ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS KPD

KASUS

Seorang ibu hamil bernama Ny. S berumur 24 tahun datang ke

rumah sakit pada tanggal 6 November 2015 dengan keluhan perut terasa
nyeri, nyeri berkurang saat istirahat, nyeri semakin terasa jika sedang
beraktivitas dan ibu merasa badan lemah, ibu mengatakan keluar cairan
berwarna putih keruh dari vagina kurang lebih 18 jam. Usia kehamilan
sekitar 36 minggu. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang
pertama.

TD : 120/90 mmHg
Nadi : 84x/ menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 0 C
Pada pemeriksaan leopold ditemukan janin belum masuk PAP.
Djj : 136x/ menit
Pada pemeriksaan genetalia ditemukan terdapat oedem pada vulva,
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi tetapi keluar cairan berwarna putih
keruh/ keabu-abuan.

1. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 06 November 2015

Tanggal pengkajian : 06 November 2015
Jam masuk : 03.00 WIB
Ruangan/kelas : VK
Diagnosa medis : Ketuban Pecah Dini

a. Biodata
Nama ibu : Ny.S
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat rumah : Mekarsari (MA. Jambi )
Diagnosa kebidanan : G1p0AB000
Nama suami : Tn.A
Agama : islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat rumah : Mekarsari ( MA. Jambi )
b. Riwayat kesehatan
1) Alasan masuk rumah sakit
Klien masuk dengan keluhan lemah, perut terasa sakit, keluar
cairan pervaginam berwarna putih keruh 1 hari. klien mengatakan usia
kehamilan 36 minggu.
2) Riwayat masuk sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di
saat istirahat, dan nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan
atau aktivitas. Dan merupakan kehamilan primi gravida, dengan usia
kehamilan 36 minggu.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami kejadian seperti ini
karena ini adalah kehamilan pertama (primi gravida) selain itu klien tidak
pernah mengalami penyakit kronis.
4) Riwayat haid
Menarche pada umum 14 tahun, siklus haid 28 hari, teratur
lamanya 7 hari, keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti pembalut sehari,
keluhan waktu haid : nyeri dan mulas mulas. HPHT 16-03-2012
5) Riwayat kontasepsi
Klien mengatakan belum pernah mengguankan alat kontrasepsi
sebelumnya.
6) Riwayat kehamilan
Usia kehamilan 36 minggu.
Gravida: 1 partus : 0 abortus :0
c. Keadaan umum
Keadaan umum : lemah, kesadaran : Composmentis
Tanda tanda vital : tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 84x/I,
pernapasan 20x/I, suhu 36 C

d. Pemeriksaan fisik
1) Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik dan kekenyalan kulit
baik.
2) Rambut
Rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak berketombe.
3) Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
4) Mata
Konjungtiva warna merah, an anemia, sclera an ikterik.
5) Gigi dan mulut
Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut
bersih.
6) Dada
Simetris kiri , tidak sesak napas
7) Payudara
Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, puting
susu menonjol, tidak ada pelebaran vena sekitar payudara,
colostrum ada, aerola berwarna kehitaman, colostrum keluar sejak
usia kehamilan 8 bulan.
8) Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas pada tangan kiri terpasang infus RL 4tpm
sedangkan ekstremitas bawah varises oedema tidak ada.

9) Abdomen
 a) Inspeksi
Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan
b) Palpasi
Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan:
Leopoid I :Tinggi fundus Uteri antara pusat dengan
procesus xypodseus atau 32 cm dari simpisis pubis
sampai procesus xypoideus.
Leopoid II : Letak janin punggung kanan (PUKA).
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah letak kepala.
Leopoid IV : Janin belum masuk pintu atas panggul.
c) Auskultasi
Dengan menggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin (
136x/menit teratur )
d) Genetalia
Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak
ditemukan tanda tanda infeksi tapi keluar cairan pervaginam
berwarna putih keabu - abuan.

e. Data biologis
1. Istirahat dan tidur
Klien mnegatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas yang
kadang kadang hilang timbul, dan karena air yang keluar, bokong
basah, sehingga mengganggu rasa nyaman klien, lama tidur 5 jam
perhari selama dirawat.
2. Makan dan minum
Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan nafsu makan,
klien mengatakan tidak ada makanan pantangan, minum 8-9 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
a) BAB
Frekuensi BAB 1x/hari, konsitensi lunak, warna kuning kecoklatan

b) BAK
 Frekuensi BAK 6-7 kali/hari
c) Seksual
Selama klien hamil tua sampai saat ini klien tidak pernah
melakukan hubungan seksual.

