Dinas Kesehatan Kabupaten ..

Puskesmas
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : .. Bulan :

Tanggal
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana

2. Mengepel : Setiap Hari Koordinator
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa: 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan