-
em um cronmetro progressivo simples (Oregon Scienti- cilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) que tem a
fic) o tempo necessrio para finalizar o percurso. capacidade de ensinar e realizar um programa teraputico
Para evitar interferncia no clculo da velocidade, com exerccios mais ricos e elaborados, no s estimulan-
houve um espao antes e aps o percurso selecionado para do os msculos, mas o conjunto corporal como um todo14.
a cronometragem, isto para que ocorresse a acelerao e Nos padres diagonais escapulares e plvicos as pa-
a desacelerao sem interferncia. Na velocidade linear, o cientes ficaram em decbito lateral, o terapeuta em p
avaliador apenas aplicou os resultados obtidos em outra atrs das pacientes, em direo linha da diagonal esca-
frmula, j que os critrios de espao antes e aps o per- pular e plvica. J nos padres diagonais de membros su-
curso foram institudos. periores e inferiores, as mesmas ficaram em decbito dor-
O comprimento da passada, passo e a largura da sal, o terapeuta ao seu lado, voltando-se para a linha da
base foram mensurados in loco, tornando-se necessria a diagonal. Durante a realizao das manobras, o terapeuta
elaborao de um plantigrama com passarela forrada de ficou com os braos e mos alinhados com o movimen-
papel (Kraft Liso), com dimenses de 10m x 60cm, em to. O contato manual deu-se opondo aos movimentos
que as pacientes deambularam com os ps tingidos de realizados pelas pacientes, sendo aplicada uma resistncia
tinta do tipo guache lavvel (Faber Castell), sem toxici- progressiva e em forma de arco14.
dade. Posteriormente, com o auxlio de uma fita mtrica Os tipos de movimentos diagonais escapulares e
(Fisiostore) de 1,5m foram coletadas as medidas forma- plvicos empregados foram: ntero-elevao, pstero-
das no plantigrama. depresso, pstero-elevao e ntero-depresso. Para os
A bateria de testes foi realizada em 3 dias conse- membros superiores: flexo-abduo-rotao externa,
cutivos, pela manh, sendo que no primeiro dia foram extenso-aduo-rotao interna, flexo-aduo-rotao
aplicadas as escalas onde as prprias pacientes respon- externa e extenso-abduo-rotao interna. Quanto
diam (DEFU, MFIS e ndice de Barthel), no segundo aos membros inferiores: flexo-abduo-rotao interna,
dia foram realizadas a goniometria e o TMM e por fim, extenso-aduo-rotao externa, flexo-aduo-rotao
ao terceiro dia, foram realizadas a Equiscala e anlise ci- externa e extenso-abduo-rotao interna14.
nemtica da marcha. Para progresso do equilbrio e marcha, foram uti-
lizados os exerccios de Frenkel13, uma srie de atividades
Interveno com dificuldade progressiva e ritmada, visando melhorar
Para o ganho de ADM, exerccios de alongamen- o controle proprioceptivo e consequentemente um movi-
tos foram realizados, pois alm de ajudar a manter uma mento funcional.
flexibilidade articular adequada e diminuir a espastici- Os exerccios comearam com as pacientes em de-
dade, eles so necessrios antes dos exerccios de fortale- cbito dorsal, com a cabea sobre o travesseiro e os mem-
cimento13. Foram realizadas 10 mobilizaes articulares bros superiores e inferiores apoiados. Depois progrediram
(ombro, cotovelo, pulso, quadril, joelho e tornozelo) a para a posio sentada e por fim em p, sempre levando
fim de promover um aquecimento prvio, e em seguida em considerao que a repetio fator importante para
3 alongamentos musculares (flexores, extensores, abduto- o aprendizado13. As pacientes foram instrudas a trajar-se
res, adutores, abdutores/adutores horizontais de ombro, de modo adequado de forma a poder ver seus membros
flexores e extensores de cotovelo, flexores e extensores de durante a realizao do exerccio.
