Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Tn A
No. RM : 05.90.06
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : lakilaki
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Boyolali
Status perkawinan : kawin
Diagnosa medis : Syok hipovolemik
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Tanggal masuk ICU : 15 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017, 07.00 WIB
1. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny I
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : istri
B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway (Status jalan nafas)
Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing (Status pernafasan)
Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99%
c. Circulation (Status sirkulasi)
Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 C, Heart Rate 59 x/menit, akral
hangat.
d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya
pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra
e. Eksposure
Luka post op ORIF H3

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari Klien dan keluarga
1) Keluhan utama
Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas
2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14
Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD
RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada
pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami
sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS
Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik.
3) Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan
diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012
4) Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit
jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit
kronis lain.
5) Genogram

Keterangan :

: Laki laki

: perempuan

: Klien

:Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI


1. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat
penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih
10 gelas/hari
Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap
harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing
200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60
cc/jam
3. Nutrisi
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan
porsi banyak.
Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya
makan porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari
4. Eliminasi
Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari.
Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk
pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi
lunak dan bewarna kuning.
Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji
sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning.
5. Pola persepsi dan sensori
Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit
pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan
sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua
kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya.
6. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada
sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar
tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun
apabila ada keluarga yang datang membesuk.
7. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan,
mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur.
8. Konsep diri
Identitas diri : Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan
berstatus menikah
Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa
mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
Harga diri : Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya
terbatas menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja
untuk waktu yang lama
Gambaran diri : Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah
penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang
telah dijalaninya selama ini
Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang
sedang hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga
9. Pola hubungan sosial
Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah
dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun
baik.
10. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur
11. Nilai dan Keyakinan
Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan
ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah
dengan berdoa di atas tempat tidur.
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat,
Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien
menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR
Klien saat dikaji sebesar 2x/menit.
2. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 C, Heart Rate 59 x/menit, akral
hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung.
3. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap
cahaya
4. Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,
pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan.
5. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin
berwarna kuning dan berbau khas.
6. Sistem pencernaan
Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen
7. Sistem musculoskeletal
Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot
eksremitas atas dan bawah dextra sinistra 4. Klien bedrest. Klien
dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting.
8. Sistem integument
Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta
pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik.
9. Sistem reproduksi
Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai
seorang istri yang sedang hamil 7bulan
10. Sistem endokrin
Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit
gangguan endokrin seperti diabetes mellitus.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
( 15 Januari 2017 )

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan


Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,9 g/dl 13.2 17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/L 4,0 11
Trombosit 265 x 10^3/L 150 450
Hematokrit 37 % 40 52
Eritrosit 3,9 x 10^3/L 4.4 5,9
MCV 77 fL 80 100
MCH 23 pg 26 34
MCHC 30 g/dl 31 36
Eosinofil 1 % 05
Basofil 0 % 01
Netrofil 71 % 50 70
Limfosit 26 % 25 40
Monosit 3 % 28
Gol. Darah 0
Rhesus Positif
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 144 mg/dl 70 150
Ureum 27 mg/dl 15 40
Creatinin 0.7 mg/dl 0,5 0,9
CK MB 22 U/L < 25

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan


ELEKTROLIT
Na 135 mmol/L 135-145
K 3,3 mmol/L 3.5 - 5
Cl 95 mmol/L 95-105
Ca 1,5 mmol/L 1.3 2.1
Mg 1,4 mmol/L 1.3 2.1

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi


a. Pemeriksaan Foto Thorax AP
Kesan :
- Konfigurasi jantung normal
- Corakan bronkovaskular meningkat
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
- Diafragma normal
- Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas
b. Foto manus sinistra AP

Kesan :

- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra


disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium)
c. Foto cruris sinistra
- Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
G. PROGRAM TERAPI
1. Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017)
2. Ketorolac 30mg/ 12 jam
3. Ranitidine 50mg/ 12 jam
4. Metronidazole 500mg/ 12jam
5. Vit K 2x 1 ampul (10mg)
6. Asam traneksamat 500mg/8jam
7. Dexamethasone 0.5 mg premed
8. Methyl prednisolone 125 mg / 8jam
9. Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017)
10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf
11. RL 60 cc/jam

H. DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/ Data Fokus Diagnosa


jam Keperawatan
1. 16 Januari DS : klien mengatakan sesak napas Pola nafas tidak
2017 / DO : Frekuensi pernafasan 28 efektif b.d
07.00 x/menit SaO2 99%. RR ; 15x/m penurunan
- Terpasang NRM 8L/m ekspansi paru
- Tampak infiltrasi pada basal
paru kanan bertambah luas dan
tebal
- Contusio pulmo basal kanan
bertambah tebal dan luas