f. Data psikologis
1) Status perkawinan
Klien mengatakan menikah 12 bulan yang lalu, dan ini adalah
pernikahan pertamanya.
2) Perilaku verbal
Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan, klien sering
bertanya tentang penyakitnya.
3) Perilaku non verbal
Perilaku non verbal baik, tampak terkoordianasi
4) Pola komunikasi
Pola komunikasi baik, komunikasi dua arah
5) Orang yang memberi rasa aman
Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah
suaminya dan orang tuanya. Dan bersama suami klien merasa
dilindungi.

g. Data penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic
a) Laboratorium
Tanggal 6-11-2015
a. HB 11gr% ( wanita 12-16gr/dl)
b. Golongan darah A
b) Therapi/pengobatan
Tanggal 6-11-2015
Infus RL 4tpm
Tanggal 6-11-2015
Amoxcan 1 cc (IV)
 Oral : seloxy : 2x1 tablet / hari
Duphaston : 3x1 tablet/hari
Trosyd : salep
Buvadilon : 3x1 tablet/ hari

2. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 Ds :
Klien mengatakan usia
kehamilan 9 bln Ketuban Pecah Dini Resiko tinggi
Klien mengatakan keluarnya selama 18 jam terhadap infeksi

cairan pervaginam 18 jam

sebelum di rujuk ke rumah
sakit
Do :
Keadaan umum lemah
Pada pemeriksaan dalam
ketuban sudah tidak ada
Cairan masih keluar sedikit.

2 Ds :
Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut
Klien mengatakan nyeri Kontraksi Uterus Gangguan rasa

seperti ditusuk-tusuk serta nyaman nyeri

klien merasa nyeri yang

hilang timbul

Do :
Ekspresi wajah tampak
meringis, klien menahan sakit
 (menunjukkan skala nyeri 4)
Keadaan umum lemah

3 Ds :
Klien mengatakan tidak dapat Keterbatasan mobilitas Intoleransi aktivitas
turun dari tempat tidur. fisik
Klien mengatakan tidak dapat
memenuhi kebutuhan sehari-
hari.
Do :
Aktifitas kebutuhan sehari-
hari bantu orang lain
Klien tidak dapat melakukan
aktifitas tanpa bantuan orang
lain.
klien merasakan nyeri yang
hilang timbul dan air masih
keluar.

3. DIAGNOSA

a. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d ketuban pecah dini d.d keluarnya
cairan pervagina 18 jam, keadaan umum lemah, klien hamil 36
minggu, pada pemeriksaan dalam cairan ketuban masih ada dan
belum ada pembukaan.
 b. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kontraksi uterus d.d klien
menyatakan nyeri pada bagian perut, ekpresi wajah meringis, klien
menahan sakit, keadaan umum lemah serta klien merasakan nyeri
yang hilang timbul.

c. Intoleransi aktivitas b.d keterbatasan mobilitas fisik d.d klien

mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur, klien mengatakan
tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, aktivitas kebutuhan
sehari-hari di bantu orang lain, klien tidak dapat melakukan
aktivitas tanpa bantuan orang lain, klien merasakan nyeri yang
hilang timbul dan air ketuban masih keluar.

4. INTERVENSI

Jam/Tanggal No.D NOC NIC Rasional TTD

X
6/11/2015 1 Setelah dilakukan 1. Dengarkan 1. Untuk
03.15 asuhan keperawatan denyut jantung mengetahui
klien tidak mengalami janin dengan keadaan janin
infeksi dengan kriteria dopler setiap didalam Rahim
hasil : 1-4 jam ibu
Tidak ada 2. Dorong 2. Untuk menjaga
tanda-tanda masukan keseimbangan
infeksi nutrisi dan kondisi ibu
KU baik cairan yang
cukup
3. Ajarkan cara 3. Mencegah
menghindri terjadinya infeksi
infeksi

4. Ajarkan 4. Untuk
pasien dan meningkatkan
keluarga tanda kewaspadaan
dan gejala terhadap infeksi
 infeksi
5. Jangan terlalu 5. Untuk
sering mencegah
melakukan terjadinya infeksi
pemeriksaan didalam Rahim
pervagina
6. Pantau vital 6. Untuk
sign ibu mengetahui
apabila terjadi
infeksi
7. Kolaborasi
7. Penyembuhan
pemberian
dari infeksi
terapi
antibiotik
sesuai advis
bila perlu
6/11/2015 2 Setelah dilakukan 1. Kaji PQRST 1. Untuk
03.15 asuhan keperawatan 2. Beritahu klien mengetahui skala,
klien merasa nyaman penyebab rasa regio, frekuwensi,
dengan kriteria hasil : nyeri kualitas dan
Rasa nyeri 3. Beri posisi karakteristik
berkurang yang nyaman nyeri)
Klien tampak 2. Agar klien tahu

tenang 4. Ajarkan penyebab nyeri se

Keadaan tentang tehnik hingga nyeri bisa

umum baik non dihindari

farmakologi
(distraksi)
5. Kolaborasi 3. Untuk
dengan dokter mengurangi rasa
dalam nyeri
pemberian 4. Untuk
terapi ataupun mengalihkan
 rencana perhatian sehingga
tindakan rasa nyeri
berkurang
5. Untuk
melaksanakan
terapi dan keluhan
klien segera hilang