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Na primeira etapa dos exerccios, solicitou-se ficar so de pulso direito, flexo de quadris direito e esquerdo,
em decbito dorsal e realizar flexo e extenso de quadril abduo de quadril esquerdo, flexo de joelhos direito e
e joelho de cada membro, com o p apoiado na cama. esquerdo e flexo plantar do tornozelo direito (Tabela 1).
Logo aps, abduo e aduo de quadril de cada mem- No TMM, os graus demonstraram diferena esta-
bro com p apoiado, joelho fletido e estendido. Ainda em tstica (p<0,05) para flexores e extensores de joelho bila-
decbito dorsal, flexo e extenso de quadril e joelho de teralmente, comparando-se a 1 avaliao em relao 3
cada membro. Em seguida, o calcanhar deslizou no mem- (Tabela 2).
bro oposto (dedos, tornozelo, perna e patela). Para fina- Na avaliao cinemtica da marcha pelo planti-
lizar, o calcanhar de um membro tocou o joelho oposto, grama, o teste de Friedman demonstrou significncia
descendo pela crista da tbia at o tornozelo. Os mesmos (p<0,05) para a cadncia, velocidade linear, comprimen-
exerccios foram adaptados para os membros superiores13. to da passada, comprimento do passo e largura da base.
J na segunda etapa, semideitada, flexo e extenso O teste de Dunn mostrou diferena estatstica em todos
de quadril e joelho simultaneamente. Depois, movimen-
tos recprocos dos dois membros (flexo de uma perna
durante a extenso da outra). Evoluindo para a posio
sentada, extenso e flexo do joelho de cada membro. Em
seguida abduo e aduo de quadril. Por fim, alternaram
os ps em um alvo especfico: mo do avaliador13.
Concluindo os exerccios, as pacientes se levanta-
ram e se sentaram por 20 vezes, ficaram de p e colocaram
o p sobre um alvo especfico (mo do terapeuta), fizeram
transferncias de peso nos membros inferiores e andaram
para frente e na lateral por 6 metros, em uma superfcie
lisa, com alvos e obstculos para controle da colocao do
p, comprimento da passada e largura da base13. Grfico 1. A coluna representa a mediana dos escores da DEFU, MFIS
e ndice de Barthel em cada avaliao e a barra representa o desvio
padro. Foi observado ausncia de significncia (p>0,05) na anlise
Anlise estatstica
dos questionrios aplicados.
Para a anlise dos resultados foi utilizado o teste de
Friedman, atravs do programa Graphpad InStat, sendo
adotado o nvel de significncia de p<0,05. Em seguida o
teste de Dunn comparou a 1 avaliao em relao 2, a
1 em relao 3 e por fim, a 2 em relao 3.

RESULTADOS
Na DEFU, MFIS e ndice de Barthel, os esco-
res dos questionrios no demonstraram significncia
(p>0,05) segundo o teste de Friedman (Grfico 1). Na
Equiscala, os escores demonstraram significncia estats-
tica (p<0,05). O teste de Dunn mostrou diferena entre a
1 avaliao em relao 3 (Grfico 2). Grfico 2. A coluna representa a mediana do escore da Equiscala em
cada avaliao e a barra representa o desvio padro. Foi observado
Na avaliao da ADM atravs da goniometria,
significncia (p=0,0046) na anlise da escala aplicada, de acordo com
houve diferena estatstica (p<0,05) na 1 avaliao em o teste de Friedman.
relao 3 na extenso e abduo de ombros esquerdo
*diferena estatisticamente significativa em relao primeira avaliao, segun-
e direito, flexo de cotovelos direito e esquerdo, exten- do o teste de Dunn.