2. 16 Januari DS : Klien mengatakan merasa Ketidakefektifan


2017 / pusing perfusi jaringan
07.10 WIB DO :
perifer b.d
- Post ORIF H3
- Tampak diskontinuitas pada 1/3 penurunan aliran
proksimal digiti 1 os. Manus darah perifer
sinistra disertai subluksasi
region tersebut 9sendi
metacarpal os. Trapezium)
- Fr. Tibia dan fibula os cruris
sinistra

2. 16 Januari DS : Klien mengatakan tubuh Kekurangan


2017 / terasa lemas volume cairan b.d
07.30 WIB DO :
kehilangan cairan
- Pasien tampak lemas
- Mukosa mulut tampak kering yang mutlak
- Hb : 6.9 gr/dl
- Leukosit : 10.5 x 103+ / uL
- Hematocrit : 37 %
- Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL
- GDS : 144
- Na : 135
- K : 3.3
- Cl : 95
- Ca : 1.5
- Mg : 1.4

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)


1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah
perifer
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
PERENCANAAN (NCP)

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi


. jam Keperawatan
1. 16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2. Posisikan pasien
2017 / efektif b.d tindakan
untuk
07.00 penurunan keperawatan
memaksimalkan
WIB ekspansi paru selama 2 x 24 jam
ventilasi
diharapkan pola
3. Catat pergerakan
napas klien
dada dan adanya
kembali efektif
retraksi
dengan kriteria: 4. Monitor pola nafas
5. Berikan alat bantu
1. Status
pernafasan
respirasi
dalam batas
normal
2. Klien tidak
mengeluh
sesak napas
3. Tidak ada
tana dan
gejala
sianosis
2. 16 Januari Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2. Gunakan prinsip
2017 / perfusi jaringan tindakan
07.10 aseptik untuk
perifer b.d keperawatan
WIB kontak dengan
penurunan aliran selama 2 x 24 jam
pasien
darah perifer diharapkan aliran
3. Monitor adanya
perfusi jaringan
tromboplebitis
perifer Klien 4. Batasi gerakan
efektif yang pada ekskremitas
5. Kolaborasi
ditandai dengan :
pemberian obat
4. Tekanan sistol
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
5. Mampu
menunjukkan
konsentrasi
6. Tidak ada
ortostatik
hipertensi
3 16 Januari Kekurangan Setelah dilakukan 1. Mengevaluasi
2017 / volume cairan tindakan tanda vital
07.40 2. Evaluasi
b.d kehilangan keperawatan
WIB kebutuhan cairan
cairan yang selama 2 x 24 jam
3. Evaluasi
mutlak diharapkan
kebutuhan nutrisi
volume cairan 4. Penuhi kebutuhan
Klien seimbang cairan dan
dengan kriteria elektrolit
5. Tingkatkan asupan
hasil :
nutrisi pasien
1. Balance cairan
6. Kolaborasi
baik
pemberian obat
2. TTV normal
3. Tidak ada
tanda-tanda
dehidrasi
4. Elastisitas
turgor baik,
mukosa
lembab
J. CATATAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon Ttd.


