DISPNIA
DYSPNEA
Jos Antnio Baddini Martinez1; Adriana Inacio de Padua2 & Joo Terra Filho1
1
Docente. 2 Mdica Assistente. Ps-graduanda. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
Av. Bandeirantes, 3900 - CEP: 14048-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil - email: jabmarti@fmrp.usp.br
MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnia. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 199-207, jul./dez.
2004.
199
Martinez JAB; Pdua AI & Terra Filho J
200
Dispnia
DISPNIA
Influncias
Comportamentais e Descargas Corolrias
Condicionamentos Crtex
Eferncias
Sensorial
Aferncias Motoras
(-)
Sensoriais
Tronco Cerebral
Quimiorreceptores IX
PaO2, PaCO2
X Laringe
Corpos Carotdeos
PaO2, PaCO2 XI Faringe
Corpos Articos XII Trapzio
PaO2
C1
Vias Areas C2 Esternocleido
Fibras C mastideo
Receptores de Irritao C3
Presso Larngea C4 Diafragma
Estiramento Escaleno
Traqueobrnquico C5
C6
Aferncias Viscerais Latissimus Dorsalis
Esfago C7
Peitoral Maior
Corao T1
Estmago
T2
Aferncias Musculares .
Fusos Musculares Mesmos . Intercostais
Corpos Tendinosos nervos das
eferncias .
Receptores Metablicos musculares
T11
T12
L1
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Martinez JAB; Pdua AI & Terra Filho J
tanto, descargas corolrias surgiriam a partir dos neu- vascular, refluxo gastroesofgico, falta de condicio-
rnios motores respiratrios e seriam enviadas para namento fsico e quadros psicognicos. A Tabela 1
reas sensoriais superiores, ainda no identificadas. contm uma lista de causas selecionadas do sintoma.
Vale salientar que, recentemente, demonstrou-se a Na grande maioria das vezes, o paciente, referindo
ativao do crtex insular em resposta dispnia dispnia, mostra outros sintomas e sinais sugestivos
provocada por elevaes discretas da PaCO2 e bai- de uma condio especfica. Dessa maneira, atravs
xos volumes correntes(6). Tal rea do crebro faz par- de uma histria clnica e um exame fsico bem feitos,
te do sistema lmbico e costuma ser ativada por est- o mdico pode pedir exames subsidirios, dirigidos, que
mulos desconfortveis, como dores e nuseas. permitam uma definio clara do diagnstico. Entre-
Nos ltimos anos, tm-se acumulado sugestes, tanto, numa porcentagem pequena dos casos, o diag-
na literatura inglesa, de que o termo dispnia usado nstico poder no ser to bvio, sendo necessria a
englobando sensaes respiratrias qualitativamente indicao de exames subsidirios mais sofisticados,
distintas, que podem se apresentar isoladamente ou, tais como medidas de hiperreatividade brnquica ou
mais freqentemente, associadas(2,5,7,8,9). Essas sen- testes de exerccio cardiopulmonares. A discusso de
saes diversas, muito provavelmente, originam-se a protocolos de investigao para casos de dispnia de
partir de diferentes mecanismos fisiopatolgicos, exis- origem obscura foge dos objetivos desse captulo. Ao
tindo investigaes no sentido de se estabelecer tais invs disso, iremos discutir mtodos de avaliao e
associaes. Quando a dispnia foi induzida, em indi- quantificao do sintoma em si.