6/11/2015 3 Setelah dilakukan 1. Pantau vital 1. Menentukan

03.15 asuhan keperawatan sign respon klien
klien dapat sebelum/sesud terhadap aktivitas
beraktivitas seperti ah latihan dan 2. Mengetahui
biasa dengan kriteria lihat respon tingkatan
hasil : pasien saat mobilisasi pasien
Klien mampu latihan 3. Menambah
berpartisipasi 2. Kaji pengetahuan
dalam kemampuan pasien tehnik
aktivitas fisik pasien dalam ambulasi yang
tanpa disertai mobilisasi benar dan tepat
peningkatan 3. Edukasi tehnik 4. Untuk melatih
nadi, TD dan ambulasi pasien dalam
RR 4. Latihan pasien kebutuhan ADLs
Klien dalam untuk

meningkat pemenuhan kemandiriannya

dalam ADLs secara 5. Untuk

aktivitas fisik mandiri dan mempermudah

Tingkat bertahap pasien dalam

kekuatan otot 5. Beri alat bantu melakukan

normal jika pasien gerakan dan

memerlukan terhindar dari
Mampu
6. Kaji ulang cidera
melakukan
 aktivitas tanpa kemampuan 6. Mengetahui
bantuan pasien dalam tingkat kekuatan
mobilisasi otot pasien dan
perkembangannya
.

5. IMPLEMENTASI

TGL DX. NO TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

6/11/2015 1 1. Mendorong masukan nutrisi dan
03.30
cairan yang cukup
Klien makan sedikit tapi sering
2. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
Klien mengerti dan kooperatif
3. Mengajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Klien dan keluarga mengerti dan
kooperatif
4. Mendengarkan denyut jantung janin
dengan dopler setiap 1-4 jam
Djj janin 130x/menit teratur
5. Meminimalisir pemeriksaan dalam
6. Memantau vital sign ibu

-TD : 120/80 mmHg
-N : 83x/menit
-RR : 19x/menit
-T : 36,2C
 7. Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik sesuai advis bila perlu
Diberikan infus RL
Diberikan amoxsan 1cc
1. Mengkaji nyeri dengan PQRST
P : Kontraksi Uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4
T : Setelah ketuban pecah
2. Memberitahu klien penyebab rasa
nyeri
6/11/2015 Klien mengerti penyebab nyeri
2
03.30
dengan baik
3. Menganjurkan pasien merubah
posisi, dengan posisi yang nyaman
4. Mengajarkan tehnik non
farmakologi (distraksi, relaksasi dll)
Klien kooperatif
5. Melaporkan keadaan ibu ke dokter,
karena perlu dilakukan tindakan
operasi sexio caesar.
6/11/2015 3 1. Mengukur TTV sebelum dan
03.30
sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
-TD : 120/80 mmHg
-N : 83x/menit
-RR : 19x/menit
-T : 36,2C
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Kemampuan klien hanya bisa
 duduk sebentar
3. Melakukan edukasi tehnik ambulasi
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
ADL secara mandiri dan bertahap
5. Memberikan alat bantu jika pasien
memerlukan
6. Mengkaji ulang kemampuan pasien
dalam mobilisasi

6. EVALUASI

Nama Klien : Ny.S

No. Reg :

Tanggal Jam No.DX Evaluasi Tindakan Keperawatan TTD

6/11/2015 1 S : Klien mengatakan masih lemah
dan masih keluar cairan pervagina.
O:
K.u lemah
Gcs : CM 4,5,6
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 83x/menit
-RR : 19x/menit
-T : 36,2C
DJJ : 130x/menit teratur
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-8
6/11/2015 2 S: Klien mengatakan masih
merasakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk serta klien
merasa nyeri yang hilang
timbul
 O:
K.u : lemah
Gcs : CM 4,5,6
Px tampak meringis
menahan sakit
Skala nyeri 4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
6/11/2015 3 S: Px mengatakan tidak dapat turun
dari tempat tidur.
O:
K.u : Lemah
Gcs : CM 4,5,6
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 83x/menit
-RR : 19x/menit
-T : 36,2C
Px tidak dapat melakukan
aktifitas tanpa bantuan orang
lain
Px sudah bisa duduk tapi
tidak lama
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-7