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os itens avaliados quando se comparou a 1 avaliao em mas comuns e recorrentes, tanto nos indivduos com EM
relao 3 (Tabela 3). quanto em seus familiares. Por esta razo, quanto mais
grave o estgio da doena, maior o sofrimento frente
DISCUSSO incapacidade. A EM gera impacto na homeostase biopsi-
Qualidade de Vida cossocial do indivduo e com isso causa prejuzo em seu
A interveno fisioteraputica em longo prazo com bem-estar e de seus familiares. Alm das sequelas fsicas, o
mdia de oito horas por ms, durante 18 meses consecu- paciente experimenta limitaes sociais, inaptido ocupa-
tivos para indivduos com EM surto-remisso promove cional, alteraes emocionais, supresso de atividades de
melhoras significativas na funo geral em relao aos que lazer, excluso social e declnio dos padres de vida17. Este
recebem menos fisioterapia15. Em nosso trabalho, obser- trabalho pode explicar o motivo da no melhora na QV.
vamos de uma forma geral, uma melhora das pacientes Em contrapartida, foi demonstrado em outro estu-
com apenas quatro horas por ms, em um perodo de do que os indivduos na terceira idade e com maior tem-
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8 meses quando comparamos os resultados entre as trs po de durao da doena relataram melhor QV quando
avaliaes. comparados aos mais jovens e com diagnstico recente.
O estudo realizado16 com indivduos com EM, Apesar da progresso da doena significar um aumento
evidenciou por meio da Escala de Equilbrio de Berg e das limitaes e inaptides nas AVDs, no houve correla-
DEFU uma diferena estatstica entre o equilbrio e a o direta entre o estado real de sade e sua percepo por
QV em um grupo tratado com 15 sesses (exerccios de parte do doente. Isso significa que ao avaliar dados subje-
Frenkel) em relao ao grupo submetido 8 sesses con- tivos de QV, deve-se considerar a adaptao do sujeito
vencionais. Desta forma, o nosso estudo corrobora com o doena18. Como as pacientes do nosso estudo so adultas
trabalho supracitado, demonstrando que os exerccios de jovens (mdia de 45,5 anos) e possuem diagnstico re-
Frenkel so eficazes no equilbrio em EM, ao contrrio, cente (mdia de 7 anos), o trabalho acima pode explicar
no observamos nenhuma melhora na QV, pois as mes- uma hiptese da no melhora na QV, pois deve-se levar
mas podem apresentar uma maior degenerao da bainha em considerao que a patologia instalou-se em uma fase
de mielina em diversas reas, promovendo acometimen- de pleno desenvolvimento das atividades sociais, atuando
tos motores diferentes, que incidir sobre a QV. de forma incisiva sobre a QV, haja vista que a aceitao da
A ansiedade e a depresso destacam-se como sinto- doena mais intricada.

Tabela 1
Mediana das amplitudes de movimentos registrados pelo gonimetro (0-360) nas diferentes articulaes em cada avaliao

1 Avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao


ARTICULAO MOVIMENTO
D E D E D E
Flexo 142,5 147,5 140 150 165 160
OMBRO Extenso 60 52,5 65 62,5 70* 70*
Abduo 142,5 160 150 162,5 170* 170*
COTOVELO Flexo 127,5 130 132,5 140 135* 140*
Flexo 80 70 82,5 75 87,5 82,5
PUNHO
Extenso 57,5 67,5 62,5 67,5 65* 70
Flexo 25 25 40 47,5 57,5* 55*
QUADRIL Extenso 17,5 20 20 17,5 25 20
Abduo 27,5 25 30 32,5 32,5 40*
JOELHO Flexo 105 92,5 112,5 112,5 117,5* 122,5*
Dorsiflexo 7,5 10 10 17,5 15 20
TORNOZELO
Flexo Plantar 30 40 37,5 42,5 42,5* 45
*diferena estatisticamente significativa em relao primeira avaliao

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Tabela 2 do paciente, evitando a fadiga muscular14. Atravs dos
Mediana dos graus de fora muscular (0 a 5) registrados pelo Teste Manu- padres diagonais (geralmente til para reduzir o tnus)
al Muscular nas diferentes articulaes em cada avaliao
e das aes combinadas dos principais grupos musculares
TESTE MANUAL 1 Avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao sinergistas (til quando o paciente se cansa facilmente), a
MUSCULAR D E D E D E FNP permite a ativao muscular com um gasto menor
Ombro 3 3 3 3 3 3
de energia, o que vai de encontro com nossos achados.