vduos normais, por meio de estmulos diversos, os
voluntrios selecionaram diferentes grupos de frases
Tabe la I - Algumas Condie s As s ociadas ao Surgi-
para caracterizar as sensaes surgidas com cada ta-
me nto de D is pn ia
refa. Em pacientes com dispnia causada por diferen-
tes doenas cardacas e respiratrias, doenas distin- C a rd a c a s
tas associaram-se a combinaes nicas de frases C ardiomiopatias
empregadas para descrever as caractersticas do des- Doena isqumica
conforto respiratrio. A partir desses estudos, algu- Doenas valvulares
mas correlaes entre o carter das sensaes respi- Sndrome do marca- passo
ratrias e determinadas condies fisiopatolgicas e P ul monares
clnicas comearam a ser traadas. Como exemplo, DPO C
frases relacionadas sensao de aumento do esfor- Asma
o ou do trabalho da respirao so encontradas nor- Doenas intersticiais pulmonares
malmente, em condies caracterizadas por sobrecar- C ncer
gas da mecnica respiratria, como DPOC e doena
C a u sa s D i v e rsa s
intersticial pulmonar, bem como na presena de fra-
Refluxo gastroesofgico
queza neuromuscular. Exemplos de tais frases seriam: Ansiedade e hiperventilao
Minha respirao pesada e Parece que o ar no Descondicionamento fsico
entra. Indivduos com asma costumam queixar-se de O besidade
sufocao e aperto no peito, enquanto pacientes Gravidez
com insuficincia cardaca congestiva relatam sensa- Hipertenso arterial sistmica
o de sufocao ou de urgncia para respirar. Hipertireoidismo
Ainda permanece a ser investigado se a caracteriza-
o da dispnia, como sensaes diversas, tambm
vlida para indivduos que no falem a lngua inglesa. A investigao da queixa de dispnia envolve
uma adequada caracterizao do sintoma atravs da
3- AVALIAO CLNICA DA DISPNIA histria clnica(1,2,5). Alguns elementos a serem inves-
tigados so: incio: poca e hora de aparecimento;
De acordo com Curley(1), 94% dos indivduos modo de instalao: dispnia de instalao sbita
que procuram atendimento mdico, com queixas de comum em processos de instalao aguda, como pneu-
dispnia, podem ser enquadrados em alguma das se- motrax espontneo ou embolia pulmonar; dispnia de
guintes situaes: doena pulmonar, doena cardio- instalao progressiva caracterstica de processos
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Dispnia
evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar; du- utilizadas; durante a realizao de testes de exerccio,
rao: desde o incio dos sintomas e durao das cri- ou quando se avalia a efetividade imediata de uma
ses; fatores desencadeantes: tipos de esforos, ex- medicao broncodilatadora, numa crise de asma. A
posies ambientais e ocupacionais, alteraes clim- escala analogicovisual consiste de uma linha vertical
ticas, estresse, etc.; comparao: sensao de can- ou horizontal, geralmente de 10 cm, ancorada, numa
sao, esforo, sufocao, aperto no peito, etc; nme- extremidade, na ausncia total de dispnia e, na outra,
ro de crises e periodicidade: ao longo do dia, sema- pela pior sensao de dispnia imaginada ou j senti-
nas e meses; intensidade: avaliada com emprego de da pelo paciente. Quando do momento da avaliao, o
escalas apropriadas e medidas de repercusso sobre paciente orientado a marcar um ponto na escala, o
a qualidade de vida; fatores que acompanham: tos- grau do sintoma, posteriormente, sendo facilmente
se, chiado, edema, palpitaes, etc.; fatores que me- medido pelo uso de uma rgua milimetrada. A escala
lhoram: tipo de medicamentos, repouso, posies as- numrica segue o mesmo princpio, fornecendo, toda-
sumidas e relao com o decbito. via, um nmero menor e pr-selecionado de graus de
A avaliao da intensidade da dispnia um opo. A escala de Borg foi desenvolvida, original-
elemento importante tanto em condies clnicas como mente, para a percepo do grau de esforo, realiza-
em experimentais. Ao longo dos ltimos anos, inme- do durante o exerccio. Inicialmente descrita com uma
ras escalas tm sido desenvolvidas e propostas com pontuao variando entre 6 e 20, atualmente, utiliza-
essa finalidade. Inicialmente, contudo, necessrio que da na forma modificada com escores entre 0 e 101.
se faa uma distino entre os conceitos de dispnia Essa escala permite uma correlao entre a intensi-
atual e dispnia usual. A primeira condio reflete dade dos sintomas classificados em categorias e uma
as caractersticas do sintoma num momento preciso graduao numrica, desenhada para guardar propor-
como, por exemplo, durante ou aps a corrida em es- cionalidade com a intensidade do esforo. Entretanto,
teira. A segunda diz respeito s limitaes provoca- o grau de distino entre as categorias um tanto
das pelo sintoma na execuo de atividades do cotidi- confuso, o que leva a uma difcil compreenso por
ano como, por exemplo, para subir escadas. boa parte dos pacientes.
Algumas escalas adequadamente validadas Mais freqentemente, na prtica clnica, esta-
para avaliao da dispnia atual so a analogicovisual, mos interessados em medir a chamada dispnia usual.
a numrica e a escala de Borg modificada(10,11,12) (Fi- Essa medida traduz no apenas o tipo e a intensidade
gura 2). Exemplos de condies onde elas podem ser da atividade que desencadeia a dispnia, como, tam-
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bm, costuma refletir os efeitos do sintoma sobre a aliviado, parcial ou totalmente, com a elevao da por-
qualidade de vida dos pacientes. Inmeras escalas tm o superior do trax pelo uso de um nmero maior de
sido empregadas nesse sentido, entre elas(13,14,15): a) travesseiros ou pela elevao da cabeceira da cama.
