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REVISO / REVIEW

FLUXO CORONARIANO, MICROEMBOLIA E OBSTRUO MICROVASCULAR


APS TROMBOSE CORONARIANA AGUDA E REPERFUSO CORONRIA
CORONARY FLOW, MICROVASCULAR OBSTRUCTION AND MICROEMBOLIZATION
AFTER ACUTE CORONARY THROMBOSIS AND CORONARY REPERFUSION

Emerson de Albuquerque Seixas*

RESUMO INTRODUO
Trombose de uma coronria aterosclertica a via final comum
daoclusodamesmaeresponsvelpelassndromescoronarianas A maior parte do infarto agudo do miocrdio causada
agudas. A microembolizao distal de debris aterosclerticos e por leso aterosclertica de um ramo coronrio associada
agregados de plaquetas esto relacionados injria tecidual trombose coronria. A rotura da placa aterosclertica e a
miocrdica mesmo aps a desobstruo da artria epicrdica consequente formao de trombo a via final comum que induz
culpada por angioplastia primria, e esto relacionados ocluso coronria. Esta rotura expe substncias que
insuficinciadefluxodistaleresoluoincompletadosegmento promovem a ativao das plaquetas e a agregao das mesmas
ST no eletrocardiograma, bem como influindo na evoluo de bem como a gerao de trombina, culminando com a formao
desfechos clnicos significativos, como reinfarto, disfuno de trombo e ocluso coronria.
ventricular, instabilizao hemodinmica e bito. A angiografia Placas vulnerveis rotura apresentam enzimas, tais
coronria tem baixa sensibilidade para a deteco de trombo, como colagenases e gelatinases, que degradam a matriz
porm, quando o mesmo visualizado na angiografia, tem-se extracelular que compe a capa fibrtica protetora da placa. Isto,
como certo o grande risco da fragmentao e embolizao do associado ao estresse induzido pela presso intraluminal, o tnus
mesmo para o leito distal da artria culpada ou para outro ramo, vasomotor coronrio, taquicardia (alongamento e compresso
bem como o risco de trombose posterior do stent implantado cclica) e rompimento de vasos nutrientes se combinam para
durante a angioplastia e comprometimento do lmen e do fluxo produzir rotura da placa aterosclertica e consequente trombose
coronariano. Buscou-se neste artigo a reviso dos mecanismos de damesma.
microembolizao coronria, os eventos adversos relacionados a A rotura da placa coronria epicrdica e sua trombose o
estaembolizaoeainterferncianofluxocoronrio,assimcomo evento responsvel pela sndrome coronariana aguda assim como
a preveno dos mesmos por dispositivos de proteo coronria responsvel pela gerao de micrombolos e obstruo
distal leso coronariana culpada e efeitos do tratamento adjunto microvascular (OMV). Mltiplos estudos de autpsias
farmacolgico e da prpria angioplastia na interferncia do fluxo demonstraram e relacionaram a trombose coronria liberao de
coronarianoenainjriatecidual. micrombolos e OMV coronria e que estes eventos so
Descritores: trombose coronria, reperfuso miocrdica, clinicamente reconhecidos como causas de sndrome coronariana
circulaocoronria,microcirculao. aguda.