Keperawatan jam Keperawatan
Pola nafas tidak 16 Januari Memonitor TTV DS : -
DO :
efektif b.d penurunan 2017 /
Frekuensi pernafasan
07.46
ekspansi paru
26 x/menit SaO2 99%.
WIB
TD : 129/66 mmHg
Pola nafas tidak 16 Januari Memposisikan DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk lebih nyaman posisi
07.56
ekspansi paru memaksimalkan semifowler
WIB DO :
ventilasi
Posisi semifowler,
tidak tampak adanya
pernafasan cuping
hidung
Pola nafas tidak 16 Januari Mencatat DS : -
DO : pergerakan dada
efektif b.d penurunan 2017 / pergerakan dada
10.11 simetris, tak tampak
ekspansi paru dan adanya retraksi
WIB adanya retraksi dada,
tak tampak adanya
secret
Pola nafas tidak 16 Januari Memonitor pola DS :
DO :
efektif b.d penurunan 2017 / nafas
Frekuensi pernafasan
10.46
ekspansi paru
26 x/menit SaO2
WIB
100%. TD : 131/60
mmHg terpasang
Pola nafas tidak 16 Januari Memberikan alat DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / bantu pernafasan sesak saat NRM
12.22
ekspansi paru dilepas
WIB DO :
Terpasang NRM
10L/m
Ketidakefektifan 16 Januari Memonitor TTV DS :
Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 /
07.50 masih terasa pusing
perifer b.d penurunan
DO :
WIB
aliran perfusi perifer
Klien tampak pucat.
Frekuensi pernafasan
26 x/menit SaO2 99%.
TD : 122/57 mmHg
terpasang NRM 10
L/m
Ketidakefektifan 16 Januari Menggunakan DS :-
DO :
perfusi jaringan 2017 / prinsip aseptik
Terpasang handrub di
7.55 WIB
perifer b.d penurunan untuk kontak
bed Klien dan tersedia
aliran perfusi perifer dengan pasien
handscoen untuk APD
saat kontak dengan Tn
A
Menggunakan prinsip
steril saat ganti balut
yang terprogram tiap
2hari tiap pagi
Ketidakefektifan 16 Januari Memonitor adanya DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis nyeri saat tangan kanan
perifer b.d penurunan 08.20 ditekan
WIB DO :
aliran perfusi perifer
Tampak tromboplebitis
vena tangan kanan IV
terapi cairan
Pemindahan lokasi
pemasangan IV di kaki
kanan
Ketidakefektifan 16 Januari Membatasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / gerakan pada tubuhnya terasa pegal
08.50 DO :
perifer b.d penurunan ekskremitas
WIB Posisi Head up 45o
aliran perfusi perifer
Klien tampak
membatasi gerakan
pada ekskremitas atas
dan bawah
Deformitas os. Manus
sinistra, fr. Cruris
sinistra
Ketidakefektifan 16 Januari Kolaborasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pemberian obat nyeri saat injeksi obat
08.00
perifer b.d penurunan dilakukan
WIB DO :
aliran perfusi perifer
Ceftriaxone 1gr
Ketorolac 30mg
Metronidazole 500mg
Kekurangan volume 16 Januari Memonitor TTV DS : -
DO:Frekuensi
cairan b.d kehilangan 2017 /
08.15 pernafasan 26 x/menit
cairan yang mutlak
WIB SaO2 100%. TD :
130/62 mmHg
terpasang NRM 10
L/m
Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi DS : -
DO : intake : 860 cc
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan
Output : 1175 cc
12.00
cairan yang mutlak Balance cairan : - 315
WIB
cc

Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi DS : Klien mengatakan


cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan nutrisi nafsu makan menurun
12.00 DO :
cairan yang mutlak
Makanan masuk 4
WIB
sendok makan, susu
200cc
Kekurangan volume 16 Januari Memenuhi DS : -
DO :
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan
Terpasang IV line,
12.05
cairan yang mutlak dan elektrolit
Nacl 0.9%, koreksi
WIB
PRC 1 kolf 350 cc
Kekurangan volume 16 Januari Meningkatkan DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / asupan nutrisi kurang berselera
cairan yang mutlak 12. 07 pasien dengan menu makanan
WIB yang disediakan
DO :
Klien tampak
memahami motivasi
yang diberikan untuk
proses penyembuhan
Kekurangan volume 16 Januari Kolaborasi DS : -
DO :
cairan b.d kehilangan 2017 / pemberian obat
vit K 20 mg
12.35
cairan yang mutlak asam traneksamat
WIB
500mg
methyl prednisolone
125 mg
Pola nafas tidak 17 Januari Memonitor TTV DS : -
DO :
efektif b.d penurunan 2017 /
Frekuensi pernafasan
07.46
ekspansi paru
24 x/menit SaO2
WIB
100%. TD : 134/72
mmHg
Pola nafas tidak 17 Januari Memposisikan DS : -
DO :
efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk
Posisi semifowler,
07.56
ekspansi paru memaksimalkan
tidak tampak adanya
WIB
ventilasi
pernafasan cuping
hidung
Pola nafas tidak 17 Januari Mencatat DS : -
DO : pergerakan dada
efektif b.d penurunan 2017 / pergerakan dada
10.11 simetris, tak tampak
ekspansi paru dan adanya retraksi
WIB adanya retraksi dada,
tak tampak adanya
secret
Pola nafas tidak 17 Januari Memonitor pola DS :
DO :
efektif b.d penurunan 2017 / nafas
Frekuensi pernafasan
10.46
ekspansi paru
20 x/menit SaO2
WIB
100%. TD : 128/69
mmHg terpasang
Pola nafas tidak 17 Januari Memberikan alat DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / bantu pernafasan sesak napas berkurang
12.22 DO :
ekspansi paru
Terpasang nasal kanul
WIB
4L/m
Ketidakefektifan 17 Januari Memonitor TTV DS :
Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 /
perifer b.d penurunan 07.50 merasa lebih baik dari
aliran perfusi perifer WIB hari kemarin
DO :
Frekuensi pernafasan
20 x/menit SaO2
100%.: 128/65 mmHg
Ketidakefektifan 17 Januari Menggunakan DS :-
DO :
perfusi jaringan 2017 / prinsip aseptik
Terpasang handrub di
7.56 WIB
perifer b.d penurunan untuk kontak
bed Klien dan tersedia
aliran perfusi perifer dengan pasien
handscoen untuk APD
saat kontak dengan Tn
A
Ketidakefektifan 17 Januari Memonitor adanya DS : -
DO :
perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis
Tidak tampak adanya
perifer b.d penurunan 08.20
tromboplebitis
WIB
aliran perfusi perifer
Ketidakefektifan 17 Januari Membatasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / gerakan pada tubuhnya masih terasa
08.50
perifer b.d penurunan kepala, leher dan pegal
WIB DO :
aliran perfusi perifer punggung
Head up 45o
Klien tampak
membatasi gerakan
ekskremitas atas dan
bawah
Deformitas os. Manus
sinistra, fr. Cruris
sinistra
Ketidakefektifan 17 Januari Kolaborasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pemberian obat nyeri saat injeksi obat
08.00
perifer b.d penurunan dilakukan
WIB DO :
aliran perfusi perifer
Ketorolac 30mg
Metronidazole 500mg
Meropenem 1 gr
Kekurangan volume 17 Januari Memonitor TTV DS : -
DO:Frekuensi
cairan b.d kehilangan 2017 / pernafasan 20 x/menit
08.15
cairan yang mutlak SaO2 100%. TD :
WIB
120/70 mmHg
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi DS : -
DO : intake : 1060 cc
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan
Output : 1175 cc
12.00
cairan yang mutlak Balance cairan : - 115
WIB
cc

Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi DS : Klien mengatakan


cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan nutrisi nafsu makan
12.00
cairan yang mutlak bertambah
WIB DO :
Makanan masuk
setengah porsi, susu
200cc
Kekurangan volume 17 Januari Memenuhi DS : -
DO :
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan
Terpasang IV line,
12.05
cairan yang mutlak dan elektrolit
Nacl 0.9%, koreksi
WIB
PRC 1 kolf
Kekurangan volume 17 Januari Meningkatkan DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / asupan nutrisi kurang berselera
cairan yang mutlak 12. 07 pasien dengan menu makanan
WIB yang disediakan
DO :
Klien tampak
memahami motivasi
yang diberikan untuk
proses penyembuhan
Kekurangan volume 17 Januari Kolaborasi DS : -
DO :
cairan b.d kehilangan 2017 / pemberian obat
vit K 20 mg
12.35
cairan yang mutlak asam traneksamat
WIB
500mg
methyl prednisolone
125mg

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD
Jam
17 Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas
Januari penurunan ekspansi paru berkurang
O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg,
2017 /
N : 64x/m, RR : 20x/m, T L 37oC
13. 05
terpasang nasal kanul oksigen 4L/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Posisikan untuk
memaksimalkan ventilasi
- Pasang alat bantu pernapasan
jika perlu
17 Ketidakefektifan perfusi S :
Klien mengatakan sudah tidak pusing
Januari jaringan perifer b.d
O:
2017 / penurunan aliran perfusi
13.15 CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis,
perifer
WIB TD : 125/ 63 mmHg, N : 64x/m, RR :
20x/m, T : 37oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

- Kolaborasi pemberian obat :


Ketorolac 30mg / 12jam
Metronidazole 500mg/12 jam
Hentikan ceftriaxone
- Pertahankan teknik aseptic saat
kontak, catatan ganti balut post
ORIF 2 hari tiap pagi
17 Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa
Januari b.d kehilangan cairan yang lebih baik
O:
2017 / mutlak
- Terapi PRC 2 kolf dan WB 2
13.45
kolf telah diberikan
- Asupan makan meningkat
- Balance -115
- Turgor baik
- Mukosa lembab
- CRT <2 s
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Tingkatkan asupan nutrisi
- Evaluasi kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian obat :
vit K 20 mg / 12jam, asam
traneksamat 500mg/12 jam ,
methyl prednisolone 125
mgr/8jam , meropenem
1gr/8jam