Conselho Britnico de Pesquisas Mdicas Modifica- Classicamente, surge em pacientes portadores de in-
da (MRC); b) Diagrama de Custo do Oxignio (OCD); suficincia cardaca esquerda e associada com o
c) ndice Basal de Dispnia (BDI) e ndice estabelecimento de congesto pulmonar. Nessas con-
Transicional de Dispnia (TDI) de Mahler; d) Questi- dies, a presena de congesto pulmonar leva a rpi-
onrio de Dispnia da Universidade da Califrnia em das alteraes da complacncia pulmonar, promoven-
San Diego (UCSDQ); e) Componente referente do aumento do trabalho dos msculos respiratrios, com
dispnia do Questionrio da Doena Respiratria Cr- conseqente surgimento de dispnia. A queda da com-
nica de Guyatt (CRQ). Uma discusso detalhada de placncia pulmonar atribuda a elevaes da pres-
todas as escalas acima no seria vivel em um captu- so hidrosttica intravascular (coluna de sangue situa-
lo como este, entretanto a escala MRC encontra-se da abaixo do nvel cardaco) nas regies dependentes
ilustrada na Tabela II. do pulmo, que acabam por ocupar reas mais exten-
sas, quando a posio deitada assumida(16). Embora
Ta b e l a I I - E s c a l a d o C o n s e l h o B ri t n i c o d e
mais freqente em cardacos, a ortopnia tambm pode
Pe s quis as M dicas M odificada* ser observada em pacientes com asma ou DPOC. Ela
tambm uma queixa caracterstica de indivduos por-
Grau Descrio tadores de fraqueza da musculatura diafragmtica
como, por exemplo, pacientes com doenas neuromus-
S e m d isp n ia , a n o se r d ura nte e xe rc c io s
0 culares. Nessa situao, o decbito dorsal leva ele-
extenuantes.
vao das vsceras abdominais, que acabam por se
Dispnia correndo no plano ou subindo uma opor s incurses inspiratrias diafragmticas.
1
inclinao leve. Dispnia paroxstica noturna - o nome dado
De vid o d isp n ia , c a minha no p la no ma is situao na qual o paciente tem seu sono interrompi-
va ga ro s a me nte d o q ue p e s s o a s d a me s ma do por uma dramtica sensao de falta de ar, levan-
2 idade ou, quando andando no plano em seu do-o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e pro-
prprio ritmo, tem que interromper a marcha curar uma rea da casa mais ventilada, visando obter
para respirar. alvio da sbita sensao de sufocao(16). Pode estar
presente ainda sudorese profusa. Dispnia paroxstica
I nt e r r o mp e a ma r c ha p a r a r e s p ir a r a p s
noturna uma condio comum em pacientes porta-
3 c a minha r e m to rno d e 1 0 0 me tro s o u a p s
dores de insuficincia cardaca esquerda. Nesses ca-
andar poucos minutos no plano.
sos, admite-se que, durante o sono, a reabsoro do
A d is p n ia imp e d e a s a d a d e c a s a o u edema perifrico leve hipervolemia sistmica e pul-
4
apresenta dispnia ao vestir- se ou despir- se. monar, com conseqente agravamento da congesto
pulmonar. As sobrecargas hemodinmicas, que ocor-
*Baseada na referncia 1
rem em uma fase particular do sono, chamada de fase
dos movimentos rpidos dos olhos (REM), podem con-
4- DISPNIA: DENOMINAES ESPECIAIS tribuir para o agravamento da congesto pulmonar e
facilitar o surgimento desse tipo de dispnia. No sono
No manuseio de pacientes com dispnia, fre- REM, documenta-se grande estimulao dos nervos
qentemente, so utilizados termos descritivos de con- simpticos sobre o sistema cardiovascular.
dies especficas Asma cardaca - um termo inapropriado, usa-
Dispnia de Esforo - o nome dado ao surgi- do para designar a queixa de chiado no peito e a pre-
mento ou agravamento da sensao de dispnia por sena de sibilos em pacientes com insuficincia car-
atividades fsicas. uma queixa bastante comum e daca esquerda e sintomas de dispnia. Habitualmen-
inespecfica entre portadores de pneumo e cardiopatias. te, tais achados so encontrados em indivduos com
Ortopnia - a denominao dada ao surgi- ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Admite-se que
mento ou agravamento da sensao de dispnia com o estreitamento das pequenas vias areas por edema
a adoo da posio horizontal. O sintoma tende a ser da mucosa e reflexos gerados a partir de receptores
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Dispnia
nervosos, localizados no interstcio pulmonar, com con- teraes do padro do ritmo respiratrio (Figura 3).
seqente broncoespasmo, estejam envolvidos na g- Muito embora o surgimento de tais alteraes no
nese de tais fenmenos. implique obrigatoriamente na presena de sintomas de
Platipnia - o nome dado sensao de disp- desconforto respiratrio e, portanto, na ocorrncia de
nia, que surge ou se agrava com a adoo da posi- dispnia, conveniente coment-las devido seme-
o ortosttica, particularmente em p. Classicamen- lhana de muitos termos. Alm disso, tais alteraes
te, esse fenmeno ocorre em pacientes com quadros podem associar-se com distrbios fisiopatolgicos,
de pericardite ou na presena de shunts direito-es- especficos e receber denominaes especiais.