ABSTRACT DISCUSSO
Thrombosis of atherosclerotic coronary is the final common
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pathway of its occlusion and responsible for acute coronary Trabalhos pioneiros de estudos de autpsias de Falk e
syndromes. The distal microembolization of atherosclerotic 2
Davies descreveram micrombolos em pacientes sem trombose
debris and aggregates of platelets are related to myocardial coronria epicrdica.Aconsequncia da obstruo microvascular
tissue damage even after re-acquiring the patency of the a necrose do micito, e esta pode acontecer mesmo com a artria
epicardial culpritartery by angioplasty and are related to epicrdicapatentecomexcelentefluxo angiogrfico.
inadequate distal flow and incomplete resolution of STsegment Estudos de ressonncia magntica detectaram a
on the electrocardiogram as well as influencing the evolution of obstruo microvascular e descobriram esta associao com o
outcomes as reinfarction, ventricular dysfunction, fenmeno slow-flow (fluxo coronrio lento) e o fenmeno no-
hemodynamic instability and death. Coronary angiography has reflow (ausncia de fluxo distal mesmo aps a abertura de uma
low sensitivity for detecting thrombus but when it is visualized coronria) aps a angioplastia coronria.
in the angiography it has a high risk of fragmentation and No-reflow e slow-reflow so complicaes inesperadas
embolization to the distal bed of the culprit artery or to another e indesejveis vistas em 0,5% a 1% dos pacientes submetidos
branch, and also of thrombosis after stent implantation through angioplastia e refletem uma piora do fluxo na microcirculao
angioplasty and commitment of the lumen and coronary flow. bem como pioram o prognstico clnico.
We pursued in this article to review the mechanisms of coronary A microembolizao certamente tem um papel neste
microembolization, adverse events related to this embolization fenmeno, contudo, o fenmeno no-reflow tem sido visto em
and the interference in coronary flow as well as the prevention experimento animal, no qual uma coronria epicrdica normal
of it by using devices for the prevention of coronary ocluda por um dispositivo externo e depois liberada para a
embolization distal to the culprit coronary lesion and effects of restaurao do fluxo.
adjunctive pharmacological treatment and the angioplasty in
theinterferenceof coronary blood flow and tissueinjury.
Key-words: coronary thrombosis, myocardial reperfusion, Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 12, n. 2, p. 4 - 8, 2010
* Professor do Depto. de Medicina - FCMS/PUC-SP
coronary circulation, microcirculation. Recebido em 11/4/2010. Aceito para publicao em 14/5/2010.
Contato: emersondas@cardiol.br

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Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