Cotovelo e Antebrao 3,5 3 4 3,5 4 4
Por outro lado, exercitar-se at o ponto de fadiga
Punho e Mo 3 3 3 3 3 3
Quadril 3 3 3 3 3 3
contra-indicado e pode resultar em piora dos sintomas13.
Joelho 3 3 3 3 4* 4* Deste modo, quando utilizamos a FNP, iniciamos com
Tornozelo e P 3 3 3 3 3 3 uma quantidade de atividades e sries menores (3 sries de
* diferena estatisticamente significativa em relao primeira avaliao 5 repeties), evoluindo para 10 repeties. Mesmo que a
estatstica no tenha mostrado uma diferena, as pacien-
Tabela 3 tes relataram aumento da resistncia muscular carga.
Mediana dos resultados da avaliao cinemtica da marcha Em relao presena da fadiga, existe uma associa-
o entre fadiga grave e maior incapacidade funcional20.
CINEMTICA DA 1 Avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao
MARCHA Este estudo est de acordo com os nossos resultados, uma
Cadncia 0,33 0,29 0,28* vez que no observamos melhora da fadiga nem ganho de
Velocidade Linear 0,17 0,19 0,21* independncia para realizao das AVDs, avaliada pelo
Comprimento da Passada (cm) 67,5 77,0 86,5*
ndice de Barthel.
Comprimento do passo (cm) 25,5 33,0 36,0*
Largura da Base (cm) 20,3 18,7 16,5*
* diferena estatisticamente significativa em relao primeira avaliao
Independncia Funcional
Os autores21,22 explicam que o comprometimento
funcional presente em indivduos com EM traduzido
Dentro desta perspectiva, a literatura descreve jus- pela dificuldade para a marcha, alterao de equilbrio,
tificativas para nossa afirmao. Para quem tem EM, a fraqueza muscular e fadiga, que tipicamente resultam de
fisioterapia age principalmente no nvel de incapacidade degenerao axonal e bloqueio de conduo neuronal,
e no provvel que modifique as leses ou altere a pro- caractersticos da doena. Esses e outros sintomas redu-
gresso da doena2. Outro autor13 afirma que os indiv- zem a habilidade individual para desempenho nas AVDs.
duos com EM requerem um programa de manuteno Exceto pela fadiga, os outros aspectos analisados pelos
funcional elaborado para lidar com os efeitos da doena autores foram todos otimizados por nossa interveno,
progressiva, no sentido de prevenir ou diminuir a veloci- porm mesmo assim no culminou na melhora das AVDs
dade de declnio na funo. nas pacientes.
O trabalho vai de encontro aos nossos achados,
Fadiga onde sugerem23 que a prtica de exerccios fsicos re-
A MFIS evidenciou que a FNP no foi eficaz para gulares traz inmeros benefcios para os pacientes com
controlar a fadiga em nosso estudo. Este talvez seja o mais EM, alcanando melhoras no condicionamento fsico,
frequente sintoma relatado pelos pacientes com EM13,19 e tornando-os mais ativos e capacitados funcionalmente,
justamente por ser to frequente e limitante impede uma favorecendo maior independncia e consequentemente
evoluo funcional. melhorando a QV.