querdos. Nesta situao, pode vir acompanhada de Taquipnia - o aumento do nmero de incur-
ortodeoxia, ou seja, queda acentuada da saturao ses respiratrias na unidade de tempo (Figura 3). Em
arterial de oxignio com a posio em p. Platipnia e condies fisiolgicas de repouso, esse nmero, habi-
ortodeoxia so achados clssicos da sndrome hepato- tualmente, gira entre 12 e 20. A denominao taquip-
pulmonar, que se estabelece secundariamente pre- nia, normalmente, implica tambm na reduo da
sena de dilataes vasculares intrapulmonares. amplitude das incurses respiratrias (volume corren-
Trepopnia - a sensao de dispnia, que te). Diversas condies podem cursar com taquipnia,
surge ou piora em uma posio lateral, e desaparece tais como sndromes restritivas pulmonares (derrames
ou melhora com o decbito lateral oposto. uma quei- pleurais, doenas intersticiais, edema pulmonar), fe-
xa no especfica, que pode surgir em qualquer doen- bre, ansiedade, etc.
a, comprometendo um pulmo mais intensamente do Hiperpnia - um termo, geralmente, usado
que o outro. Exemplos dessa condio seriam a ocor- para designar a elevao da ventilao alveolar se-
rncia de derrame pleural unilateral ou paralisia cundria, no apenas ao aumento da freqncia res-
diafragmtica unilateral. piratria, como, tambm, ao aumento da amplitude dos
movimentos respiratrios. Pode estar presente em di-
5- RITMOS RESPIRATRIOS ferentes situaes tais como acidose metablica, fe-
bre, ansiedade, etc.
A observao atenta dos pacientes, durante o Bradipnia - Designa a reduo do nmero dos
exame fsico do trax, pode revelar a presena de al- movimentos respiratrios, geralmente abaixo de oito
Taquipnia
Ritmo de Cantani
Dispnia Suspirosa
Ritmo de Kussmaul
Ritmo de Biot
Ritmo de Cheyne-Stokes
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incurses por minuto. Pode surgir em inmeras situa- que a acidose metablica agrava-se, raramente pode
es, tais como presena de leses neurolgicas, de- haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzi-
presso dos centros respiratrios por drogas (opiides, do pela alternncia seqencial de apnias inspirat-
diazepnicos), precedendo a parada respiratria em rias e expiratrias. (Figura 3)
casos de fadiga dos msculos respiratrios, etc. Ritmo de Biot - o nome dado a um ritmo
Apnia - a interrupo dos movimentos res- respiratrio totalmente irregular, no tocante ampli-
piratrios por um perodo de tempo prolongado. As- tude das incurses respiratrias e freqncia. (Fi-
sim, por exemplo, pacientes com diagnstico de sn- gura 3) Aparece em pacientes com hipertenso intra-
drome da apnia do sono podem permanecer sem res- craniana e leses do sistema nervoso central.
pirar durante minutos, cursando com hipoxemia acen- Ritmo de Cheynes-Stockes - Caracteriza-
tuada e significantes riscos do surgimento de arritmias se pela alternncia de perodos de apnia, seguidos
cardacas e morte. Evidentemente, indivduos em por hiperpnia crescente e decrescente, at a instala-
apnia necessitam de suporte respiratrio ou ento o de nova apnia, e, assim, sucessivamente. (Figu-
progrediro para bito. ra 3) Esse ritmo respiratrio ocorre mais comumente
Dispnia suspirosa - Consiste na presena em pacientes com insuficincia cardaca, congestiva,
de inspiraes profundas, espordicas, em meio a um grave, podendo tambm estar presente em vigncia
ritmo respiratrio normal.(Figura 3) Costuma apare- de leses do sistema nervoso central e hipertenso
cer em indivduos com distrbios psicolgicos ou pela intracraniana. Nos casos de insuficincia cardaca, sua
simples emoo. gnese explicada pelo aumento do retardo circula-
Ritmo de Cantani - Caracteriza-se pelo au- trio dos pulmes para o crebro. Nessa situao,
mento da amplitude dos movimentos respiratrios, de ocorre uma dissociao entre os valores de pH e
modo regular, secundariamente presena de acidose PaCO2 no nvel pulmonar e no nvel dos quimiorre-
metablica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose ceptores centrais, levando ao surgimento da respira-
diabtica ou insuficincia renal. (Figura 3) medida o peridica.
MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dyspnea. Medicina, Ribeiro Preto 37: 199-207, july/dec.
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