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A rea de no-reflow confinada ao territrio do pequeno, porm consistente com o achado de estudo anterior.
miocrdio infartado e caracterizada por dano e obstruo na Oitenta e nove por cento dos mbolos foram encontrados em
microcirculao, isto , uma consequncia e no causa do infarto. vasos menores que 120m e o miocrdio dessas regies
Vrios vasodilatadores, tais como nitroprussiato, verapamil e apresentavamnecrosemiocrdicafocal.
adenosina, tm mostrado melhorar o fluxo na microcirculao Embora os mecanismos no sejam evidentes neste estudo
3 4
com vrios graus de sucesso. Micrombolos esto associados deVirmani, a implicao que a estrutura e a morfologia da placa
histopatologicamente obstruo microvascular, necrose aterosclertica podem preferencialmente predispor ao evento
mioctica e edema e leso endotelial dos microcapilares microemblico. Igualmente, o rompimento da placa durante a
intramiocrdicos. Leuccito polimorfonuclear a principal clula angioplastia coronria de pacientes em sndrome coronariana
inflamatria visualizada nessa regio bem como a presena de aguda e a consequente microembolia e obstruo microvascular
plaquetas efibrinano lmen microvascular. so o maior reconhecimento clnico do fenmeno angiogrfico
Em anlises ps-morte de pacientes que morreram no-reflow.
subitamente sem infarto do miocrdio evidente, micrombolos 6
Constantini descreveu que a restaurao completa do
so identificados na microcirculao e caracterizados por fluxo coronrio no infarto agudo do miocrdio um forte preditor
material de placa aterosclertica, incluindo cristais de deprognstico, pormalcanado naminoriados pacientes.
colesterol, hialina e agregados plaquetrios. Este mesmo Os microinfartos resultantes de maneira espontnea ou
material tambm identificado em micrombolos recuperados iatrognica, frutos da embolizao coronria induzida durante a
a partir de dispositivos de proteo coronria distal ao segmento angioplastia coronria, so caracterizados pela elevao
coronrio tratado durante angioplastia coronria. transitria das enzimas creatinina kinase (CK-MB) e mais
Um estudo de Virmani4 e colaboradores em autpsias de especificamente da troponina. A elevao da troponina est
pessoas que apresentaram morte sbita devido aterosclerose e associada com pior prognstico em pacientes com sndrome
trombose coronria investigou a frequncia da presena de coronariana aguda e naqueles pacientes submetidos
micrombolos e OMV e a relacionou aos achados angioplastiacoronria.
histopatolgicos e placa coronria culpada pelo evento (um Para estabelecer um padro de comparao, a maioria
grupo controle para comparao foi obtido de nove coraes de dos investigadores descreve o fluxo coronrio visualizado na
pessoas que morreram de causas no-cardacas e sem doena angiografia coronria aps tromblise qumica ou aps a
coronariana conhecida). Todos os casos deste estudo no angioplastia primria na artria culpada de acordo com o
apresentavam histria prvia de doena coronria nem usavam sistema de classificao proveniente do estudo Trombolysis In
estatinas, aspirina ou clopidogrel. Todos os coraes estudados Myocardial Infarction (TIMI) trial: fluxo TIMI 0, ocluso
foram originados de pessoas que apresentaram morte sbita, completa da artria relacionada ao infarto; fluxo TIMI 1,
definida como morte sbita e inesperada at seis horas do incio alguma penetrao de contraste alm do ponto de obstruo,
dos sintomas clnicos. A artria coronria culpada pelo evento mas sem perfuso do leito coronariano distal; fluxo TIMI 2,
com trombo agudo foi identificada e caracterizada pela causa da perfuso inteira da artria relacionada ao infarto at o leito
trombose que podia ser rotura da placa ou eroso da placa. distal, porm com um fluxo atrasado ou mais lento quando
Rotura da placa foi definida como interrupo da capa comparado com uma artria normal; e fluxo TIMI 3, completa
fibrocelular sobrejacente a um ncleo lipdico. Eroso da placa perfuso da artria relacionada ao infarto com fluxo normal.
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foi definida por uma ulcerao superficial da camada superior O fluxo TIMI 3 muito superior ao fluxo TIMI 2 em
da placa (contendo clulas musculares lisas dentro de uma termos de reduo no tamanho do infarto bem como em termos de
matriz proteoglicana ocluda pelo trombo luminal) sem rotura benefcio na mortalidade a curto e longo prazo. Portanto, o fluxo
em um ncleo lipdico. TIMI 3 deve ser considerado a meta ideal quando buscamos
Embolizao e obstruo microvascular foram resultado em relao ao tratamento da artria relacionada ao
procuradas em 44 autpsias de casos de morte sbita com infarto.
trombose coronria epicrdica. A morte foi presumida como 8
Wu e colaboradores identificaram microembolia em
sendo causa a sndrome coronariana aguda em todos os casos. 17% de pacientes com fluxo TIMI 3 e em mais de 50% dos
Nenhum dos pacientes havia sido submetido a cateterismo pacientes com fluxo TIMI 0, 1 ou 2. Pacientes com OMV tm
cardaco. Anlise histopatolgica da placa culpada subjacente maior volume diastlico e volume sistlico finais comparados a
regio da trombose epicrdica mostrou 26 roturas de placas (25 pacientes sem obstruo. O segmento miocrdico sem OMV
coraes, 1 corao com duas placas rotas distintas) e 21 tem aumento precoce na espessura e melhor recuperao
eroses de placas (19 coraes, 2 coraes com duas eroses funcional tardia comparado com o afinamento tardio em
distintas). Micrombolos foram encontrados distalmente em segmentos com OMV em cinco meses de segmento. Eventos
relao placa culpada e no foram encontrados em regies cardacos tardios ocorrem mais frequentemente em pacientes
sem trombose coronria. Em 24 (54%) das 44 autpsias, com OMV que naqueles sem OMV, sugerindo que
micrombolos e OMV foram encontrados. Em comparao, microembolia e OMV so importantes marcadores mesmo aps
nenhum micrombolo foi encontrado nos nove casos controles o controle do tamanho do infarto.9,10
(bitos de causas no- coronarianas). Outro conceito importante o TIMI FRAME COUNT
Aembolizao foi mais comumente encontrada e foi mais (quadro de contagens), padronizao feita na hemodinmica para
severa na eroso de placa que na rotura de placa. Micrombolo foi avaliar o fluxo coronariano na artria relacionada ao infarto e
independente em relao ao trombo coronrio ser totalmente tambm para explicar as diferenas no tamanho e comprimento
oclusivo ou no e independente da severidade da estenose dos vasos, por exemplo (descendente anterior versus a coronria
coronria culpada, com mdia de estenose de 74% naqueles com direita), e a variabilidade interobservador, determinada por
mbolos e 75% de estenose naqueles que no apresentavam Gibson e colaboradores,11 que significa a simples contagem do
mbolos. Necrose miocrdica foi mais comum na eroso de placa nmero de quadros angiogrficos decorridos at o meio de
que na rotura de placa, e as mulheres eram mais propcias contrasteatingir o leito distaldaartriadeinteresse.
eroso de placa, embora o nmero de pacientes deste estudo seja