A FNP fornece subsdios necessrios para auxiliar
na habilidade do paciente em mover-se ou permanecer Amplitude de Movimento
estvel, guiar o movimento com a utilizao de contatos As mobilizaes articulares e alongamentos foram
manuais adequados e de resistncia apropriada, obter co- eficazes no sentido de promover o aumento da ADM de
ordenao motora e sincronismo e aumentar a histamina algumas articulaes. O alongamento muscular24 foi con-
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siderado valioso para a EM por muitos autores e nenhum para fortalecer os msculos que dispem de conduo
relato, at agora, trouxe afirmaes contrrias a seu uso. nervosa adequada, bem como movimentos apropriados
Existe um consenso claro e alguma evidncia ex- para msculos enfraquecidos, que no tm transmisso
perimental em favor do alongamento muscular. Uma nervosa adequada1, justificando assim, a importncia da
pesquisa em um pequeno nmero de pacientes com EM interveno neste mbito mesmo sabendo-se das compli-
demonstrou que a espasticidade pode ser reduzida e a caes que podem ocasionar. Em um estudo26 observou-
ADM aumentada25. Sabemos que estas redues favo- se que o desuso crnico dos msculos na EM causa no
recem a melhora das AVDs juntamente com a QV. Em s atrofia, mas tambm extrema fatigabilidade, assim, os
nosso trabalho constatamos o aumento da ADM, porm exerccios ativos so benficos para manter e/ou aumentar
sem melhora na QV. a fora e a resistncia, sendo preciso, contudo, examinar
isso nos pacientes com EM.
Fora Muscular Os indivduos com EM, quando comparados in-
O programa de fisioterapia que utiliza alongamen- divduos saudveis, possuem de 30 a 70% a capacidade
to muscular e exerccios ativos livres foi avaliado em pa- reduzida de produo de fora muscular27. Contudo, ape-
cientes com EM e mostrou que indivduos com programa sar de nosso estudo ter produzido ganho de fora muscu-
intenso de fisioterapia tinham deteriorao significativa- lar apenas em flexores e extensores de joelho, observamos
mente menor que aqueles que recebiam menos tratamen- que as pacientes conseguiram ficar em um estado de ma-
to. As atividades funcionais, de equilbrio e da vida diria nuteno, o que j satisfatrio perante a real progresso
tambm melhoraram significantemente no grupo que a que esto sujeitas.
recebeu mais tratamento. Esse estudo um dos poucos
que apresentou evidncias baseadas em pesquisas, quanto Equilbrio e Marcha
eficcia de um programa de fisioterapia para a EM15. Os achados do nosso trabalho fortalecem a impor-
Desta forma, refora-se a importncia da interveno em tncia dos exerccios de Frenkel para o ganho de equil-
longo prazo, para a obteno de resultados satisfatrios. brio e melhora nos padres da marcha. A dificuldade em
Em nosso trabalho, apenas os msculos isquioti- deambular muito comum em pacientes com EM. De
biais (flexo de joelho) e quadrceps femoral (extenso de 301 casos de EM em Glamorgan do Sul, 220 (73%) no
joelho) obtiveram melhora na fora muscular. Os mscu- conseguiam deambular ou tinham marcha alterada28, o
los extensores de joelho esto relacionados marcha, no que demonstra a importncia de uma interveno neste
sentido de suportar a descarga de peso, durante a fase de sentido.
sustentao. Na fase de balano, para evitar o arrastar dos Por meio dos instrumentos de mensurao como
ps, faz-se necessria a ativao da musculatura flexora Escala de Equilbrio de Berg, Dizziness Handicap Inven-
do joelho. Desta forma, os exerccios de Frenkel, com o tory, Equiscale, Medida de Independncia Funcional e
objetivo de atuar na cinemtica da marcha, podem ter Escala de Estado de Deficincia Expandida, realizados no
proporcionado propriocepo, que auxiliaram no ganho incio e no final do tratamento com exerccios de Frenkel,
efetivo de fora, juntamente com a FNP. concluiu-se que esta tcnica benfica para o equilbrio e
Porm, as demais musculaturas estudadas no ob- marcha12, indo ao encontro de nosso estudo.
tiveram resultados significativos, o que pode ter ocorrido Ao considerar os dados estatsticos de uma pesqui-
devido a uma menor estimulao proprioceptiva durante sa, uma evoluo de 29,2% na dinmica da marcha em
o processo teraputico, associando uma falha de propa- um paciente com EM foi detectada aps 15 sesses de
gao dos impulsos do crebro para os msculos atravs FNP. Observou-se tambm uma melhora no equilbrio
da medula espinal1. e na qualidade dos movimentos dos membros inferiores,
Paralelamente, o uso inadequado do msculo pro- com uma aparente reduo da ataxia29. Nosso trabalho,
duz fraqueza do desuso. Portanto, um programa eficien- no entanto, no evidenciou melhoras significativas com
te de exerccios contra a fraqueza deve incluir exerccios 15 sesses de FNP, e sim, aps 30 sesses. Porm o estudo
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original
10.Stevenson TJ, Garland J. Standing balance during internally produced per-
mencionado foi realizado com um paciente com diagns-
turbations in subjects with hemiplegia: validation of the balance scale. Arch
tico de EM recente (14 meses), o que pode ter influencia- Phys Med Rehabil 1996;77:656-62.
do na evoluo do quadro, uma vez que as consequncias http://dx.doi.org/10.1016/S0003-9993(96)90004-0
11.Tesio L, Perucca L, Franchignoni FP, Battaglia MA. A short measure of
da progresso da doena podem ser menores e a capacida-
balance in multiple sclerosis: validation through Rasch analysis. Funct Neurol
de de aprendizado motor pode ser maior. 1997;12:255-65.
Com a utilizao das tcnicas de FNP, exerccios 12.Almeida SEM, Bensuaski K, Cacho EWA, Oberg TD. Eficincia do treino
de equilbrio na esclerose mltipla. Fisioterapia e Movimento 2007;20:41-8.
de Frenkel e treino de marcha em solo constataram-se um
13.OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: Avaliao e Tratamento. 2.ed. So
aumento da velocidade de deambulao e diminuio do Paulo: Manole, 2004, 1200p.
desequilbrio30, corroborando com os resultados do nosso 14.Adler SS, Beckeres D, Buck, M. PNF: Facilitao Neuromuscular Proprio-
ceptiva: um guia ilustrado. 2. ed. Barueri: Manole, 2007, 401p.
trabalho.
15.De Sousa LH, Worthington JA. The effect of long-term physiotherapy
on disability in multiple sclerosis patients. In: Clifford RF, Jones R. Multiple
CONCLUSO Sclerosis: immunological, diagnostic and therapeutic aspects. London & Paris:
John Libbey, 1987, p.155-64.
As tcnicas de facilitao neuromuscular proprio-
16.Rodrigues FI, Nielson MBP, Marinho AR. Avaliao da fisioterapia sobre
ceptiva e os exerccios de Frenkel so eficazes no trata- o equilbrio e a qualidade de vida em pacientes com esclerose mltipla. Rev
mento das pacientes com EM, sendo necessrio um Neurocienc 2008;16:269-74.
17.Hakim EA, Bakheit AMO, Bryant TN, Roberts MWH, McIntosh-Micha-
maior tempo de interveno para melhores resultados.
elis AS, Spackman AJ, et al. The social impact of multiple sclerosis a study of
305 patients and their relatives. Disabil Rehabil 2000;22:288-93.
AGRADECIMENTOS http://dx.doi.org/10.1080/096382800296755
18.Ford HL, Gerryoe E, Johnsin MH, Tennant A. Health status and quality of
Os autores agradecem o apoio cientfico-acad-
life of people whit multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2001;23:516-21.
mico do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao http://dx.doi.org/10.1080/09638280010022090
Cientfica (PIBIC), Laboratrio de Neurocincia e da 19.Umphred DA. Reabilitao Neurolgica. 4. ed. Barueri: Manole, 2004,
1168p.