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Isto quantifica e qualifica o fluxo coronariano e fator (fator de necrose tumoral alfa) foi identificado como o fator
preditor de mortalidade hospitalar no infarto agudo do causal da disfuno contrtil do miocrdio microembolizado.
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miocrdio. Usando esse critrio, Gibson e colaboradores Derivados de estudos experimentais verificaram que
determinaram que os seguintes fatores sejam preditores os marcadores inflamatrios, tais como a protena C reativa e
independentes de fluxo coronariano lento aps administrao interleucina 6, esto elevados em pacientes com provvel
de fibrinoltico: ocluses proximais, estenose severa, dimetro microembolizao e em sndromes coronarianas agudas.
luminal mnimo pequeno, retardo em atingir a reperfuso e a Claramente, a rotura da placa aterosclertica resulta na
patncia da artria culpada, acometimento da coronria liberao de fatores vasoconstrictores e trombognicos que
esquerda, fluxo pulstil (fluxo quase nulo na sstole) e trombo contribuem para a piora da perfuso microvascular.
intraluminal. O tamanho do infarto fruto do dano isqumico e da
Sabe-se que, quanto mais rpido iniciada a terapia de injria de reperfuso. A microembolizao de agregados
reperfuso, menor a rea de comprometimento miocrdico, e plaquetrios pode ser exacerbada tanto pelo fibrinoltico quanto
menor a possibilidade de desenvolvimento de arritmia pela angioplastia. Espasmo da microcirculao tambm pode
ventricular maligna (tempo msculo). H evidncias de que a acontecer pela liberao de vasoconstrictores derivados das
extenso do salvamento miocrdico quando a reperfuso plaquetas ativadas. A injria de reperfuso resulta em edema
obtida pela angioplastia e implante de stent seja menos tempo celular do micito, formao de radicais livres, sobrecarga de
dependente que pela fibrinlise, possivelmente por maior clcio e leso endotelial. A liberao de citoquinas promove o
rapidez e eficincia na restaurao do fluxo coronrio pela acmulo de neutrfilos e mediadores inflamatrios que
angioplastia e diminuio da eficincia e especificidade do induzem injria tecidual.
tromboltico ao longo do tempo aps a sua administrao e H uma variedade de abordagens que podem minimizar
proporcionalmente ao tempo decorrido do incio da dor e proteger o miocrdio da injria aps a reperfuso, como a
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precordial. utilizao de antiagregantes plaquetrios e antitrombnicos para
O tempo decorrido at a restaurao do fluxo bem como minimizar a embolizao distal, preservando, assim, a
a presena de colateral para a rea infartada podem interferir na integridade microvascular, prevenindo dano inflamatrio e
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recuperao da funo ventricular. Mesmo aps a reperfuso da dando suporte metablico para o miocrdio isqumico.
artria culpada e apesar da ausncia de dano miocrdico
irreversvel, um perodo de disfuno miocrdica contrtil pode PREVENO E TRATAMENTO DA
ocorrer, fenmeno conhecido como miocrdio atordoado MICROEMBOLIZAO CORONRIA
(myocardial stunning).
Podemos correlacionar o grau de perfuso coronariana e Dispositivos manuais para aspirao de trombo e filtros
fluxo na microcirculao pelo grau de resoluo do utilizados para proteo distal para diminuir a embolizao e a
supradesnivelamento do segmento ST aps recanalizao tanto OMV foram intensamente estudados a fim de avaliar se essa
pela angioplastia primria quanto pela tromblise qumica, proteo seria mais efetiva em melhorar a reperfuso
sendo esta resoluo um importante marcador de prognstico e miocrdica na angioplastia primria, bem como reduo de
mortalidade. Portanto, o eletrocardiograma um marcador da desfechos clnicos relevantes comparados queles pacientes
integridade biolgica dos micitos na rea do infarto e pode sem essa proteo.
refletir perfuso miocrdica inadequada mesmo na presena de Vrios estudos, tais como DEDICATION - Drug Elution
fluxo TIMI 3. and Distal Protection in ST Elevation Myocardial Infarction Trial
14
Um estudo multicntrico argentino relacionou e -, PROMISE - Protection Devices in PCI Treatment of
avaliou a resoluo do supradesnivelamento do segmento ST Myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium -,
aps angioplastia primria, considerando resoluo incompleta ESMERALD - Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by
como reduo menor que 70% do supradesnivelamento do Aspiration of Liberated Debris - , entre outros, so conflitantes em
segmento ST no eletrocardiograma realizado 60 minutos aps a relao a benefcios e malefcios clnicos, tais como trombose de
angioplastia primria e concluiu que por uma simples avaliao stent, infarto do miocrdio, revascularizao da leso e do vaso
do eletrocardiograma h uma quantidade significativa de alvo e bito, quando comparado aos pacientes que no fizeram
17-19
pacientes que no obtm reperfuso completa do miocrdio uso desses dispositivos. Portanto, o uso desses dispositivos
aps a angioplastia primria e que a presena de ainda controverso no contexto da angioplastia primria em
comprometimento hemodinmico, infarto de parede anterior e artria nativa, pois possvel que o seu uso esteja associado ao
doena difusa no vaso culpado esto associados reperfuso risco de microembolizao durante a sua introduo na circulao
subtima e tambm se correlacionam com pior evoluo coronria, assim como a possibilidade de ocluso de ramos
hospitalar. laterais.
A perda progressiva da funo contrtil do miocrdio Os dispositivos de proteo distal tm sua aplicao de
que sofreu microembolizao no resultado do infarto do maneira mais robusta em estudos de angioplastia de enxertos de
miocrdio somente. Na verdade, no miocrdio com perda veia safena, pois mais comum a ocorrncia de embolizao de
praticamente completa da funo contrtil, microinfartos debris aterosclerticos, que uma causa potencial de necrose
afetam apenas 2% a 5% do territrio de perfuso e a apoptose miocrdica distal aps angioplastia desses enxertos, produzindo
quase insignificante. A disfuno contrtil resulta da reao elevao enzimtica (incidncia em cerca de 20% dos casos de
inflamatria dos microinfartos, caracterizado por um infiltrado angioplastia de enxertos de veia safena), e esta elevao est
20-24
de leuccitos, tais como moncitos e macrfagos. Em associadaao aumento demorbidadeemortalidade.
concordncia com o papel causal para tal resposta inflamatria, H ainda autores que apiam a deciso da aspirao do
a disfuno contrtil recupera-se quase espontaneamente aos trombo da circulao coronria quando estes so visveis
nveis basais em aproximadamente uma semana aps a angiografia.
microembolizao coronria. Mais especificamente o TNF-

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Baseados na importncia da obstruo microvascular, estatina, maior a proteo.
h uma srie de estudos com mltiplos agentes farmacolgicos
que demonstra que o uso de antiagregantes plaquetrios em CONCLUSES
pacientes com angina estvel ou sndromes coronarianas
agudas e vasodilatadores em pacientes com sndromes Em concluso, microembolizao coronria ocorre
coronrianas agudas tanto atenuam a injria miocrdica quanto espontaneamente e, possivelmente, muito mais frequente do
reduzem eventos adversos, o que apia a contribuio dos que reconhecida na prtica clnica. tambm uma complicao
mecanismos vasoconstrictores e trombticos na fisiopatologia frequente durante angioplastia e aps a tromblise qumica. As
da microembolizao coronria. consequncias da microembolizao coronria so diversas e
Os inibidores da glicoprotena IIbIIIa tm sua aplicao foramaquidiscutidas.
baseada no conceito de que, por atuarem na diminuio da Aplicados prtica clnica, os conceitos aqui abordados -
agregao plaquetria, diminuem a obstruo microvascular e medida que investimos em tratamentos adequados e precisos
melhoram a rea infartada. que diminuam tanto a resposta inflamatria miocrdica quanto a
Os estudos com esses inibidores evidenciaram, alm da agregabilidade plaquetria e a formao de trombo -, bem como
melhora da rea infartada na fase aguda do infarto, a diminuio mecanismos de interveno na placa aterosclertica (buscando a
de eventos, como o aumento da ck-mb aps a angioplastia, sua estabilidade e a regularizao tanto do fluxo coronariano
caracterizando diminuio de microinfartos periprocedimento. epicrdico quanto da microcirculao), diminuiro a
Tem sua aplicao reduzida em nosso meio pelo alto custo. possibilidade de microembolizao e de obstruo microvascular
O cido acetil saliclico (AAS) deve ser dado a todos os e, assim, melhoraro progressivamente a recuperao do micito
pacientes com sndromes coronarianas agudas, dose de ataque atingido pelo infarto e, consequentemente, a funo ventricular e
de 162 mg a 325 mg seguida de 75 mg a 162 mg ao dia como o prognstico clnico desses pacientes acurto elongo prazos.
dose de manuteno. Para aqueles com alergia comprovada ao
AAS, outro antiagregante deve ser dado, tal como clopidogrel REFERNCIAS
(dose de ataque de 300 mg a 600 mg seguida de 75 mg ao dia).
H outros em estudo e no disponveis ainda no Brasil, tais 1. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary
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