Liga de Neuropsicofarmacologia, do Centro Universit-
20.Mendes MF, Tilbery HP, Balsimell S, Felipe E, Moreira MA, Baro-Cruz
rio de Patos de Minas e pela colaborao dos indivduos AM. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose mltipla. Arq Neuro-
que participaram desta pesquisa. Psiquiatr 2000;58:471-5.
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2000000300012
21.Debolt LS, Mccubbin JA. The effect of home-based resistance exercise on
balance, power, and mobility in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 2004;85:290-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2003.06.003
22.White LJ, Dressendorfer RH. Exercise and multiple sclerosis. Sports Med
REFERNCIAS 2004;34:1077-100.
1.Kalb RC. Esclerose Mltipla: Perguntas e Respostas. So Paulo: Associao http://dx.doi.org/10.2165/00007256-200434150-00005
Brasileira de Esclerose Mltipla, 2000, 477p. 23.Furtado OLPC, Tavares MCGCF. Proposta de exerccios resistidos para
2.Frankel D. Esclerose Mltipla. In: Umpred DA. Reabilitao neurolgica. pessoas com esclerose mltipla: um estudo de caso. Act Fisiat 2007;14:111-16.
So Paulo: Manole, 2004, p.627-47. 24.Alexander JA, Costello E. Physical and surgical therapy. In: Scheinberg LC,
3.Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis. Holland NJ. Multiple Sclerosis: a guide for patients and their families. New
Neurology 1996;46:907-11. York: Raven Press, 1987, p.79-107.
4.Mendes MF, Balsimelli S, Stangehaus G, Tilbery CP. Validao de Escala de 25.Odeen I. Reduction of muscular hypertonus by long-term muscle stretch.
Determinao Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Mltipla para a Scand J Rehab Med 1981;13:93-99.
lngua portuguesa. Arq Neuro-Psiquiatr 2004;62:108-13. 26.Lenman JAR, Tulley FM, Vrbov G. Muscle fatigue in some neurological
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2004000100019 conditions. Muscle Nerve 1989;12:938-42.
5.Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines. Fatigue and Mul- http://dx.doi.org/10.1002/mus.880121111
tiple Sclerosis. Washington DC: Paralysed Veterans of America, 1998, 46p. 27.Rice CL, Vollmer T, Bigland-Ritchie B. Neuromuscular responses of pa-
6.Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Md Med tients with multiple sclerosis. Muscle Nerve 1992;15:1123-32.
J 1965;14:56-61. http://dx.doi.org/10.1002/mus.880151011
7.Marques AP. Manual de Goniometria. 2.ed. Barueri: Manole, 2003, 96p. 28.Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ, Shaw S, Furnival-Doran J, Pickers-
8.Reese NB. Testes de funo muscular e sensorial. Rio de Janeiro: Guanabara gill TP, et al. Controlled randomized crossover trial of the effects of physiothe-
Koogan, 2000, 520p. rapy on mobility in chronic multiple sclerosis. J of Neurol Neurosurgery and
9.Almeida SRM, Loureiro AB, Maki T. Equiscala: verso brasileira e estudo de Psychiatry 2001;70:174-79.
confiabilidade e validade da Equiscale. Fisioter Pesq 2008;15:266-72. http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.70.2.174

Rev Neurocienc 2012;20(4):494-504 503


original

29.Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva na marcha atxica em paciente se_multipla_uma_proposta_fisioterapeutica.pdf


com esclerose mltipla uma proposta fisioteraputica (endereo na Inter- 30.Armutlu K, Karabudak R, Nurlu G. Physiotherapy aproaches in the treat-
net). Brasil: Rodrigues TC. (ltima atualizao: 11/2006; citado em: 02/2010). ment of ataxic multiple sclerosis: A pilot study. Neurorehabilitation and Neural
Disponvel em: http://www.fag.edu.br/tcc/2006/Fisioterapia/facilitacao_neu- Repair 2001;15:203-11.
romuscular_proprioceptiva_na_marcha_ataxica_em_paciente_com_esclero- http://dx.doi.org/10.1177/154596830101500308

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